Биопсия вульвы

Всегда требует анестезин, при зтом широко используется лидокаин. Необходимо использовать мелкие (иногда зубньїе) игли и шприци, подходящими являются инсулиновие шприци. Введение анестетика в субзпителиальную дерму способствует приподнятию участка поражения и облегчает процедуру биопсии. Иногда достаточно зффективно использование анальгезирующего крема типа БМЬА (еиіесііс тіхіигез оґ іосаі апезіеііс).

Биопсию вульви проводить иногда чрезвьічайно сложно, болезненно и травматично. Особенно щадящие методики необходими при дистрофических заболеваниях вульви (фото 346). Истонченньїй зпителий (иногда пергаментной хрупкости) является весьма уязвимим для любой травматизации.

Грубо проведенная биопсия может повлечь за собой дополнительние страдания пациентки; позтому следует бить осторожними и прицельними при проведении процедури [88].

Для биопсии вульвьі используются различньїе инструментьі и методики. Можно применять специальньїе щипцьі, обьічньїе щипцьі, скальпель, злектропетли. Кровотечения бьівают редко.


Методика вьіполнения биопсии вульвьі с помощью радиоволновой петли.

При наличии петлевого злектрода зта процедура вьіполняется достаточно легко и с минимальной травматизацией ткани. После предварительной анестезин раствором лидокаина или ультракаина участок ткани, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же игльї (для зтого часто используется инсулиновьій шприц). Затем под иглу заводится петлевой злектрод и на режущем режиме прибора в момент максимального поднятия ткани отсекается кусочек зпителия с подлежащей стромой. Участок биопсии обрабатьівается бриллиантовьім зеленим.

Методика вьіполнеиия биопсии вульвьі с помощью специальиьіх инструментов Циркулярная биопсия

С целью проведення биопсии максимально щадящим образом ис­пользуется Кеуез рипсЬ инструмент в виде кругового скальпеля, которьій бмвает разньїх размеров. Диаметр забираемого кусочка ткани может ва- рьировать в зависимости от размера инструмента.

После обезболивания на место биопсии устанавливается скальпель Кеуез, вращательньїми движениями с легким нажимом вьірезается маленький участок зпителия, которьій затем приподнимается с помощью пинцета или иглм и отсекается скальпелем или ножницами.

Биопсия щипцами

После предварительной анестезин рабочий участок биопсийнмх Щипцов подводится к участку ткани, подлежащему биопсии. При зтом можно использовать два варианта.


При первом — участок, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглм, что иногда облегчает процедури прицельного взятия ткани.

При втором варианте раскрмтме щипцм погружаются боковой поверхностью в ткань, окружающую поражение, при зтом само поражение оказмвается между браншами щипцов и легко и точно биоптируется.

bib.social

Биопсия вульвы: как подготовиться?

Биопсия вульвы за рубежом — один из способов гинекологического исследования, помогающий максимально точно установить характер патологии пациентки и причину развития болезни. Данная методика объективно диагностирует гинекологические заболевания. Когда же стоит решаться на такое исследование? Как проходит эта диагностика? Что предлагают клиники по лечению рака вульвы за границей?

Биопсия в гинекологии: когда необходимо?

Многие гинекологические заболевания, не проявляющиеся при диагностике, определяются благодаря данной процедуре. Преимущественно пункционный забор ткани нужен при подозрении на рак. Этот вид диагностики также объективно выявляет ряд патологий и аномалий и назначается в следующих случаях:

  • Выраженные аномалии кольпоскопических картин;
  • Подозрение на злокачественные образования;
  • Негативные результаты цитологии;
  • Наличие экзотичных кондилом;
  • Лейкоплакия;
  • Наличие полипов.

Несмотря на эффективность и относительную безопасность исследования, эта процедура имеет свои противопоказания. Чтобы установить возможность проведения данной методики исследования для конкретной пациентки, предварительно проводится дополнительное обследование. Собственно, к биопсии стоит готовиться и заранее представлять, как проходит эта процедура.

Биопсия вульвы за рубежом: как это проходит?

Для проведения биопсии вульвы через клоаку вводится специальное устройство. Оно оснащено датчиком и инструментами. Врач контролирует процесс с помощью ультразвукового аппарата. Цель исследования — взять образцы тканей пораженного органа.
Процедура проводится под местной анестезией. Пациентка не ощущает боли, ее может тревожить лишь некоторый дискомфорт.
После проведения процедуры не рекомендуется на протяжении недели жить половой жизнью и заниматься спортом.

Биопсия вульвы за границей: как подготовиться?

Чтобы установить возможность проведения биопсии для конкретной пациентки, необходимо провести дополнительное исследование. Оно включает в себя следующие меры:

  • Общий анализ крови;
  • Анализ мочи;
  • Анализ на наличие сифилиса;
  • Анализ на наличие гепатитов;
  • Анализ на наличие ВИЧ;
  • Анализ на свертываемость крови;
  • Кольпоскопия;
  • Мазок на флору и цитологию;
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Собрав все эти анализы, наблюдающий врач-гинеколог делает вывод о возможности проведения данной процедуры.

Кому противопоказана биопсия в гинекологии?

Вышеописанные анализы могут выявить факторы, при которых иссечение кусочка ткани противопоказано. К таковым относятся:

  • Наличие инфекций, передающихся половым путем;
  • Воспалительные процессы в органах малого таза;
  • Нарушение свертываемости крови.

При устранении этих факторов проведение биопсии становится возможным.
Стоит отметить, что осуществление такой диагностики несет в себе некоторые риски. Чтобы исследование прошло благополучно и продуктивно, его должен проводить высококвалифицированный медик.
Стоимость биопсии вульвы зависит от ранга клиники и её расположения. Наиболее низкие цены при высоком качестве предлагают медучреждения Израиля. Цены в Израиле будут на 35-50% ниже чем в США и странах ЕС.
Ниже, Вы, можете ознакомится со списком клиник, в которых качественно и безопасно проводится данный вид исследования. Делайте взвешенный выбор!

