Ановуляторное бесплодие


Овуляционные причины бесплодия

Анамнез

Не обращаясь к специальным клиническим или лабораторным анализам, можно предположить, что женщины с регулярными менструациями, происходящими каждые 25—32 дня, имеют регулярные овуляции. Случаи регулярных (ежемесячных) менструаций при отсутствии овуляций очень редки.

Несмотря на это, для оценки овуляции пользуются гормональными пробами, поскольку к овуляции не применим принцип «все или ничего». Гормональная полноценность овуляции имеет большое значение. Аменорея, слишком редкие или нерегулярные менструации в анамнезе дают основания заподозрить нерегулярные овуляции или их отсутствие.

Врач должен подробно расспросить больную о характере прежних менструаций и настоящего менструального цикла. В каком возрасте начались месячные? Если вообще отмечались регулярные менструации, то когда? Наблюдались ли длительные периоды вторичной аменореи?


Случались ли спустя 1—2 недели после ожидаемого срока менструации более обильные, чем обычно, выделения, характерные для повторных ранних самопроизвольных выкидышей? Не возникало ли у больной симптомов, позволяющих подозревать поликистоз яичников (угри, усиленный рост волос на теле, нерегулярные месячные и увеличение массы тела)?

Сопровождаются ли менструации схваткообразными болями, свойственными циклу с овуляцией? Имеет ли место чувство дискомфорта в середине цикла (mittelschmertz — нем.)? Регистрировала ли больная ректальную температуру на протяжении одного или более циклов? Не отмечала ли она у себя мажущихся выделений, характерных для неадекватной фазы желтого тела, связанной с уменьшением секреции прогестерона после овуляции?

Физикальное обследование

При подозрении на нарушение овуляционной функции на начальной стадии оценки бесплодия необходимо провести полное физикальное исследование. При этом следует прицельно искать признаки повышения уровня андрогенов, классически проявляющиеся оволосением по мужскому типу (волосы на лице, жесткие волосы на груди, на внутренней поверхности бедер и на животе), угревыми высыпаниями на лице и на верхней части спины, а также увеличением клитора. Источником повышения уровня андрогенов могут быть надпочечники, яичники или поступления андрогенов извне.

Диффузное увеличение или бугристость щитовидной железы указывают на ее дисфункцию, которая может вызвать отсутствие овуляции. Характерные изменения кожного покрова, функции желудочно-кишечного тракта и глубоких сухожильных рефлексов могут также подтверждать этот диагноз.


Исследование органов таза может выявить увеличенные плотные придатки, типичные для поликистоза яичников. Обильная и прозрачная шеечная слизь отражает повышенный уровень эстрогенов, секретируемых при патологической лютеинизации многочисленных незрелых фолликулов.

При первичной аменорее необходимо исследование органов таза, так как врожденное отсутствие влагалища, шейки и (или) матки может быть связано с редкими врожденными заболеваниями, как, например, феминизация яичек (синдром нечувствительности к андрогенам), в то время как у субъектов с генотипом XY, страдающих нечувствительностью к нормальному уровню циркулирующего тестостерона, развивается типичный женский фенотип: развитые молочные железы, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, отсутствие внутренних женских половых органов и сохранение половых желез (обычно расположенных в паху), которые следует удалять из-за высокой вероятности их злокачественного перерождения.

Следует также обратить внимание на нарушения нормальной массы тела. Отсутствие овуляций наблюдается как у чрезмерно полных женщин, так и у женщин, доля жировой ткани которых составляет менее 20 % массы тела (обычно в результате стремления похудеть, анорексии или систематических высоких физических нагрузок). Следует осмотреть молочные железы на предмет патологической лактации (галакторея), которая наблюдается при возрастании уровня пролактина. Различные причины повышения уровня пролактина приведены в табл. 11.


Первичный гипотиреоз
Недостаточность коры надпочечников
Рубцы после торакотомии или ожогов грудной клетки
Операции на органах таза
Повреждения шейного отдела позвоночника
Опоясывающий лишай
Систематическое раздражение сосков при половой жизни
Повреждения или опухоли гипофизарно-гипоталамической области
Стресс
Прием медикаментов
Производные фенотиазина
Опиаты
Пероральные контрацептивы
Метилдола
Цроизводные амфетамина
Производные диазепина
Производные бутирофенона
Резерпин и его производные
Тиаксантеновые препараты

Диагностические исследования

Овуляцию, т. е. выход зрелой яйцеклетки из фолликула, очень трудно наблюдать, о ней судят по косвенным признакам или по благополучному наступлению беременности. К методам косвенной оценки овуляции относят двухфазную кривую базальной температуры (рис. 4), сделанное в середине фазы желтого тела исследование уровня прогестерона в плазме, эхографическое обнаружение образования и инволюции фолликула в яичнике (рис. 5), а также биопсию эндометрия в предменструальный период.


Уровень прогестерона в плазме выше 10 нг/мл является доказательством адекватной функции желтого тела, которое образуется в яичнике в месте инволюции фолликула и секретирует прогестерон. Как показано на рис. 6, уровень прогестерона достигает своего максимального значения примерно через неделю после овуляции.

При полноценном (с точки зрения зачатия) цикле пробы, взятые через 5—7 дней после овуляции, обычно обнаруживают уровень прогестерона выше 10 нг/мл. Биопсия эндометрия, проведенная за 1—2 дня до предполагаемой менструации, является основным биологическим методом оценки функции прогестерона у женщин. На основании такой пробы по задержке созревания эндометрия опытный патолог может поставить диагноз неполноценной функции прогестерона.

Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится в случае, если биопсия эндометрия или анализ содержания прогестерона обнаруживают патологический уровень прогестерона, который считается причиной абсолютного бесплодия и привычных выкидышей. Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится под сомнение многими специалистами.

Большинство из них указывают на отсутствие доказательств того, что такое нарушение встречается у больной неоднократно. Нет опубликованных данных, включающих наблюдение достаточного количества больных в динамике на протяжении нескольких последующих циклов. Нет единодушия также и в отношении лечения предполагаемой прогестероновой недостаточности. Некоторые врачи рекомендуют введение суппозиториев с прогестероном после овуляции, другие предлагают профилактическое лечение кломифеном и человеческим хориогонадотропином (ЧХГ) в фолликулиновую фазу цикла.