Больше Меньше

pacient.club

Елена, эта информация поможет Вам разобраться в Вашем вопросе: Крауроз — хронический дистофический процесс, контактным путем не передается. Лечение длительное и не всегда дает желаемый результат.
настоящее время наиболее эффективным способом считается лазерное лечение. Как правило, его проводят в платных клиниках. Крауроз вульвы (craurosis vulvae; греч. krauros сухой, хрупкий + -ōsis; синоним прогрессирующая диффузная атрофия вульвы) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией, склерозом кожи и слизистых оболочек вульвы. Нередко при распространенном процессе поражается и влагалище. Этиология и патогенез К. в. недостаточно выяснены. Заболевание развивается вследствие недостаточной продукции половых гормонов в яичнике ( преимущественно в климактерическом периоде ). Наиболее частый и ранний симптом заболевания — мучительный зуд вульвы, сопровождающийся иногда чувством жжения. В результате развивающейся атрофии сморщиваются малые половые губы, клитор, а затем и большие половые губы, промежность, паховые складки. Становится скудным волосяной покров больших половых губ. Постепенно суживается вход во влагалище, в связи с чем половые сношения болезненны, а в дальнейшем совсем невозможны. Расчесы, трещины, ссадины, в которые внедряются микроорганизмы, способствуют возникновению изъязвлений в области вульвы. Вследствие появления пигментации и телеангиэктазий окраска поверхностных тканей вульвы становится неравномерной. Нередко К. в. сочетается с лейкоплакией. Течение заболевания хроническое с периодическими ремиссиями.

Помимо данных анамнеза и осмотра для установления диагноза важное значение имеет исследование вульвы с помощью кольпоскопа (см.
льпоскопия). Уточнить диагноз и провести дифференциальную диагностику с эссенциальным зудом, нейродермитом, старческой атрофией вульвы, красным плоским лишаем, витилиго, вирусными поражениями позволяет прицельная биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. При гистологическом исследовании измененной кожи и слизистых оболочек вульвы и влагалища выявляются атрофия, уплотнение, развитие коллагеновых и уменьшение количества эластических волокон.

Лечение проводят амбулаторно. Предпочтение отдается местному (в т.ч. вагинальному) применению гормональных препаратов в виде мазей, содержащих 3 мг дипропионата эстрадиола (3 мл 0,1% раствора) или 100 мг пропионата тестостерона (2 мл 5% раствора) в 30 мл 5% или 10% эмульсии синтомицина. За рубежом используют мази, содержащие конъюгированные эстрогены. Менструирующим женщинам во второй фазе менструального цикла назначают 0,15% прогестероновый крем. Благотворное влияние, особенно при вторичных воспалительных проявлениях, оказывают мази с глюкокортикоидами (синафлан, синалар, локакортен-Н и др.). Глюкокортикоиды можно вводить также с помощью ультразвука (фонофорез).

С лечебной целью перорально женщинам пожилого возраста назначают препараты женских половых гормонов локального действия в прерывистом режиме: 3—4 дня в неделю по 0,5 мг эстриола внутрь в течение 1—3 мес., затем гестагены — например, 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната внутримышечно однократно или норколут по 5 мг внутрь в течение 7—10 дней.
комплекс терапии включают биостимуляторы: экстракт алоэ, ФиБС, апилак. Перорально (или местно в виде мазей) назначают витамины А и Е. Благотворный эффект дают теплые сидячие ванны длительностью 15 мин с настоем ромашки. При зуде рекомендуются мази с анестезирующими (анестезин) и десенсибилизирующими (димедрол) средствами, внутрь — димедрол; дипразин, супрастин. При резко выраженном зуде делают новокаиновые блокады путем инфильтрации болезненно измененных тканей 50 мл 0,25% раствора новокаина с 1 мл 0,1% раствора гидрохлорида адреналина. При мокнутии прикладывают примочки с риванолом, фурацилином, антибиотиками. Обнадеживающие результаты получены при применении лазера. В тяжелых случаях показаны криохирургические воздействия и как самое радикальное вмешательство — вульвэктомия.

Прежде всего проводят лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (кандидоз, трихомоноз, бактериальные процессы). Важное значение имеет местное лечение. При лечении крауроза вульву протирают оливковым или персиковым маслом (или эмульсией этих масел), водные процедуры не рекомендуются. При наличии признаков воспалительного процесса эффективны кортико-стероидные мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая, фторокортовая, Синалар и др.). При лечении крауроза вульвы показаны эмульсии, содержащие антибактериальные препараты и эстрогены (к 20 мл эмульсии добавляют 1 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола дипропионата или 1 мл масляного раствора фолликулина).


При лечении крауроза вульвы применяют мази и кремы, содержащие андрогены. Рекомендуются биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и др.), оказывающие общеукрепляющее действие. При выраженной гипофункции яичников назначают эстрогены, предпочтительно эстриол, который вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта (важно при атрофии!), не оказывая такого же действия в эндометрии и молочных железах. Эстриол применяют по 0,5 мг (1 таблетка) 2 раза в день в течение 2-3 нед. с последующим перерывом длительностью 7-10 дней. Проводят 3-4 таких курса. При отсутствии эстриола можно применить микродозы микрофоллина под контролем цитологических и лабораторных исследований.

При лечении крауроза вульвы используют психотерапию, особенно при сильном зуде и выраженных эмоциональных нарушениях (депрессия, нарушение сна и др.). По показаниям назначают суггестивную терапию. Рекомендуются седативные средства (препараты брома, валерианы, пустырника и др.), при необходимости назначают транквилизаторы, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.), витамины А и С, фонофорез гидрокортизона в область вульвы, паховые и перианальную области (трофический, вазотропный, болеутоляющий эффекты).


При лечении крауроза вульвы имеет значение режим питания: исключают кофе, острые блюда, алкогольные напитки, а также курение. При ожирении ограничивают прием пищевых продуктов повышенной калорийности при соблюдении сбалансированности ингредиентов пищевого рациона.

www.consmed.ru

Рак вульвы

 

   Рак вульвы – это одна из наиболее редко встречающихся злокачественных опухолей женских половых органов.

   Насколько распространён рак вульвы?

   В России рак вульвы составляет 3 – 8 % всех онкогинекологических заболеваний. Максимальная заболеваемость отмечается у женщин пожилого и старческого возраста.