Синдром лютеинизации неразорвавшегося фолликула (ЛНФ) представляет собой спорный диагноз, который в последнее время ставится некоторыми клиницистами в случаях, когда лапароскопия, сделанная через 1—2 дня после предполагаемой овуляции, не обнаруживает типичной для овуляции картины вскрытия фолликула после отделения яйцеклетки. Этиология синдрома ЛНФ неясна, однако установлено, что он часто сопровождается эндометриозом.

Неразорвавшийся фолликул не секретирует эстрогены и прогестерон, что вызывает понижение их уровня в перитонеальной жидкости. По мнению многих исследователей это способствует разрастанию эндометриозных пузырьков в брюшной полости, которое в норме подавляется. Противники этой точки зрения ссылаются на отсутствие данных, доказывающих существование этого явления на протяжении нескольких циклов: для получения такого рода данных потребовалось бы проведение повторных лапароскопии, на что не согласится ни одна больная.

Считается, что инъекция ЧХГ в момент предполагаемой овуляции способна предотвратить развитие данного синдрома, возможно, за счет создания условий, необходимых для разрыва фолликула (увеличение концентрации простагландинов, ферментативная активность, повышенное давление внутри фолликула). Этим отчасти можно объяснить тот факт, что при стимулировании овуляции кломифеном с ЧХГ беременность наступает чаще, чем при использовании только кломифена.


Гиперпролактинемия может помешать наступлению нормальной овуляции или зачатия. У некоторых больных в лютеиновую фазу отмечается умеренное повышение уровня пролактина. Так как в остальных отношениях яичниковый цикл таких больных не имеет отклонений от нормы, бесплодие в этих случаях связывают с данным повышением.

В норме для лютеиновой фазы характерно незначительное повышение уровня пролактина, поэтому целесообразно измерять уровень как прогестерона, так и пролактина в середине фазы желтого тела, т. е. примерно через неделю после овуляции. Умеренное увеличение секреции пролактина может снизить чувствительность эндометрия к прогестерону или, что более вероятно, отрицательно сказаться на выделении прогестерона желтым телом.

Любое более выраженное повышение уровня пролактина (свыше 50 нг/мл) прямо отражается на продукции гонадотропных гормонов гипофиза и нередко приводит к полному отсутствию овуляций. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено одной из причин, приведенных в табл. 11, которые должны быть выявлены в ходе соответствующего исследования.

Содержание пролактина выше 100 нг/мл при отсутствии видимых причин может быть признаком гормонопродуцирующей опухоли гипофиза, в частности микроаденомы, исключить которую можно с помощью томографии области турецкого седла.

Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующей аденомы является довольно распространенным оперативным вмешательством, при помощи которого были излечены многие женщины с нарушением овуляторной функции. Многие гиперпролактинемические состояния, включая некоторые небольшие аденомы гипофиза, успешно лечатся бромоэргокриптином, который известен своим угнетающим действием на секрецию пролактина.


Причины редких овуляций или полного их отсутствия можно разделить (с целью дифференцирования их от других нарушений зачатия при сохраненной овуляции) на 3 категории: первичная недостаточность яичников, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и дисбаланс гонадотропных гормонов (табл. 12).

Тип недостаточности Данные анализов Клинические нризнакн
Первичная недо­статочность яич­ников ФСГ выше 40 мМЕ/мл Менопауза в норме
Ранняя менопауза
Дисгенезия половых желез (синдром Тернера, мозаичные формы)
Синдром резистентных яичников
Агенезия половых желез
Гонадотропинсекретирующие опухоли
Нарушения гипоталамо-гипофиз ар­ной функции ФСГ менее 5 мМЕ/мл ЛГ менее Опухоли гипофиза
Недостаточность гипофиза
Нервная анорексия
5 мМЕ/мл Истощение
Стресс
Аменорея вследствие приема противо­зачаточных средств
Дисбаланс гонадотропных гормо­нов ЛГ более 25 мМЕ/мл
ФСГ низкий или в пределах нормы
Синдром полюкистоза яичников
Гиперплазия надпочечников
Ожирение
Андрогенпродуцирующие опухоли яичников

Редкие овуляции или полное их отсутствие можно заподозрить на основании наличия в анамнезе аменореи или нерегулярных менструаций, а также отсутствия двухфазного колебания на графике ректальной температуры (см. рис. 4).

Повышение температуры в лютеиновую фазу более 36,7°С является непосредственным проявлением биологического действия прогестерона, однако оно может наблюдаться и при уровне прогестерона всего 2 нг/мл, который бывает недостаточным для наступления беременности.

Предменструальная биопсия эндометрия обнаруживает:
1) «пролиферативный рост» эндометрия (отсутствие действия прогестерона),
2) «атрофические» изменения (низкая эстрогенная активность) или
3) «гиперплазия» (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников).

Лучшим скрининг-тестом является определение содержания гонадотропинов — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Табл. 12 показывает, как, зная уровни ЛГ и ФСГ, можно определить категорию заболевания, сопровождающегося отсутствием овуляций, и поставить более точный диагноз.

Тейлор Р.Б.

medbe.ru

Причины и симптомы патологии


Ановуляторное бесплодие

Медицинская практика показывает, что часто причиной не наступления беременности в течение длительного времени становится отсутствие овуляции. Такое патологическое состояние женского организма может быть вызвано нарушениями гипоталамуса.

Овуляция представляет собой процесс выхода яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость с медленным ее продвижением к полости детородного органа. У здоровой женщины такой физиологический процесс протекает в организме каждый месяц до наступления менопаузы.

В том случае, если наблюдаются сбои различного характера, которые препятствуют нормальному созреванию половой клетки, то развивается ановуляторное бесплодие. Выделяют следующие причины такого вида бесплодия.

Прогрессирование в организме женщины гипоталамических и гипофизарных патологий, то есть бесплодие может развиваться в результате:

  • Резкого снижения массы тела.
  • Воздействия на организм тяжелых физических нагрузок.
  • Постоянное нахождение в стрессовых ситуациях.
  • Образование злокачественных опухолей.
  • Травмы различного характера.
  • Различные кровоизлияния.

Ановуляторное бесплодиеРазвитие синдрома поликистозных яичников. При таком патологическом состоянии женского организма наблюдается сочетание ановуляции с ультразвуковыми признаками поликистозных яичников либо синдромом инсулинорезистентности. Такой тип бесплодия характеризуется производством повышенного количества эстрогенов.

Слишком раннее истощение яичников, при котором отсутствует процесс созревания фолликулов в женских половых органах на фоне повышения ФГС. При таком типе бесплодия происходит снижение продуцирования эстрогенов, а прогестагены не вызывают кровотечения «отмены». Шансы на возвращение фертильности невысоки, поскольку до сих пор не удалось найти эффективное лечение такой патологии. Несмотря на это, при таком патологическом состоянии могут возникать спонтанные овуляции.

Основными признаками ановуляторного бесплодия считаются различные нарушения в течение всего менструального цикла.

У женщины могут отмечаться:

  • Появление болевых ощущений.
  • Задержка менструации.
  • Обильные кровотечения.

На самом деле, выход женской половой клетки из яичника может не возникать и при нормальном менструальном цикле. Женщины, страдающие нормогонадотропным бесплодием, могут жаловаться на появление болевых ощущений и дискомфорт в молочной железе. В некоторых случаях из груди начинает выделяться молоко. Кроме этого, у пациентки начинает резко изменяться масса тела, то есть она может быстро похудеть, но потом начинает быстро набирать килограммы. Кроме этого, отмечается нарушение акне и появляются волосы по всему телу.

Особенности устранения недуга

Ановуляторное бесплодиеНормогонадотропное эндокринное бесплодие считается патологическим состоянием женского организма, которое необходимо лечить. Первоначально нужно провести лечение, которое направлено на восстановление функционирования желез внутренней секреции.

В некоторых случаях отсутствие беременности в течение длительного времени может носить хронический характер, потому терапия должна быть направлена на решение сразу нескольких задач:

  • Устранение дисфункции эндокринных желез.
  • Восстановление состояния эндометрия и маточных труб.

Именно по этой причине при появлении первых признаков нарушения процесса овуляции необходимо посетить специалиста. В том случае, если причиной нарушения в области эндокринологии стал лишний вес либо, наоборот, его резкая нехватка, то пациентке назначается специальная диета. С ее помощью удается корректировать вес женщины, что повышает шансы на полное выздоровление.

Ановуляторное бесплодиеПри бесплодии гормонального характера отмечается концентрация в крови повышенного содержания такого гормона, как пролактин. При таком патологическом состоянии возникают нарушения менструального цикла, а из молочных желез начинает выделяться молоко. Для устранения такого состояния назначается прием гормональных препаратов, но в сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Следующим шагом при лечении ановуляторного бесплодия является стимуляция овуляции, и проходить этот процесс должен под строгим контролем врача. Для стимуляции применяется такой лекарственный препарат, как Кломифен цитрат, который воздействует на гипофиз и заставляет его продуцировать большее количество фолликулостимулирующих гормонов. В некоторых случаях для стимулирования овуляции прибегают не к помощи гормональных препаратов, а используют специальные физические процедуры. Вызывать у женщины овуляцию удается с помощью электростимуляции шейки детородного органа и диэнцефальной области.

При истощении яичников проведение стимуляции не поможет решить проблему и единственным выходом в такой ситуации становится ЭКО. При такой процедуре проводится пересадка в полость детородного органа уже оплодотворенной яйцеклетки, что позволяет родить женщине долгожданного ребенка. Важно понимать, что возможно излечить эндокринное бесплодие, но это может занять большое количество времени.

Рекомендуем прочитать:

matka03.ru

Определение

часы

Говоря языком гинекологов, ановуляторное бесплодие является состоянием гормональной природы, при этом количество яйцеклеток остается нормальным, но процесса их созревания и/или выхода из яичника не возникает.

Нарушение выработки гормонов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, яичников приводят к тому, что овуляция не наступает (ановуляция), в результате чего не выполняются обязательные для зачатия условия. Сказать, что это бесплодие постоянное, нельзя, ведь нормализация количества гормонов приводит к восстановлению овуляции, следовательно, и фертильности.

Причины

Ановуляторное бесплодие может вызываться многими факторами. Важно понимать, что регуляция менструального цикла связана с несколькими уровнями гормонообразующих органов. Самое высокое место в этой иерархии занимают такие структуры, как:

  • кора головного мозга;
  • гиппокамп;
  • лимбическая система.

Многие знают, что от сильного стресса могут прекратиться месячные, то есть развивается ановуляторное бесплодия.

Следующим звеном регуляции менструального цикла в целом и овуляции в частности является гипоталамус. На него воздействуют по типу обратной связи половые гормоны, нейротрансмиттеры, нейропептиды и другие вещества, в результате чего гипоталамус выделяет гонадотропин рилизинг-гормоны, которые относятся не только к половым железам, но и к другим органам. Мощнейшее действие на рилизинг-факторы гипоталамуса оказывают эстрадиол, эндогенные опиоидные пептиды – эндорфины, энкефалины, динорфины.

Третий уровень регуляции – гипофиз. Под воздействием гонадотропин рилизинг-гормонов продуцируются:

  • ЛГ и ФСГ – лютеинизирующий и фолликулостимулирующий факторы;
  • адренокортикотропный;
  • пролактин;
  • соматотропный;
  • тиреотропный гормоны.

Без должного выделения веществ невозможно нормальное функционирование яичников и возникновения овуляции. Поэтому нарушение в количестве этих гормонов может стать причиной ановуляторного бесплодия.

овуляция

Менструальный цикл имеет 2 фазы: фолликулиновая и лютеиновая, между которыми возникает овуляция. Первая фаза зависит в большей степени от фолликулостимулирующего гормона, вторая от лютеинизирующего гормона. Овуляцию как процесс стимулирует резкий подъем ЛГ.