   Какие существуют факторы риска рака вульвы?

   К факторам риска рака вульвы относятся: пожилой возраст пациенток, персистирующая папилломавирусная инфекция, частая смена половых партнёров, неопухолевые дистрофические заболевания вульвы, дисплазия вульвы, ожирение, сахарный диабет, курение. Также возникновение рака вульвы связывают с гормональными перестройками в организме женщины, происходящими в постменопаузе.

   Как проявляется рак вульвы?

   Наиболее частый симптом рака вульвы – зуд и дискомфорт в области вульвы, появление объёмного образования или незаживающей язвы в области вульвы. При больших размерах и распаде опухоли отмечаются зловонные выделения из половых путей и кровотечения. При распространении опухоли на мочеиспускательный канал или мочевой пузырь могут присоединяться жалобы на расстройство мочеиспускания, вплоть до задержки мочеиспускания. Возможно увеличение паховых лимфатических узлов при их метастатическом поражении. Наиболее часто поражаются большие половые губы. Малые половые губы, клитор и наружное отверстие уретры поражаются сравнительно реже.


   Какое обследование необходимо при подозрении на рак вульвы?

   Любая длительно незаживающая рана или язва в области наружных половых органов должна быть подозрительна в отношении рака. При наличии вышеперечисленных симптомов заболевания необходим осмотр на гинекологическом кресле, забор мазков для цитологического исследования, вульвоскопия (тщательный осмотр вульвы под увеличением с использованием специальных красителей), а при наличии подозрительных участков – биопсия вульвы.

Что делать, если после биопсии вульвы получено   гистологическое заключение «рак вульвы»? Какое обследование необходимо при раке тела матки?

   Необходимо провести обследование, направленное на уточнение клинической стадии заболевания. При этом необходимо оценить как местное распространение опухоли, так и провести поиск возможных отдалённых метастазов. С этой целью возможно использование УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки. Но более предпочтительно включить в план обследования магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости и грудной клетки, так как эти методы исследования обладают большей чувствительностью и предоставляют врачу наиболее полную информацию для планирования лечения. Так же по показаниям возможно выполнение цистоскопии, колоноскопии, экскреторной урографии.

   Как лечить рак тела матки?

   Для лечения злокачественных опухолей тела матки используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию. В некоторых случаях (при микроинвазивном раке) при I стадии заболевания достаточно широкого иссечения опухоли. Во всех остальных случаях и при II – III стадии заболевания стандартным оперативным вмешательством является радикальная вульвэктомия. При этой операции удаляют вульву (большие и малые половые губы, клитор) и паховые лимфатические узлы, являющиеся регионарными. В зависимости от размеров и локализации опухоли может возникнуть необходимость резекции стенки влагалища или мочеиспускательного канала. С целью ускорения заживления операционной раны после радикальной вульвэктомии и с целью улучшения косметического эффекта операции возможно использование различных кожно-мышечных лоскутов для закрытия операционной раны. Донорскими зонами для формирования лоскутов может служить область бедра, ягодицы или передней брюшной стенки. При III стадии заболевания, когда имеется опухоль большого размера, перед операцией показано проведение лучевого или химиолучевого лечения для уменьшения размеров опухоли, повышения резектабельности и улучшения результатов хирургического лечения. Иногда при больших размерах опухоли, прорастании опухоли вульвы в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и прямую кишку с формированием пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей возникает необходимость в выполнении расширенной операции – экзентерации (или эвисцерации) органов малого таза. При этой операции вульва и поражённые органы малого таза (уретра, мочевой пузырь, матка, влагалище, прямая кишка) удаляются вместе с опухолью и свищами единым блоком. Отведение кала и мочи осуществляется формированием колостомы и уростомы на передней брюшной стенке.

   Дальнейшая тактика лечения строится на результатах гистологического исследования операционного материала (вульва с паховыми лимфатическими узлами). На основании данных гистологического исследования операционного материала врач-радиолог (лучевой терапевт) определяет показания к проведению лучевой терапии. В лечении рака тела матки используют дистанционную и внутриполостную лучевую терапию. Цель послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии – уничтожение опухолевых клеток, оставшихся после операции и, соответственно, предотвращение рецидива опухоли. Химиотерапия проводится при III – IV стадии заболевания в комплексе с хирургическим и лучевым методами лечения. Для химиотерапевтического лечения рака вульвы используют такие лекарственные препараты, как цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин, циклофосфамид.

   Какова выживаемость при раке тела матки?

   Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, размера опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых метастазов, возраста пациентки. Пятилетняя выживаемость при I стадии достигает 90 %, при II стадии – 80 – 90 %, при III стадии – 30 – 70 %, при IV стадии – 10 – 20 %.

 

   

gynekolog-1.ru

Причины

Биопсия вульвы

Пока современная медицина не может дать точного ответа о причине развития лейкоплакии вульвы в каждом конкретном клиническом случае, но врачам хорошо известны те факторы, которые могут привести к изменениям в клеточном составе эпителия вульвы. К ним относят:

  • генитальный герпес;
  • хронические воспалительные заболевания половых органов;
  • эрозия и дисплазия шейки матки;
  • травмы половых органов;
  • гормональный дисбаланс;
  • заражение вирусом папилломы человека;
  • пренебрежение правилами личной гигиены;
  • ожирение;
  • гипо- и авитаминоз;
  • сахарный диабет.

Все эти факторы приобретают особую опасность возрасте после 40 лет или в период менопаузы.

Психиатры рассматривают лейкоплакию как психосоматическое заболевание, которое провоцируется целым комплексом психоэмоциональных нарушений и может корректироваться изменением образа мыслей. Как правил, женщины с таким диагнозом испытывают постоянное недовольство собой и действиями окружающих их людей, предъявляют повышенные требования к себе и глубокое недоверие к своим близким и родственникам.

Намного реже лейкоплакия вульвы развивается в детском возрасте. Однако все вышеперечисленные факторы могут стать причиной изменений в слизистой вульвы и у девочек. Именно поэтому регулярные профилактические осмотры в таком возрасте приобретают важную роль, и при появлении первых же признаков заболевания необходимо сразу же обращаться к врачу.