Четвертый уровень регуляции – яичники, надпочечники, щитовидка. Ключевая роль принадлежит яичникам:

  • в них созревают фолликулы;
  • происходит овуляция;
  • формирование желтого тела;
  • продукция стероидных половых гормонов.

Большое влияние оказывают надпочечники на репродуктивную систему женщины. Ановуляторные менструальные циклы характерны для адреногенитального синдрома (АГС) различной выраженности.

Синдром поликистозных яичников является хроническим заболеванием, которое характеризуется ановуляцией и гиперандрогенией. Повышенный синтез ЛГ сопровождается снижением прогестерона, чем обусловлена ановуляторное бесплодие.

Развития ановуляторного бесплодия чаще всего вызвано следующими причинами:

  • гормональные препараты, способствующие отсутствию овуляции (контрацептивы);
  • гормонопродуцирующие опухоли молочной железы и надпочечников;
  • нарушение работы гипоталамуса, гипофиза;
  • дисфункция щитовидной железы (гипо- или гиперфункция);
  • резкое снижение или набор веса;
  • синдром поликистозных яичников;
  • синдром истощения яичников;
  • адреногенитальный синдром;
  • заболевания печени (гепатит, цирроз);
  • врожденные патологии, недоразвитие яичников, отсутствие рецепторов или их недостаток;
  • отсутствие в рационе белковой, жирной пищи, витаминов, микроэлементов;
  • физическое перенапряжение;
  • хроническое недосыпание;
  • регулярные стрессы.

Симптомы

матка

Если без предохранения беременность у пары не наступает в течение года и половые сношения регулярны, то можно говорить о бесплодии.

Заподозрить ановуляторное бесплодие можно по таким симптомам:

  • отсутствие ранее характерных для овуляции болевых ощущений внизу живота в середине цикла, недомогания;
  • развитие кровотечений вне зависимости от менструального цикла;
  • изменение характера менструальных выделений, продолжительности;
  • потеря массы тела.

Но есть косвенные симптомы, которые помогут заподозрить нарушение гормональной регуляции:

  • оволосение по мужскому типу;
  • различные степени ожирения, жировая ткань в основном сконцентрирована в верхней половине туловища;
  • недоразвитие наружных половых органов;
  • наличие мужского тембра голоса;
  • позднее начало менструации (15-16 лет);
  • стрии на груди, животе, бедрах.

Диагностика

тест

  1. Измерение базальной температуры. Утром до подъема с постели нужно произвести термометрию в прямой кишке, и эта манипуляция проводится весь менструальный цикл. Если отмечать на температурной кривой все значения, то на ней будет виден пик после овуляции на 0,4-0,8 град. За один день до месячных температура снизиться на 1 град. Нет подъема во второй фазе цикла – ановуляция.
  2. Чтобы узнать, произошел выход яйцеклетки из яичника или нет, можно воспользоваться простым тестом на овуляцию. Этот способ определит всплеск лютеинизирующего гормона, что указывает на свершившуюся овуляцию. Этим способом можно выявить подъем гормона в моче и слюне, но второй вариант будет значительно дороже. Но можно говорить о большей достоверности определения ановуляции.
  3. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляется симптом «зрачка» накануне овуляции. Основан этот феномен на расширении наружного отверстия шейки и накоплении в нем прозрачной слизи.
  4. Феномен «папоротника» – кристаллизация шеечной слизи при высыхании на предметном стекле. Максимально выражено это явление во время овуляции.
  5. Растяжение шеечной слизи. Максимально растягивается шеечная слизь во время выхода яйцеклетки.
  6. Отсутствие овуляции можно обнаружить при помощи УЗИ. Специалист не выявит фолликулярной кисты на месте развития яйцеклетки.
  7. Мазок со стенки влагалища показывает клеточный состав отделяемого, который значительно меняется в зависимости от фазы менструального цикла, что регулируются гормонами.
  8. А что если овуляция произошла, но яйцеклетка не смогла добраться до пункта назначения? Это происходит, когда нарушена проходимость маточных труб. Выявить это нарушение можно с помощью рентгенкотрастирования, диагностической лапароскопии, хромогидротубации.

Итак, стало понятно, что овуляции все же нет, теперь важно выяснить, по какой причине она не происходит. В этом случае нужно сдавать анализы на количество гормонов в крови. Важны следующие показатели:

  • ФСГ;
  • ЛГ;
  • прогестерон;
  • пролактин;
  • адренокортикотропный гормон;
  • андрогены;
  • инсулин и глюкоза при СПКЯ;
  • эстрогены;
  • кортизол;
  • гормоны щитовидной железы.

Лечение

ок

Лечение ановуляторного бесплодия подразумевает воздействие на первопричину болезни: если это связано с препятствием на пути зрелой яйцеклетки, то оно устраняют посредством хирургических манипуляций. Если бесплодие связано с изменением гормонального фона, то в первую очередь назначают заместительную терапию или подавляют секрецию.

Назначение ингибитора эндогенных опиоидных пептидов – налоксона – приводит к повышению производства рилизинг-гормонов, таким образом давая возможность произойти нормальной овуляции.

При синдроме поликистозных яичников гонадотропин назначают в виде препаратов Хумегон и Пергонал. Средство Кломифен способствует нормализации гипоталамо-гипофизарной связи, что возвращает овуляцию в 30-40% случаев бесплодия при СПКЯ.

Самолечение в случае ановуляторного бесплодия может причинить только вред! Постоянно наблюдаться у врача и не принимать решения по поводу отмены или коррекции дозы препаратов самостоятельно!

Следует помнить, что замещение гормонами часто требует не одного, а многих циклов лечения. Нередко заместительная терапия продолжается всю жизнь.

ЭКО

Одним из способов забеременеть при отсутствии овуляции является искусственное оплодотворение. Для этого метода есть свои показания и противопоказания. Важно их определить и наметить четкий план действия, разработать подготовку к этому ответственному процессу и выбрать подходящий протокол ЭКО.

Прогноз

Ановуляторное бесплодие не является приговором и вполне лечится, если раньше обратить внимание на симптомы и начать разбираться с причинами патологии. При должном лечении, замещении утраченных гормональных функций можно забеременеть, выносить здорового ребенка и радоваться материнству.

childeco.ru

Одной из ведущих причин женского бесплодия является полное отсутствие овуляции. При этом происходит нарушение фолликулогенеза (созревания яйцеклетки) в яичниках, что приводит к её невызреванию.

Ановуляторное бесплодие: причины, симптомы и методы лечения. Клиника НЕОМЕД

В здоровом женском организме период овуляции ха­рак­теризуется выходом созревшей половой клетки в брюшную полость. Затем яйцеклетка осуществляет медленное продвижение по маточным трубам в нап­рав­лении матки. В случае ановуляторного (эндокрин­но­го) фактора бесплодия, этого процесса не проис­хо­дит, в результате чего половые клетки партнеров не могут встретиться.

По данным статистики около 20-30% всех случаев женской бездетности связаны именно с анвулятор­ны­ми циклами. При этом чаще всего подобная патоло­гия поддается медикаментозной коррекции. Решаю­щим фактором для преодоления эндокринного бес­плодия считается определение причины отсутствия овуляции у женщины.

Типы и причины развития эндокринного бесплодия

Репродуктивное здоровье женщины регулируется эндокринным взаимодейс­тви­ем между гипофизом, гипоталамусом и яичниками. Ключевыми гормональными факторами в этом отношении являются лютеинизующий (ЛГ) и фолликулости­му­ли­ру­ю­щий (ФСГ) гормоны, а также эстрадиол. Ановуляторное бесплодие может быть вызванолюбым нарушением в этой цепочке:

  • Недостаточность гонадотропных гормонов (I тип);
  • Синдром поликистозных яичников (II тип);
  • Преждевременное истощение овуляторного запаса (III тип).

К более редким факторам, провоцирующим ановуляцию, относят гипотиреоз и гиперпролактинемию. Диагностика и терапия для каждого типа заболевания имеет свои особенности.

Гонадотропная недостаточность (ановуляторное бесплодие I типа)

Гонадотропная недостаточность (ановуляторное бесплодие I типа)ю Клиника НЕОМЕД

Данная форма патологии характеризуется снижением секреции гонадотропных гормонов (гормонов стимулирующих рост фолликулов с яйцеклетками), это может быть вызвано осложненным течением хронических заболеваний, резким похудением, стрессами, а также наследственной предрасположеннос­тью. При этом выделяют два вида нормогонадотропного ановуляторного бесплодия:

  • Гипоталамическое;
  • Гипофизарное.

На основе гормонального исследования специалисты выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения заболевания. Вывод делается на основании количественного содержания ЛГ, ФСГ и эстрадиола.

Симптомами гонадотропной недостаточности могут быть фенотипические особенности, такие как высокий рост, телосложение по мужскому типу, удлиненные руки и ноги, а также уменьшение количества волос на лобке и в подмышечных впадинах. Часто у женщин, страдающих данной формой эндокринного расстройства, наблюдается аменорея – первичное или вторичное отсутствие менструации. При помощи ультразвукового исследования специалисты могут наблюдать уменьшение размеров матки и яичников.

Определение нормогонадотропного ановуляторного бесплодия предполагает проведение следующих диагностических мероприятий:

  • Анализ крови на гормоны;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Липидограмма;
  • Определение минеральной плотности костной ткани.

Лечение данной формы бездетности состоит из двух этапов. Целью первого этапа является подготовка организма к овуляции, путем назначения заместительной терапии. Таким образом, удается добиться увеличения размеров яичников и матки, появления признаков женского фенотипа, а также готовности эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Второй этап терапии предполагает медикаментозную стимуляцию овуляции при помощи назначения специальных препаратов – менотропинов. Если овуляция происходит, рекомендуется обеспечить поддержку второй, последующей фазы цикла, путем орального приема прогестерона.

Эффективность лечения будет в первую очередь зависеть от степени выраженности ановуляторного бесплодия, связанного с недостаточностью гонадотропинов. Определенное значение имеет также возраст пациентки. Статистика подтверждает наступление беременности у 80% женщин, прошедших лечение по данной схеме.

Синдром поликистозных яичников (ановуляторное бесплодие II типа)

Синдром поликистозных яичников (ановуляторное бесплодие II типа). Клиника НЕОМЕД

Если ультразвуковое исследование демон­стри­рует признаки поликистоза яичников, говорят об ановуляторном бесплодии II типа. Данная форма патологии часто соп­ря­же­на гипоандрогенией и инсулинорезис­тент­нос­тью. Синдром поликистозных яич­ни­ков с трудом поддается медикаметнозной коррекции. Однако при правильно подоб­ран­ной гормональной терапии и дли­тель­­нос­­ти лечения возможно ожидать положительно результата наступления беременности.

Лечение этой формы бездетности также предполагает проведение хирургической операции — лапароскопической термокаутеризации. В случае успешного исхода оперативного вмешательства вероятность наступления беременности существенно повышается.

www.neo-med.biz

Причины ановуляции

  • I тип (гипотоламические и гипофизарные заболевания). Основные причины — потеря веса, системные заболевания, тяжелая физическая нагрузка, стресс, опухоль, инфаркт гипофиза, травма, кровоизлияние. Продукция эстрогенов снижена. Прогестагены не вызывают кровотечения «отмены». Лечение проводится с использованием ЛГ и ФСГ. Прогноз для восстановления фертильности — благоприятный. Если причина ановуляции — пролактинома, лечение проводят агонистами дофаминовых рецепторов.
  • II тип (синдром поликистозных яичников). Ановуляция в сочетании с ультразвуковыми признаками поликистозных яичников или гиперандрогенией. Часто сочетается с синдромом инсулинорезистентности. Характерна избыточная продукция эстрогенов. Прогестагены обычно вызывают кровотечение «отмены». Индукция овуляции проводится с помощью антиандрогенов или ФСГ Прогноз для восстановления фертильности зависит от тяжести состояния.
  • III тип (преждевременное истощение яичников). Отсутствие созревающих фолликулов в яичниках на фоне подъема ФСГ Продукция эстрогенов снижена Прогестагены не вызывают кровотечения «отмены». Прогноз для восстановления фертильности плохой (эффективного лечения нет; иногда происходят спонтанные овуляции).