Симптомы

Иногда лейкоплакия вульвы длительное время протекает бессимптомно и женщины узнают о ее развитии во время планового или профилактического осмотра у гинеколога. Патология может обнаруживаться случайно при осмотре клитора и малых половых губ. На их слизистой оболочке появляются небольшие, обычно множественные, пятна белесого цвета. Со временем они утолщаются, ороговевают, слегка возвышаются над поверхностью слизистой и приобретают серо-белый цвет с перламутровым оттенком. Очаги изменившейся слизистой могут увеличиваться в размерах, сливаться и распространяться на значительную поверхность вульвы. Нередко у больных наблюдаются парестезии в виде онемения или покалывания в зоне кератоза.

При инфицировании или склерозировании зон лейкоплакии женщина может обращать внимание на внезапное появление отечности и предъявлять жалобы на сухость, напряжение и стягивание слизистой и кожи в области половых органов, интенсивный зуд, который усиливается по ночам или при движении, половом акте и мочеиспускании. Длительный зуд вульвы приводит к появлению психоэмоциональных расстройств, истощению нервной системы и утрате трудоспособности.

На участках лейкоплакии могут появляться множественные субэпителиальные кровоизлияния. На поздних стадиях болезни гиперкератоз и склерозирование достигают своего максимума. Кожнослизистые покровы становятся ригидными, складчатыми, по цвету глянцево-перламутровыми. На их поверхности появляются телеангиоэктазии и субэпителиальные кровоизлияния. Большие половые губы становятся похожими на утолщенные валики, малые половые губы почти не определяются, а вход во влагалище становится резко суженным.

Классификация форм лейкоплакии

По степени выраженности гиперкератоза лейкоплакия может быть:

  1. Плоская. На вульве появляются плоские белесые пятна без признаков воспалительного процесса. После удаления тампоном они появляются вновь. Пятна могут присутствовать на ограниченных участках вульвы, а при генерализованном течении захватывают обширную поверхность слизистой.
  2. Гипертрофическая. Очаги изменения слизистой выглядят как серо-белые пятна с четко очерченными контурами, они возвышаются над поверхностью и иногда сливаются между собой, не снимаются тампоном.
  3. Бородавчатая. Очаги поражений значительны и имеют вид бородавчатых наростов. Могут осложняться изъязвлениями, воспалением, отечностью и появлением покраснений, язв, трещин и эрозий. Такая форма лейкоплакия считается предраковым состоянием.

Лейкоплакия вульвы и беременность

В отдельных случаях лейкоплакия вульвы может развиваться и во время беременности. При помощи своевременной и грамотно назначенной медикаментозной терапии обычно удается достичь стабильного состояния без прогрессирования симптомов во время вынашивания плода и в раннем послеродовом периоде. В таких случаях женщинам показано родоразрешение естественным путем. При наличии выраженной сухости, истонченности, наличии долго заживающих изъязвлений, трещин и обширных очагов лейкоплакии для родоразрешения рекомендуется операция кесарева сечения.

Диагностика

Биопсия вульвы

Для установления диагноза пациенткам назначаются такие виды обследования:

  • сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
  • общий анализ крови;
  • мазок на флору из уретры, влагалища и шейки матки;
  • анализ методом ПЦР на наличие вируса папилломы человека с установлением типа вируса;
  • биопсия и гистологическое исследование;
  • цитологическое исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала на атипичные клетки;
  • вульвоскопия (простая и расширенная с использованием красителей);
  • кольпоскопия;
  • аспирация содержимого полости матки и/или цервикального канала с последующим гистологическим исследованием материала;
  • иммунограмма.

На ранних стадиях лейкоплакии вульвы проводится дифференциальная диагностика этого заболевания с такими болезнями как:

  • нейродермит – зуд при этом проявляется и на других участках тела, эпителий уплотнен, сухой и утолщенный, кожа покрасневшая, с воспаленными папулами розово-коричневоого цвета и имеет усиленный рисунок;
  • витилиго – при этом заболевании отсутствуют участки пигментаций, зуд легкий, на измененных участках кожи нет атрофических изменений;
  • сахарный диабет – ткани вульвы воспаленные, отечные, тестообразной консистенции, зуд сильный;
  • красный плоский лишай – при этом заболевании высыпания папулезные, множественные и склонны к группировке, после вскрытия папул на коже образуются участки атрофии или склероза с образованием келоиднообразных рубцовых изменений.

При подозрении на кожное заболевание женщине рекомендуется консультация дерматолога.

При развитии у женщины психоневрологических нарушений назначается консультация психотерапевта.

Лечение

Все пациентки с лейкоплакией вульвы подлежат диспансерному динамическому наблюдению у гинеколога или онколога (при наличии злокачественного поражения). Для наблюдения за состоянием участков лейкоплакии обязательно проводятся такие методики обследования как цитологический анализ и кольпоскопическое исследование.

Тактика лечения лейкоплакии вульвы зависит от степени и характера изменений слизистой вульвы и направлена на устранение симптомов заболевания и предупреждение перерождения бляшек в злокачественную опухоль. На начальных этапах заболевания больной назначается длительная комплексная консервативная терапия, которая требует постоянного врачебного контроля и проведения мониторинга ее эффективности (по результатам анализов).

Консервативная терапия

Для консервативного лечения лейкоплакии вульвы больной рекомендуется:

  • прием лекарственных препаратов;
  • правильное проведение гигиенических мероприятий;
  • соблюдение диеты;
  • физиотерапевтические процедуры.

Медикаментозная терапия

Для устранения неприятных симптомов заболевания назначаются:

  • местные препараты для устранения воспаления: Банеоцин, Элидел крем, Белодерм мазь, Дермовейт мазь, Клобетазол пропионат и др.;
  • местные препараты для устранения зуда: Акридерм, Синафлан мазь, Белодерм, Тридерм, Целестодерм, Прогестерон крем и др.;
  • антигистаминные препараты: Тавигил, Лоратадин, Кларисенс, Фенкарол и др.;
  • местные гормональные препараты: Эстриол крем, Прогестерон крем, Тестостерона пропионата мазь и др.;
  • антибактериальные средства для местного применения (при вторичных инфекциях): Левомиколь, масляный раствор Хлорофиллипта, 5% линимент Синтомицина, свечи Синтомицин, эмульсия Хлоргексидина и др.

Для общего укрепления организма и улучшения состояния слизистой оболочки рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов.

При невозможности устранения зуда вульвы медикаментозными средствами для наружного применения назначаются новокаиновые вульварные блокады и радиоволновая пункция кожного покрова вульвы.

При выраженном воспалении и вторичном инфицировании могут назначаться противовоспалительные и антибактериальные препараты в виде таблеток или инъекций. При необходимости назначаются препараты для иммунной коррекции.

Пациенткам с психоневрологическими нарушениями назначаются занятия по психокоррекции и прием седативных средств, антидепрессантов и транквилизаторов.

Гигиенические мероприятия

Биопсия вульвы

При лечении лейкоплакии вульвы рекомендуется:

  1. Не допускать перегревания тела.
  2. Не носить синтетическое и плотно облегающее тело белье.
  3. Избегать пребывания на солнце.
  4. Отказаться от приема горячих ванн, посещений сауны и бани.
  5. Для подмывания не использовать пересушивающих кожу антисептических растворов и мыла, а пользоваться кипяченой водой с добавлением соды (для смягчения) и отварами трав (ромашка, календула, крапива, шалфей).
  6. Не спринцеваться.
  7. Отказаться от применения синтетических прокладок и тампонов.

Диета

Во время лечения лейкоплакии вульвы рекомендуется исключить:

  • употребление спиртных напитков и курение;
  • прием жирных копченых, острых блюд, черного чая и кофе.

В ежедневный рацион должны включаться богатые витаминами (особенно витамином А) и минералами овощи, фрукты, нежирные сорта мяса, крупы и молочные продукты.

Физиотерапия

Для противовоспалительного и десенсибилизирующего эффекта назначаются:

  • фонофорез с лекарственными препаратами;
  • модуляция ритмов головного мозга;
  • радиоволновое лечение;
  • магнитофорез;
  • сонофорез;
  • лазерофорез;
  • дарсоваль;
  • бальнеотерапия;
  • чрескожное лазерное облучение крови;
  • лечебная физкультура.

Хирургическое лечение

Необходимость хирургического лечения определяется показателями анализов и эффективностью консервативной терапии. Для устранения очагов лейкоплакии могут применяться:

  • иссечение участков лейкокератоза вульвы скальпелем или радионожом;
  • удаление очагов лейкокератоза при помощи криодеструкции;
  • удаление очагов лейкокератоза при помощи лазерной абляции;
  • экстирпация вульвы (проводится при признаках перерождения в рак).

При признаках перерождения опухоли в раковую больной после операции назначаются курсы радиолучевой терапии.

Профилактика

Профилактика лейкоплакии заключается в регулярном проведении профилактических осмотров и своевременном лечении воспалительных заболеваний, гормональных сбоев и метаболических нарушений.

myfamilydoctor.ru

Симптомы и причины

Биопсия вульвы

Точные причины развития заболевания изучены недостаточно. Поскольку данная медицинская проблема характерна для старшего возраста, это дает основания предположить, что в основе появления опухоли находятся гормональные изменения, происходящие в организме в период климакса и постменопаузы.

Среди других наиболее вероятных причин называют вирусное инфицирование наружных половых органов папилломавирусом человека. Данная группа вирусов провоцирует появление кондилом и бородавок и передается половым путем. Эта версия подтверждается фактом обнаружения папилломавируса у половины заболевших.

Среди провоцирующих факторов выделяют:

  • атрофию кожи и слизистых вульвы;
  • склеротический лишай – поражение кожи вокруг вульвы и анального отверстия, придающее ей белесоватый цвет;
  • кондиломы вульвы;
  • лейкоплакия – появление в области вульвы плотных бляшек;
  • ожирение;
  • вредные привычки (курение, алкоголизм);
  • сахарный диабет, гипертония;
  • позднее наступление первой менструации или ранний климакс;
  • ВИЧ, наносящий удар иммунной системе, вследствие чего организм становится более восприимчивым к инфекциям и вирусам;
  • беспорядочную половую жизнь, частые смены половых партнеров.

Среди других факторов, называют кожные проблемы (зуд, опрелости), регулярное воздействие промышленных токсинов и других вредных средств.

Кондиломы вульвы – это наросты на коже в области гениталий. Обычно возникают на половых губах, клиторе или на входе во влагалище. Путь заражения – половой. Инфекция проникает через мелкие травмы на половых органах.

Атрофия кожи и слизистых (крауроз) возникает как реакция эпителия на неблагоприятные внутренние и внешние факторы. В старшем возрасте это может произойти вследствие климакса, а в молодом – после перенесенных операций на половых органах. К провоцирующим факторам также относятся нарушения в работе эндокринной системы, ожирение, сахарный диабет, несоблюдение правил личной гигиены. Крауроз вульвы расценивается как предраковое состояние.

Симптоматика

Первые симптомы рака вульвы – это появление чувства дискомфорта в промежности. Со временем женщина начинает испытывать зуд и жжение, которые она нередко принимает за обычное воспаление. Зуд и жжение имеют тенденцию усиливаться в ночное время.

В дальнейшем в промежности происходит рост опухоли с характерной отечностью. Заболевание сопровождается кровянистыми или гнойными выделениями, болями в области клитора и влагалища.

Увеличенное в размерах образование представляет собой твердую кровоточащую язву с неровными краями. При сахарном диабете оно имеет ярко-красный цвет и сильную отечность. Для заболевания характерно появление на слизистых пятен сероватого оттенка. При отсутствии лечения состояние усугубляется повышением температуры, сильным истощением и общей слабостью, одышкой при малейших физических нагрузках. На поздних стадиях рака отеки отмечаются не только на лобке, но и на нижних конечностях. Женщина страдает затрудненным мочеиспусканием и проблемами с дефекацией (запоры).

Зная, как выглядит рак вульвы, женщине очень легко обнаружить его еще на ранних стадиях, когда опухоль представляет собой узелок или маленькую язву. Если при этом отмечаются другие признаки, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Промедление в лечении приводит к дальнейшему росту опухоли и появлению метастаз, что делает лечении малоэффективным.