Ановуляция может проявляться отсутствием или нерегулярностью менструальных циклов. В ряде случаев ановуляция может встречаться и при относительно регулярных циклах, и тогда только по определенным клиническим признакам можно заподозрить патологию овуляторного цикла (отсутствие предменструальных болей и напряжения в молочных железах, вздутия живота, изменений настроения; нарушение графика базальной температуры).

Внимание!

Какова бы ни была причина ановуляции, она должна быть установлена еще до начала лечения.

Э. Pэфтэpи, Э. Лим

Ановуляторное бесплодие и другие статьи по эндокринологии.

www.medactiv.ru

Симптомы гормонального бесплодия

Симптомы бесплодия у девушек не всегда носят такой выраженный характер, как у женщин. Это может быть связано с незрелостью репродуктивной системы. Как правило, все сбои и дезорганизация гормональной системы организма ведут к нерегулярности овуляции или ее отсутствию. В яичнике не происходит образование желтого тела, нарушаются процессы в эндометрии, беременность не наступает.

В норме менструальный цикл выглядит так:

Менструальный цикл женщины в норме

Как проявляется бесплодие на фоне гормональных нарушений? В большинстве случаев основные признаки бесплодия следующие:

  • скудные или слишком обильные менструации, их нерегулярность;
  • аменорея;
  • отсутствие  овуляции;
  • образование кист на яичниках;
  • боли в молочных железах, выделения из них.

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие развивается по двум основным причинам: патология со стороны щитовидной железы и заболевания яичников.

Бесплодие и щитовидная железа

Очень часто эндокринное нарушение фертильной функции развивается вследствие патологии щитовидной железы, гипотиреоза и гипертиреоза. У страдающих бесплодием женщин примерно 2 — 8 %, а, по другим данным, до 15% причиной эндокринного нарушения фертильной способности является дисфункция щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы участвуют в синтезе половых гормонов: эстрадиола и тестостерона. Гипотиреоз чаще, чем гипертиреоз регистрируют как причину бесплодия у девушек. Пониженная функция щитовидной железы провоцирует повышение уровня тестостерона в женском организме. Это приводит к гормональному сбою в женском организме и нарушению овуляции.

Развитие фолликула и изменение гормонов

Недостаточная выработка гормонов щитовидной железой повышает уровень эстрогенов, нарушается синтез гонадотропных гормонов. Это также нарушает цикличность овуляции. В случае наступления беременности гипотиреоз повышает риск ее невынашивания. Беременность при этом часто осложняется анемией, в большинстве случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

Хронический дефицит гормонов щитовидной железы приводит к повышению уровня гормона пролактина. Напрямую гормон не влияет на овуляцию, но его высокая концентрация приводит к снижению концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это ведет к нарушению овуляции. Таким образом, диагноз гипотиреоз и бесплодие у женщин находятся в тесной взаимосвязи.

Причинами дисфункции щитовидной железы у женщин являются:

  • аутоиммунная природа;
  • травма, новообразование, лучевая терапия;
  • полная или частичная тиреоидэктомия.

Формы ановуляторного бесплодия

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие развивается также при нарушении нормального процесса образования фолликулов и созревания яйцеклетки в яичниках. Ановуляторное бесплодие имеет многочисленные клинические признаки, но их объединяет единый симптом – отсутствие овуляции.

Менструальный цикл регулируется гипоталамусом, который посредством релизинг-гормона контролирует работу гипофиза. Именно эта железа отвечает за выработку основных гормонов женского организма: фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Эти гормоны отвечают за овуляцию. При ановуляторном бесплодии происходит сбой в системе гипоталамус – гипофиз — яичники.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность приводит к гипогонадотропному гипогонадизму. Врожденная форма заболевания развивается вследствие мутаций генов (генетическая природа). Приобретенный гипогонадотропный гипогонадизм развивается при:

  • анорексии;
  • чрезмерных физических нагрузках;
  • психогенном факторе (стрессы);
  • синдроме Шиена.

Врожденное или приобретенное заболевание характеризуется отсутствием менструации, низким уровнем эстрогенов в организме и, как следствие, бесплодием.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция характеризуется высокой концентрацией женских гормонов, в том числе эстрогенов, пролактина и гонадотропина. Дефицит фолликулостимулирующего гормона приводит к ановуляции. Высокий уровень выработки андрогенов при этом виде дисфункции также приводит к отсутствию овуляции. Дисфункцию вызывают черепно-мозговые травмы, опухоли, нейроинфекции.

Недостаточность лютеиновой фазы способствует незрелости эндометрия. 25 % эндокринного нарушения фертильной способности женщин относится к этому типу гормонального нарушения.

Самостоятельной формой гипоталамо-гипофизарного заболевания является гиперпролактемия. В структуре гормонального бесплодия она составляет 40%. Высокая секреция пролактина часто обуславливает вторичное бесплодие. Наиболее частые причины заболевания:

  • опухоли гипофиза,
  • гипофункция щитовидной железы,
  • синдром Кушинга,
  • саркоидоз.

Нарушение гормонального фона может происходить при повышении уровня эстрогенов и недостатка прогестерона. Развивается синдром поликистозных яичников. Предрасполагающие факторы:

  • наследственность;
  • ожирение;
  • аборты в анамнезе;
  • хронические воспалительные заболевания.

Одной из распространенных причин бесплодия являются нарушения гормонального фона, связанные с выработкой инсулина. Синдром поликистозных яичников сопровождается резистентностью к этому гормону.

Принципы лечения эндокринного бесплодия

При выявлении типа гормонального сбоя, вначале назначают лечение, направленное на нормализацию функции эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы). Только после этого предпринимают попытки стимулирования овуляции. Осуществляется побуждение гипофиза к росту фолликула. Если в основе нарушения фертильной функции стоит нормогонадотропное ановуляторное бесплодие, лечение проводят гонадотропными гормонами. Эндокринное бесплодие успешно лечится как медикаментозно, так и оперативно (поликистоз яичников).

Прогноз на успешное восстановление нормальной работы яичников зависит от правильного диагноза, грамотно подобранного лечения и уровня квалификации специалистов.

7mam.ru

Причины развития ановуляторного бесплодия

Клинические проявления и симптомы женского ановуляторного эндокринного бесплодия. Клинически эндокринное ановуляторного бесплодие может проявляться полным отсутствием овуляции или недостаточностью лютеиновой фазы и синдромом лютеинизации фолликула. Заболевание может проявляться следующими симптомами: • задержкой менструации (от 6-7 дней до 5-6 месяцев) или ее полным отсутствием (аменореей); • болезненными менструациями, сопровождающимися обильными выделениями, могут наблюдаться мажущие выделения в период между менструацией; • ановуляторными циклами с нормальной продолжительностью (специалисты называют их менструальноподобными кровотечениями); • если причиной развития бесплодия стала гиперандрогения, у женщин может развиваться аллопеция, гирсутизм, акне.

Методы диагностики ановулярного бесплодия 

Сбор анамнеза может выявить нарушения менструального цикла, наличие у самой пациентки или ее близких родственниц заболеваний репродуктивных органов, течение, осложнения и исходы предыдущих беременностей (если они были), вид контрацепции, используемый пациенткой. При общем осмотре оценивается вес, рост пациентки, уровень развития половых признаков (вторичных), подсчитывается ИМТ (индекс массы тела). В ходе гинекологического осмотра врач выясняет состояние матки (ее шейки, придатков и параметрия), длину и форму вагины. Назначается ультразвуковое исследование трансвагинальным методом, оно позволит выяснить состояние репродуктивных органов пациентки и наличие гипертрофии эндометрия. Необходимы также консультации у специалистов смежных специальностей (терапевта, эндокринолога, окулиста). Оценка гормонального статуса проводится различными методами: 

1. Построение базальной кривой производится путем ежеутреннего измерения температуры в прямой кишке. При нормальной овуляции в графике можно определить две фазы (до овуляции и после): в период овуляции температура падает максимально на 0,3 градуса по сравнению с нормой, а во второй фазе цикла поднимается на 0,4-0,7 градуса выше, чем в первой фазе. 
2. Проведение анализов мочи (определение уровня содержания прегнандиола в ней), и крови (необходимо выяснить количественный показатель содержания прогестерона). 
3. Проведение тестов на овуляцию – мочевой тест определяет уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ)
4. Определения наличия в яичнике созревшего фолликула при помощи ультразвукового исследования и изучение ткани эндометрия, полученного при биопсии, позволит определить гиперплазию эндометрия или его секреторную недостаточность, которые развиваются при бесплодии эндокринного происхождения. 
5. Дополнительные исследования – рентгенография костей черепа, ультразвуковое исследование надпочечников, яичников, щитовидной железы. 
Диагноз ановуляторное бесплодие пациентке можно поставить только в том случае, если спермограмма полового партнера соответствует норме и у нее исключены другие формы этой болезни. 

способы лечения

Различные способы лечения ановуляторного бесплодия 

Основной задачей терапии эндокринного бесплодия является устранение нарушений функционирования эндокринной системы. Первый этап лечения включает нормализацию работы эндокринных желез (щитовидной, поджелудочной, надпочечников). После нормализации гормонального фона женщине назначается прием медикаментозных средств, способствующих нормальному образованию фолликула и запускающих овуляцию, к таким препаратам относятся «Клостилбегит» и «Кломифен цитрат». В случае, если при помощи «Клостилбегита» или подобных ему препаратов не удалось получить положительные результаты на протяжении полугода, то оправдано назначение гонадотропинов. В зависимости от основной составляющей препаратров можно выделить несколько их типов:

• Препараты «Меногон» или «Менопур», основой которых служит человеческого менопаузального гонадотропина — ЧМГ; 
• Средства «Пурегон» или «Гонал-Ф», которые созданы на основе рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона — Р-ФСГ; 
• Медикаментозные средства «Прегнил» или «Хорагон», в состав которых входит хорионический гонадотропин человека — ХГЧ.
Назначение этих средств может спровоцировать развитие гиперстимуляции яичников, а также способствовать появлению многоплодной беременности. 
Если причиной развития ановулярного бесплодия стал синдром поликистозных яичников, прибегают к оперативному методу лечения, который заключается в проведении лапароскопической клиновидной резекции яичника. В случае развития изменений в маточных трубах, основным методом лечения становится проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пересадка эмбрионов в матку. 
При своевременно начатом комплексном лечении аменореи у большого процента женщин с диагнозом эндокринное бесплодие через некоторое время наступает желанная беременность.

 

 

ановуляторного бесплодия у женщин

 

www.mabusten.com

Статья посвящена проблемам ановуляторного бесплодия

Ановуляторное бесплодие: оптимизация диагностики и алгоритмов лечения     Бесплодным считается брак, если у женщин до 35 лет в течение 12 мес., а у женщин старше 35 лет в течение 6 мес. активной половой жизни без контрацепции не наступает беременности. Известно, что среди различных причин бесплодия нарушение овуляции составляет около 27%. Причины нарушения овуляции в различные репродуктивные периоды приведены на рисунке 1.    Ановуляция возникает при нарушении процесса селекции, роста и созревания доминантного фолликула и характеризуется персистенцией множества малых антральных фолликулов, в которых превалирует образование андрогенов или снижена продукция половых стероидов.
Рис. 1. Структура причин нарушения овуляции в различные репродуктивные периоды
    Ановуляция сопровождается нарушениями менструального цикла (МЦ) (аменорея, олигоменорея) и диагностируется на основании монотонного низкого уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) (до 4 МЕ/л), ФСГ (до 3 МЕ/л), эстрадиола (не более 150 пмоль/л), при УЗИ – толщины эндометрия не более 5 мм, размера яичников – не более 3–4 см3, содержащих единичные антральные фолликулы до 2–3 мм в диаметре. Ановуляция может иметь место у женщин с регулярным МЦ, нормальным уровнем гонадотропинов (без овуляторных пиков), при монотонной низкой ректальной температуре, отсутствии доминантных фолликулов, желтого тела, размере яичников в пределах нормы, содержащих антральные фолликулы диаметром до 8–10 мм. 
    В терапии ановуляторного бесплодия основную роль играет стимуляция овуляции с применением гормональных препаратов (непрямая и прямая индукция овуляции) (рис. 2).
Рис. 2. Использование индукторов овуляции и овариальный резерв

    Помимо беременности только выявление факта выхода яйцеклетки из фолликула может быть точным доказательством наличия овуляции. В клинической практике существует ряд методик для его косвенного определения. Традиционно с этой целью используются график базальной температуры, УЗИ и определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также определение пика ЛГ. До последнего времени все это требовало от женщины значительных временных затрат и было связано с рядом неудобств. Для выявления времени овуляции, необходимого как для определения периода наивысшей фертильности, так и для своевременного начала поддержания лютеиновой фазы МЦ препаратами боди-идентичного прогестерона, необходимо ежедневное измерение ЛГ, которое проводится, как правило, при ЭКО, а в повседневной практике является весьма затруднительным. Действительно, после овуляции яйцеклетка способна к оплодотворению около 24 ч, а введение экзогенного боди-идентичного прогестерона в организм женщины до овуляции может блокировать синтез рецепторов прогестерона в эндометрии и миометрии, препятствуя прогрессированию тонких клеточных и молекулярных изменений «окна имплантации» и физиологической гиперплазии матки для прогрессирования беременности. 
    Когда точно определяется «окно фертильности» и планируется половой акт в соответствии с ним, больше шансов быстрее зачать ребенка естественным путем [1]. Хотя часто утверждают, что типичный МЦ длится 28 дней, этот показатель может отличаться у разных женщин и в разных циклах. На самом деле 46% МЦ колеблются в пределах 7 и более дней [2]; это оказывает существенное влияние на время наступления овуляции от одного цикла к другому. Поэтому женщинам часто бывает трудно в точности спрогнозировать свое «окно фертильности». Исследование, проведенное среди женщин, пытающихся забеременеть, выявило, что только 13% из них правильно вычислили свой день овуляции, и только 55% женщин вычислили свой день овуляции в рамках «окна фертильности» [3].
   Существует множество способов, которые могут помочь женщинам определить день овуляции и/или «окно фертильности». Они различаются по простоте использования и точности. Было доказано, что уровни гормонов фертильности в моче практически равны этим же уровням в плазме крови [4]. Поэтому «окно фертильности» женщины можно определить посредством мониторинга гормональных изменений, используя мочевые тесты на овуляцию. Традиционные мочевые тесты на овуляцию измеряют ЛГ для обнаружения всплеска ЛГ, а также заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня до ее наступления. Эти тесты просты в использовании и позволяют определить лучшие 2 дня для зачатия. Результаты чаще всего отображаются в виде контрольной линии, а линия теста появляется тогда, когда происходит всплеск ЛГ. Однако, в отличие от традиционных линейных тестов на беременность, где любая линия теста считается положительным результатом, вторую линию на тесте на овуляцию необходимо сравнивать с контрольной линией — она указывает на всплеск ЛГ только тогда, когда она такого же цвета, как контрольная линия, или темнее. Это может быть сложно, и 1 из 4 женщин может неправильно расшифровать результат [5].
    Цифровые тесты на овуляцию также выявляют всплеск ЛГ и заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня до ее наступления (рис. 3). Цифровые тесты на овуляцию решают проблему считывания линий на тестах, поскольку результаты отображаются в цифровом виде для большей точности [6].
Рис. 3. Определение «окна фертильности» по всплеску ЛГ

   Цифровые тесты на овуляцию являются эффективным средством, позволяющим большему количеству женщин быстрее забеременеть. Согласно недавнему исследованию, при использовании цифровых тестов на овуляцию забеременело на 77% больше женщин, и их беременность наступала быстрее по сравнению с женщинами, которым рекомендовали регулярно совершать половые акты [7].
     Женщины, использующие цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital (точность свыше 99%) для определения продолжительности «окна фертильности», имеют почти вдвое больше шансов забеременеть [8]. Согласно исследованию с участием более 3800 женщин, 21–26% женщин считают, что определение периода фертильности является для них самым важным фактором при попытках забеременеть. 
    Каждая третья женщина отслеживает свой цикл, прежде чем пытаться забеременеть, особенно в США, где 54% женщин отслеживают свой цикл перед началом попыток. Сокращение времени до зачатия особенно актуально для женщин старшего возраста, которым необходимо забеременеть, прежде чем станет поздно, ведь в противном случае им придется обратиться в медицинское учреждение для получения помощи в процессе зачатия. Если у женщины не происходит регулярная овуляция, выявление этого на ранней стадии полезно как для нее (поскольку это будет стимулировать ее раньше обратиться за помощью к медицинскому работнику), так и для медицинского учреждения (поскольку это предоставляет необходимую информацию для определения порядка надлежащих дальнейших клинических действий). Знание о подходящем времени для зачатия помогает чувствовать себя более спокойно и уверенно. Тестирование на овуляцию также помогает женщинам лучше понимать свое тело. Подтверждение того, что овуляция происходит регулярно, успокаивает, информация о том, что даже при относительно регулярном МЦ день овуляции каждый месяц может колебаться в пределах нескольких дней, может быть познавательной.
   Поскольку численность пар, которые не могут зачать ребенка в течение 1 года незащищенных половых актов, достигает 15,5–24%, бесплодие затрагивает значительную часть населения. Это отрицательно влияет как на пары, которые пытаются зачать ребенка, так и на всю систему здравоохранения. Тесты на овуляцию — это простой способ, обладающий целым рядом практических и эмоциональных преимуществ.
   


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.