Виды опухолей

Различают следующие формы злокачественных новообразований вульвы:

  • плоскоклеточный ороговевающий рак вульвы – наблюдается преимущественно у женщин пожилого возраста, диагностируется чаще всего;
  • меланома – быстро развивающаяся опухоль, возникающая из клеток, производящих меланин, имеет характерный черный цвет;
  • базалоидный тип рака – возникает у молодых пациенток с инфекциями ВИЧ, злоупотребляющих курением и частой сменой половых партнеров;
  • аденокарцинома;
  • рак бартолиновой железы;
  • рак Педжета.

Последние три формы диагностируются очень редко.

В современной медицине используется международная классификация злокачественных новообразований вульвы. По степени поражения и распространения опухоли выделяют несколько стадий:

  • 1 (начальная) стадия – опухоль локализуется в пределах вульвы, ее размеры не превышают 20 мм;
  • 2 стадия – происходит увеличение опухоли до размеров больше 20 мм;
  • 3 стадия – наблюдается интенсивный рост образования, его переход во влагалище, уретру, происходит поражение лимфатических узлов с одной стороны;
  • 4 стадия – распространение метастаз в мочевой пузырь, прямую кишку, поражение лимфатических узлов с обеих сторон, дальнейшее метастазирование организма.

Стадии рака вульвы по степени поражения и распространения опухоли

Диагностика

Первый метод диагностики – это гинекологический осмотр. Во время его проведения отмечают наличие узелков и бородавчатых образований на месте малых и больших половых губ, клитора, в области уретры и входа во влагалище. Для проведения точной диагностики имеет значение наличие пигментных пятен, у которых отмечают необычный цвет. Применение зеркал позволяет оценить состояние слизистых оболочек половых органов.

Для более детального обследования назначают вульвоскопию. Процедуру исследования вульвы проводят бесконтактным путем. С ее помощью можно осмотреть саму вульву и смежные с ней зоны (анальную область, отверстие мочеиспускательного канала).

Обязательный этап обследования – проведение цитологического и гистологического исследования. Биопсия наружных половых органов позволяет определить вид опухоли степень ее злокачественности.

Если заболевание выявлено только на третьей или четвертой стадии, определяют наличие метастаз и их локализацию. Для этого назначают УЗИ органов малого таза, рентгеноскопию грудной клетки, осмотр прямой кишки при помощи аноскопа, обследование мочевого пузыря. Помимо консультации гинеколога и онколога, требуется посетить уролога, проктолога, пульмонолога.

Во время диагностики необходимо дифференцировать рак вульвы с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику. К ним относятся:

  • бартолинит – воспаление желез влагалища, вызванное стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой;
  • генитальный туберкулез – возникает в результате перехода инфекции из других очагов (легких или кишечника);
  • вульвит – воспалительный процесс различного происхождения;
  • паховый дерматомикоз – грибковая инфекция кожи в паховой области, сопровождающаяся сильным зудом и образованием язвочек;
  • доброкачественные новообразования (фиброма, липома, гемангиома).

Лечение

Главная цель лечения – удаление новообразования и предотвращение его рецидивов в будущем. После постановки диагноза женщину госпитализируют для проведения операции или лучевой и лекарственной терапии.

Выбор методов лечения зависит от времени появления опухоли, возраста женщины, степени злокачественности новообразования, глубины его распространения и наличия метастаз.

На 1 стадии главный метод лечения – хирургический. При небольших размерах опухоли в молодом возрасте пациентке возможно удаление только самого новообразования с сохранением наружных половых органов. При превышении размеров 1 см показано удаление половых губ и клитора, во время операции проводят широкое иссечение с захватом близлежащих тканей. В ряде случаев удаляют и пораженные лимфатические узлы.

Лучевая терапия показана как часть комплексного лечения при раке вульвы, которое рекомендовано на 2-3 стадиях. Облучение производится как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в послеоперационный период. После удаления опухоли лучевая терапия рекомендована при наличии метастаз в паховых лимфоузлах или при превышении размеров метастаз в 10 мм в диаметре. При наличии противопоказаний к проведению операции лечение ограничивается использованием лучевой терапии.

4 стадия заболевания предполагает комплексное лечение рака вульвы, которое сочетает химиотерапию, облучение и проведение операции. Химиотерапия необходима для уменьшения размеров опухоли с целью ее дальнейшего удаления. Комплексная химиотерапия включает использование таких препаратов как Винкристин, Блеомицин. Введение средств производят внутримышечно и внутривенно в течение пяти дней. Для рецидивирующих и запущенных форм показано применение Цисплатина, Фторурацила, Митамицина.

Насколько возможно проведение хирургического вмешательства при раке вульвы на 4 стадии? Успех операции зависит от степени распространения злокачественного процесса на соседние органы и ткани. При запущенных случаях и сильном метастазировании показано удаление не только наружных половых органов, но и матки, прямой кишки и мочевого пузыря с дальнейшим облучением зон, где отмечены метастазы.

После применения комплексного лечения необходимо дальнейшее наблюдение в течение нескольких лет. В первый год обязательно посещение врача не реже одного раза в 3 месяца, во второй – один раз в 5 месяцев, далее 2 раза в год.

Прогноз при данном заболевании зависит от того, на какой стадии был выявлен рак, степени злокачественности, а также локализации опухоли. Так, ее возникновение в области половых губ более благоприятно, чем в области клитора, где рак развивается наиболее агрессивно.

Выживаемость при заболевании после проведенного комплексного лечения достигает         70-90 % и полностью зависит от того, на каком этапе оно было выявлено и времени начала лечения. Удаление опухоли на первой стадии гарантирует 90% выживаемости, в то время как лечение рака на 4 стадии будет успешным в не более чем 10-20 % случаев.

Приведенные цифры еще раз доказывают необходимость ранней диагностики и эффективность лечения на начальной стадии. К сожалению, после него могут случаться рецидивы. Наиболее часто повторный рак возможен на клиторе, реже в области половых губ.

Осложнения

Лечение рака вульвы, включающее облучение и химиотерапию, может вызывать различные побочные эффекты, ухудшающие качество жизни пациентки. Так, при удалении половых органов могут появиться отеки ног, воспаление и расхождение послеоперационных швов, скопление жидкости в области шва.

Негативные последствия операции возникают при повреждении нерва. Пациентка испытывает онемение и покалывание на участке кожи, шов плохо заживает. В качестве профилактики рекомендовано смазывание участков кожи бальзамом Винилин, облепиховым маслом.

Химиотерапия также может вызывать осложнения. К ним относятся:

  • снижение иммунитета;
  • анемия;
  • выпадение волос;
  • расстройства работы кишечника;
  • сужение влагалища;
  • чувство жжения при мочеиспускании;
  • общая слабость, раздражительность, апатия, чувство тревожности.

Весь послеоперационный период женщина нуждается в особом внимании и заботе со стороны медицинского персонала и близких ей людей.

На поздних стадиях заболевания пациентки испытывают сильный физический дискомфорт, поэтому вопрос, чем облегчить боль, становится наиболее актуальным. На определенном этапе ненаркотические анальгетики уже не приносят облегчения. Пациентке строго по рецепту врача в индивидуальном порядке назначают сильнодействующие средства, такие как Морфин, Бупренорфин.

Обезболивающие средства могут вызывать зависимость и некоторые побочные эффекты, такие как помутнение сознания, головокружение, тошноту, снижение артериального давления, сухость во рту и сильное чувство жажды.

Насколько реальна беременность после перенесенного рака вульвы?

Вопрос еще недостаточно изучен, поскольку заболевание редко возникает у женщин репродуктивного возраста и является старческой болезнью.

Большинство медиков сходятся во мнении, что планировать беременность можно только после полного курса комплексного лечения и по завершению реабилитационного периода. Период восстановления достаточно длителен и составляет от 2 до 5 лет. Перед планированием беременности женщина должна пройти полное обследование, в том числе у гинеколога, онколога, генетика. Это необходимо для того, чтобы выявить скрытые факторы, которые могут навредить ребенку и спровоцировать рецидив болезни.

В редких случаях рак вульвы может быть диагностирован во время беременности. В этом случае нельзя отказываться от проведения химиотерапии. Этот метод лечения не оказывает негативного влияния на развитие плода.

Питание при раке вульвы

Биопсия вульвы

Правильно подобранное сбалансировано питание играет большую роль в процессе лечения и во время реабилитационного периода. При раке вульвы большую пользу приносит зеленый чай, который рекомендовано употреблять в количестве не менее 4-5 чашек в день. Активные компоненты зеленого чая снижают воспаление, которое способствует развитию заболевания. Показано употребление большого количества чеснока, который улучшает циркуляцию крови, увеличивает фагоцитоз.

Также показаны к употреблению следующие продукты:

  • капуста, лук;
  • овощи и фрукты, богатые каротинами (морковь, помидоры, тыква, персики, абрикосы, хурма);
  • ягоды (малина, черника, ежевика, клюква);
  • бобовые культуры;
  • оливковое и льняное масло;
  • морская капуста;
  • специи (розмарин, мята, базилик).

Овощи и фрукты подавляют рост опухоли, нейтрализуют канцерогены, способствуют образованию здоровых клеток. Во время лечения онкозаболевания противопоказано употребление алкогольных напитков, различного рода сладостей. Рекомендуется снизить употребление кофе и черного чая.

Народная медицина также располагает многими рецептами, которые применяются в лечении рака вульвы. Для снятия болей, жжения, зуда можно использовать компрессы из настоек чистотела, болиголова. Показаны спринцевания, приготовленные из отваров полыни, лопуха, девясила, софоры. Спринцевания лучше проводить в вечернее время, перед сном.

Следует помнить, что средства народной медицины могут только облегчить самочувствие, однако побороть рост раковых клеток с их помощью нельзя. Перед их применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Профилактика

Рак вульвы принадлежит к опасным для здоровья и жизни заболеваниям. В то же время его можно предотвратить. Главное условие – это своевременное выявление и лечение на ранних стадиях болезней, которые впоследствии могут провоцировать раковый процесс. Обязательными правилом для каждой женщины должно стать посещение гинеколога ежегодно, а еще лучше два раза в год.

Одно из самых распространенных заблуждений – это отсутствие необходимости посещение гинеколога в период постменопаузы. Именно этот возрастной период и является наиболее «благоприятным» для роста раковых клеток. При малейшем подозрении на заболевание, появлении выделений, необычных наростов или бородавок на коже и слизистых наружных половых органов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью.

Среди других важных условий – соблюдение сексуальной культуры, грамотное использование средств контрацепции, которые помогают защититься от инфекций, передающихся половым путем.

ginekolog-i-ya.ru

Особенности вульвоскопии

Еще Гинзельман говорил, что при каждом кольпоскопическом осмотре необходимо исследовать вульву. Особенно важным представляется тщательное кольпоскопическое обследование вульвы при жалобах пациентки на зуд.

Кольпоскопическое обследование вульвы называется вульвоскопией. Она дает исследователю много информации и позволяет правильно поставить клинический диагноз, определить дальнейшие этапы обследования. Однако, по выражению V. Sideri, экс-президента International Society for study of Vulvar Disease (ISSVD), КС не особенно специфична для болезней вульвы (Shakuntala Baliga, 2004).

Некоторые авторы, занимающиеся КС, предлагают считать частью вульвы и располагающиеся рядом области: уретру, перинеум, перианальную и анальную области, поскольку обнаружить изменения в смежных областях, когда они асимптоматичны, реально возможно только гинекологу, в основном кольпоскопически. Именно поэтому гинекологу следует хорошо знать основную патологию мочевыводящих путей, анальной и перианальной областей, проблемы дерматологии.

Вульвоскопия более трудна и менее информативна, чем осмотр ШМ, так как кератинизированный эпителий кожи вульвы скрывает наличие атипичных сосудов, ПиМ можно видеть только на малых губах.

В области преддверия влагалища на вульве обычно имеется много разных образований, складок, остатков индивидуально измененных девственных плев, что нередко принимают за кондиломы, особенно у молодых женщин, и подвергают ненужному лечению.

На вульве отсутствует метапластический эпителий.

При обработке раствором Люголя часто определяется четкое отграничение на малых губах, которое некоторые авторы называют вульвовагинальной линией (в англоязычной литературе — линия Харта).

Реакция на раствор уксусной кислоты не всегда коррелирует с подобной на слизистой оболочке ШМ и влагалища и, соответственно, с реальным поражением, которое затем обнаруживают гистологически.

Локализация очагов неоплазии

Самое частое расположение очагов неоплазии — нижняя треть малой половой губы по внутренней поверхности; в 9% наблюдений поражается клитор, в 35-50% случаев наблюдаются мультифокальные поражения по всей вульве, в 35% — мультицентрические поражения вульвы совместно с шейкой матки и вагиной. Отмечают также, что 75% поражений находят вне волосяного покрова вульвы.

Техника вульвоскопии

Перед использованием прибора очень важно провести визуальный осмотр вульвы.

Обычно в начале вульвоскопии используют минимальное 7,5-кратное увеличение, имеющееся во всех кольпоскопах, для оценки всей вульвы, после чего прицельно оценивают аномальные участки при большем увеличении и фиксируют на снимках. Сегодня это легко сделать даже без фотокольпоскопа, используя цифровой фотоаппарат или даже мобильный телефон. Обязательно применяют пробы с уксусной кислотой, Шиллера, Коллинза, хотя интерпретировать их результаты гораздо сложнее, чем на ШМ и влагалище. Экспозиция раствором при пробе с уксусной кислотой по сравнению с ШМ удлиняется до 3—5 минут.

Раствором толуидинового синего можно четко выделить атипичные участки на фоне нормального эпителия. Это ядерный краситель, который фиксирует ядра in vivo. Ватным тампоном наносится 2% раствор толуидинового синего на подозрительные участки вульвы, после чего они окрашиваются в синий цвет. Через 2—3 минуты краситель смывается 5% раствором уксусной кислоты.

Нормальный эпителий имеет поверхностные клетки без ядер, и краситель легко с него смывается. На атипичном эпителии те поражения, где ядра в клетках увеличены, остаются синими. Однако при этом язвенные образования, незрелые плоские клетки-чешуйки при паракератозе также будут позитивными. Этот тест помогает выбрать место для биопсии, но не дает корреляции с неоплазией

Биопсия вульвы

Всегда требует анестезии, при этом широко используется лидокаин. Необходимо использовать мелкие (иногда зубные) иглы и шприцы, подходящими являются инсулиновые шприцы. Введение анестетика в субэпителиальную дерму способствует приподнятою участка поражения и облегчает процедуру биопсии. Иногда достаточно эффективно использование анальгезирующего крема типа EMLA (eutectic mixtures of local anestetic).

Биопсию вульвы проводить иногда чрезвычайно сложно, болезненно и травматично. Особенно щадящие методики необходимы при дистрофических заболеваниях вульвы. Истонченный эпителий (иногда пергаментной хрупкости) является весьма уязвимым для любой травматизации.

Грубо проведенная биопсия может повлечь за собой дополнительные страдания пациентки; поэтому следует быть осторожными и прицельными при проведении процедуры.

Для биопсии вульвы используются различные инструменты и методики. Можно применять специальные щипцы, обычные щипцы, скальпель, электропетли. Кровотечения бывают редко.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью радиоволновой петли

При наличии петлевого электрода эта процедура выполняется достаточно легко и с минимальной травматизацией ткани. После предварительной анестезии раствором лидокаина или ультракаина участок ткани, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы (для этого часто используется инсулиновый шприц). Затем под иглу заводится петлевой электрод и на режущем режиме прибора в момент максимального поднятия ткани отсекается кусочек эпителия с подлежащей стромой. Участок биопсии обрабатывается бриллиантовым зеленым.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью специальных инструментов

Циркулярная биопсия

С целью проведения биопсии максимально щадящим образом используется Keyes punch инструмент в виде кругового скальпеля, который бывает разных размеров. Диаметр забираемого кусочка ткани может варьировать в зависимости от размера инструмента.

После обезболивания на место биопсии устанавливается скальпель Keyes, вращательными движениями с легким нажимом вырезается маленький участок эпителия, который затем приподнимается с помощью пинцета или иглы и отсекается скальпелем или ножницами.

Биопсия щипцами

После предварительной анестезии рабочий участок биопсийных Щипцов подводится к участку ткани, подлежащему биопсии. При этом можно использовать два варианта.

При первом — участок, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы, что иногда облегчает процедуры прицельного взятия ткани.

При втором варианте раскрытые щипцы погружаются боковой поверхностью в ткань, окружающую поражение, при этом само поражение оказывается между браншами щипцов и легко и точно биоптируется.

С.И. Роговская

medbe.ru

Показания для биопсии влагалища

Все заболевания влагалища имеют однотипную симптоматику: зуд, выделения, боли во время полового акта, что не позволяет без анализов выявить истинную причину болезни. Визуально часто невозможно дисгормональную атрофию вагинальной слизистой отличить от лейкоплакии, дисплазию или кератоз — от начального рака, папилломатоз на фоне инфицирования вирусом папилломы человека — от гиперплазии в результате хронического воспалительного процесса или небольшой кисты.

biopsiya-vlagalishha

Слизистая оболочка влагалища имеет особое строение, и наблюдаемые изменения ее иногда кажутся значительно серьезнее, чем данные последующего гистологического исследования. На поверхности патологического очага может быть достаточно клеток, но они настолько изменяются, что врач-цитолог не может их однозначно идентифицировать, поэтому естественным продолжением поиска становится биопсия целого среза тканей для послойного их изучения.
В некоторых случаях процедура носит лечебно-диагностический характер, одновременно удаляется весь больной участок, так бывает при полипах слизистой влагалища.

Какая подготовка требуется?

Специальной подготовки к проведению процедуры не требуется. Во всех случаях до этого диагностического этапа выполняется кольпоскопия, при которой на цитологическое исследование берут соскоб.
Обнаруженный острый воспалительный процесс служит основанием для отсрочки процедуры для поведения лечения.
Венерические заболевания так же должны быть полностью вылечены, чтобы не распространять инфекцию вглубь.

medica24.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector