Мониторинг фолликулогенеза

МОНИТОРИНГ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА В ЭКО

Введение

Терапия гонадотропинами открыла нам возможности индукции роста и овуляции доминирующих фолликулов в условиях ановуляторного гипо и нормогонадотропного состояния, другими словами, в ситуациях, когда фолликулы в яичниках присутствуют в достаточном количестве, но условий для нормального рекрутинга, развития и овуляции доминирующего фолликула (фолликулогенеза) в женском организме нет. Считается, что до четверти всех женщин, нуждающихся в помощи решения проблем с зачатием, сталкиваются с такой проблемой.

Однако с обратной стороны этой медали большой риск развития нежелательных последствий приема препаратов, способных оказывать активирующий яичники терапевтический эффект. Основными из которых являются:

  • Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
  • Многоплодная беременность

Высокий потенциальный риск тяжелых осложнений убедил практикующих специалистов в необходимости оттачивания инструментов контроля течения и последствий проведения стимуляции яичников. И хотя с самого начала было понятно, что процент успеха и осложнений индукции не зависит от контроля как такового, а определяется выбранным протоколом и дозой индуктора. Мониторинг прежде всего позволил взвешивать клиническую ситуацию и решать, как далеко мы хотим зайти в каждом конкретном случае (Klopper A и соавт.,1974г), что оказалось особенно важно, как в индуцированных циклах с попыткой естественного зачатия и инсеминации, так и позднее в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

И несмотря на то, что распространение ЭКО в широкой практике позволило применять дополнительные инструменты контроля проводимого лечения с позиции вероятности реализации рисков некоторых осложнений, маневрируя в частности количеством переносимых эмбрионов, чем снизить риск многоплодия или даже отказом от самого события эмбриотрансфера, как например, в ситуациях угрожающего СГЯ. Актуальность надежного контроля развития фолликулярной когорты встала, возможно, еще более остро, так как стимуляция единичных доминирующих фолликулов уже перестала быть целью. Технологии ЭКО поставили перед стимуляцией яичников вполне конкретную новую и сложную задачу не столько индукции роста множества фолликулов, названной позднее, как «стимуляция суперовуляции» или «контролируемая овариальная гиперстимуляция», но прежде всего получение множества качественных яйцеклеток, утвердив концепцию об увеличении шансов пропорционально количеству доступных яйцеклеток хорошего качества (Ludwig M и соавт., 2002г).


Ведь извлеченные из яичников зрелые ооциты хорошего качества в момент пункции будут оплодотворены, позволят возникнуть хорошим эмбрионам, имеющим высокие шансы на имплантацию после переноса в полость матки в свежем цикле или после оттаивания. Логика всего процесса остается прямой и неизменной: большее число эмбрионов высокого качества в одном цикле стимуляции гарантирует увеличение шансов достижения беременности (Templeton A и соавт., 1998г).

Более конкретные наблюдения показали, что количество между 9-13 или 6-15 ооцитами обеспечивает наиболее высокие ставки частоты наступления беременности и родов (van der Gaast и соавт., 2006г; Sunkara и соавт., 2011г; Ji и соавт., 2013г). Поэтому не удивительно, что каждый репродуктолог, планирующий овариальную стимуляцию заинтересован не только в предсказании, но и моделировании ответа яичников.
Между тем, основная сложность индукции яичников заключается в том, что этом процесс протекает всегда индивидуально у каждой конкретной пациентки. Поэтому сведения, полученные в рамках динамического контроля должны быть надежными не только с позиции достоверности, но и воспроизводимости.
оме того в идеале мониторинг фолликулогенеза должен быть неинвазивным, простым и быстровыполнимым. Забегая вперед скажу, что, к сожалению, такого идеального метода пока не существует. Все используемые сегодня подходы являются косвенными, следовательно по определению, характеризующиеся относительной надежностью. Вынужден признать, было бы очень хорошо иметь метод, с помощью которого можно было бы напрямую контролировать созревание ооцитов in vivo, то есть непосредственно в живом организме. 

Итак: мониторинг фолликулогенеза в числе прочих составляющих цикла стимуляции яичников позволяет выполнить сверхзадачу получения оптимального количества качественных ооцитов.

Исторически, с целью мониторинга использовались различные подходы, но три метода:

  • Мониторинг уровня эстрогенной насыщенности (Е2)
  • Оценка уровня антимюллерова гормона (АМГ)
  • Ультразвуковой мониторинг динамики роста фолликулов и эндометрия

оказались клинически наиболее привлекательными, поэтому закрепились в рутинной практике ЭКО.

Оценка динамики концентраций эстрадиола в плазме венозной крови самый первый непрямой инструмент оценки роста фолликулов, в принцип которого заложена зависимость эстроген секреторной активности фолликулов пропорционально их размеру и количеству.

Оценка уровня АМГ еще один косвенный эндокринный маркер, используемый в качестве предиктора фолликулярного ответа яичников на индукцию. В основу метода заложено то, что основная секреция АМГ осуществляется гранулезными клетками растущих фолликулов на гонадотропин не зависимых стадиях развития, диаметром до 8 мм (Weenen и соавт., 2004г; Jeppesen и соавт., 2013г), при этом показано, что фолликулы от 5 до 8 мм в диаметре поддерживают порядка 60% от общего циркулирующего АМГ (Jeppesen и соавт., 2013г). А, как известно, именно эти фолликулы представляют практический интерес для стимуляции суперовуляции.


Мониторинг фолликулогенеза посредством трансвагинального ультразвукового исследования изначально был предложен для контроля рекрутинга и овуляции единственного фолликула в естественном менструальном цикле, однако впоследствии стало ясно, что метод особенно полезен в индуцированных циклах (Hackeloer BJ и соавт., 1977г; Ylöstalo P и соавт., 1981г), так как наглядно демонстрирует нет только динамику фолликулов, но что важно очень точно позволяет посчитать их число.
Основная проблема заключается в том, что размер (средний диаметр) доминирующего фолликула является так же довольно условным критерием его зрелости, так как и этот показатель имеет большую индивидуальную вариабельность (Wittmaack FM и соавт., 1994г).

Для того чтобы минимизировать погрешность, рядом экспертов было рассмотрено предложение объединить оценку Е2 и ультразвуковой мониторинг созревания фолликулов в циклах с контролируемой индукцией (Cabau A и соавт., 1981г; McArdle C и соавт., 1983г; Salam MN и соавт.,1982г; Venturoli S и соавт., 1983г).
кое сочетание кажется разумным в протоколах стимуляции овуляции кломифен цитратом и «чистых» протоколах с гонадотропинами, так как позволяет предугадывать, а не только регистрировать пик лютеинизирующего гормона (ЛГ). Однако в протоколах ЭКО, где для профилактики «паразитарного» пика ЛГ уже давно и очень успешно используются агонисты ГнРГ и лишь немногим меньше антагонисты ГнРГ, контроль насыщенности Е2 уже, кажется, потерял свою актуальность (Wikland M и соавт., 1994г). Следовательно мониторинг циклов ЭКО, по крайней мере с применением агонистов и антагонистов ГнРГ может быть упрощен до ультразвукового контроля, как наиболее практичного способа оценки течения стимуляции яичников, без потери качества лечения.

Мониторинг фолликулогенеза позволяет решить следующие задачи:

  1. Подсказывать фолликулярный ответ на индукцию, в том числе, как бедный, так и избыточный (Forman R и соавт., 1991г; Shoham Z и соавт., 1991г; Tomas C и соавт., 1997г). Следовательно, помогает выбрать протокол, тактику стимуляции и дозу гонадотропина
  2. Контролировать динамику и численность фолликулярной когорты. Следовательно, помогает корректировать дозу гонадотропинов в протоколе.
  3. Контролировать эффект понижающей регуляции на синтез эндогенных гонадотропинов в длинном протоколе с агонистами ГнРГ.  Следовательно, помогает выбрать день для старта стимуляции экзогенными гонадотропинами.
  4. Контролировать вступление в фазу риска «паразитарного» пика ЛГ в протоколах с антагонистами ГнРГ. Следовательно, помогает выбрать день для старта введения препаратов антагонистов ГнРГ.
  5. Выбрать оптимальный день и препарат для триггирования овуляции

Мониторинг с целью прогнозирования ответа яичников на планируемую стимуляцию

По своей сути отдельная проблема практической репродуктивной медицины.
Известно, что правильный подбор дозы гонадотропина, протокола и тактики стимуляции имеет категорически большое значение. В частности показано, что длинный протокол при всех своих преимуществах характеризуется статистически значимым повышением риска развития частоты среднего и тяжелого СГЯ  по сравнению с протоколами на антагонистах ГнРГ (Al-Inany H и соавт., 2007г; Ludwig M и соавт., 2001г; Ragni G и соавт., 2005г). Также тактика стимуляции гораздо более важна, чем подбор гонадотропина, как фактор риска развития СГЯ (Hedon B и соавт., 1995г).

Мониторинг фолликулогенеза позволяет выбрать тактику индукции индивидуально для каждой пациентки. Известно, что существует три вида тактики стимуляции суперовуляции:

  • Повышающий протокол. Подразумевает использование относительно низкой дозы индуктора на старте стимуляции, с возможностью тренда в сторону повышения, при регистрации недостаточного фолликулярного ответа в процессе мониторинга цикла ЭКО
  • Понижающий протокол. Предполагает назначение относительно высокой дозы индуктора на старте, с возможностью коррекции в сторону снижения, вплоть до полной отмены (управляемый занос или накат или coasting) до дня назначения триггера (Sher G и соавт.,1995г).
  • Протокол одной дозы. Как следует уже из названия, доза индуктора в течение всего процесса стимуляции остается неизменной.

Считается, что протокол удачно выбранной одной дозы обеспечивает самую высокую вероятность наступления беременности в цикле ЭКО. Очевидно, что тактика стимуляции, предполагающая принцип повышения дозы гонадотропинов характеризуется значительно меньшими рисками развития тяжелого СГЯ, так как позволяет более надежно контролировать численность и скорость роста когорты доминирующих фолликулов, но при этом характеризуется сокращением численности когорты, что не приемлемо для пациенток не только не имеющих высокого риска СГЯ, но напротив сниженный фолликулярный резерв яичников.

Установлено, что оценка уровня эстрадиола произведенная непосредственно перед протоколом индукции (на 2-3 день менструального цикла) в ЭКО, характеризуется крайне низкой прогностической ценностью, как в отношении избыточного, так и скудного фолликулярного ответа, а кроме того ненаступления беременности (Broekmans и соавт., 2006г). Откровенно говоря, Е2 в этом смысле не только ненадежный, но и совершенно неадекватный ориентир.

Гораздо лучше себя зарекомендовал другой гормональный маркер- АМГ. Опираясь на выводы NICE низкий показатель АМГ (до 5,4 пмоль/л (0,8 нг/мл)) предсказывает слабый фолликулярный отклик яичников на проводимую стимуляцию в цикле ЭКО, тогда как высокий уровень гормона (более 25,0 пмоль/л (3,6 нг/мл)) указывает на избыточный фолликулярный ответ яичников (NICE clinical guideline, 2013г).
несмотря на то, что в литературе можно найти иные мнения относительно пороговых концентраций (La Marca A и соавт., 2013г) прогнозирующих количественный фолликулярный отклик яичников на планируемую индукцию, в целом принципиально можно утверждать, что АМГ может быть признан ценным гормональным предиктором ответа яичников, как с позиции слабой реакции или полного отсутствии, так и избытка развивающихся фолликулов в протоколе ЭКО, что безусловно можно использовать в подбое оптимальной дозы индуктора (Broer и соавт., 2013г; Seifer DB и соавт., 2002г; Nelson SM и соавт., 2007г;  Nardo LG и соавт., 2008г), протокола и тактики проведения стимуляции.

Важно отметить, что сегодня тема ценности АМГ, в том числе разработка алгоритмов индивидуальной гиперстимуляции яичников в ЭКО, основанных на уровне AMГ остается одной из центральных и самых обсуждаемых в специальной литературе, посвященной ВРТ. Предполагается, что стратегия лечения, основанная на оценке АМГ, позволит еще больше сократить число случаев как неожиданно чрезмерного ответа и СГЯ, так и отменены циклов по противоположной причине, а кроме того, позволит увеличить частоту беременности и родов, в дополнение к сокращению расходов на лечение (Nelson и соавт., 2009г; Yates и соавт., 2011г; La Marca и соавт., 2012г).


Более подробно о АМГ можно почитать в статье:
«АМГ. Антимюллеров гормон в вопросах и ответах.»

Рядом исследователей показано, что подсчет антральных фолликулов в день перед началом введения препаратов для стимуляции яичников посредством классического двухмерного трансвагинального сканирования предоставляет достаточно надежные сведения, позволяющие представить потенциал яичников, в контексте готовности к стимуляции (Ng EH и соавт., 2000г). Чем помогает в выборе оптимальной дозы гонадотропинов, протокола и тактики индукции.

В попытке еще лучше раскрыть возможности ультразвукового исследования в рамках этого подхода было предложено использование трехмерных методик визуализации, а также доплеровского картирования. Важно отметь, что этому вопросу посвящено довольно большое число публикаций, однако похоже, что подобные усложнения пока мало применимы в практическом смысле, так как заметно увеличивают финансовые и временные затраты, практически не изменяя ценности и воспроизводимости итоговых данных.

В дополнение необходимо отметить, что крайне важной характеристикой ультразвукового мониторинга является его способность достаточно надежно идентифицировать пациенток с риском избыточного и недостаточного фолликулярного ответов.

В рамках сравнительных исследований не выявлено различий в способности АМГ и ПАФ прогнозировать «бедный» ответ яичников и ненаступление беременности.

Более подробно об оценке фолликулярного резерва яичников можно почитать в статье:
«Оценка фолликулярного резерва яичников»
 
Мониторинг численности и динамики растущих фолликулов


Сегодняшние представления показывают, что для оценки динамики изменений стимулированной фолликулярной когорты и эндометрия объективно достаточно только лишь трансвагинальной ультразвуковой визуализации (Lass A, 2003г). Наиболее ценным альтернативным мнением можно считать утверждение, что расширение ультразвукового мониторинга до дополнительной оценки плазменных концентраций Е2 необходимо в группе пациенток угрожаемых по СГЯ (Forman R и соавт., 1990г; Waldenstrom U и соавт., 1999г). Спорными остаются ситуации, где комплексный мониторинг (УЗИ+Е2) рекомендуется для оценки неадекватной пролиферации эндометрия в условиях замедленного или казалось бы адекватного роста фолликулов. Предполагается, что дефицит эстрогенов в таком случае указывает на неполноценный стероидогенез, который в частности требует добавления препаратов ЛГ. Однако в такой ситуации вообще кажется логичным такой терапевтический маневр и без оценки уровня эстрадиола.

Что касается частоты мониторингов, то в этом вопросе нет общего мнения. Частота выбирается произвольно и во многом зависит от течения процесса индукции, а также навыка, привычек и предпочтений врача.

Мониторинг эффекта десенситизации в длинных протоколах с агонистами ГнРГ

В естественном менструальном цикле выброс ЛГ в конце фолликулярной фазы соответствует морфологической готовности растущего доминирующего фолликула. Общеизвестно, что развитие доминирующего фолликула сопровождается повышением эстрогеновой насыщенности за счет увеличивающейся секреторной активности гранулезных клеток доминирующего фолликула. Триггерным механизмом запуска выработки ЛГ является определенная пороговая плазменная концентрация эстрадиола (Weiss и соавт., 1992г; Latronico и соавт., 1996г; Toledo и соавт., 1996г).
Совершенно логичной, вероятно поэтому, характерной особенностью стимулированных циклов является то, что пороговый уровень эстрадиола перешагивается гораздо раньше дня развития когорты доминирующих фолликулов до стадии готовности. Именно поэтому преждевременный выброс ЛГ производит деструктивное действие на когорту незрелых стимулированных фолликулов, вызывая лютеинизацию гранулезных клеток и атрезию ооцитов. Для характеристики этого обидного проявления в практике используется говорящий термин «паразитарный пик ЛГ». Показано, что частота паразитарного выброса ЛГ в чистых протоколах стимуляции овуляции гонадотропинами всегда остается довольно высокой, поражая от 30% до 50% всех циклов лечения (Janssens RM и соавт., 2000г).

Агонисты ГнРГ были первыми препаратами позволившими контролировать овуляторный пик ЛГ в стимулированных циклах. Более того, в следующие два десятилетия с момента первого применения агонисты ГнРГ позиционировались, как неотъемлемая часть протоколов стимуляции в ЭКО, так как оставались единственной эффективной профилактикой спонтанного выброса ЛГ (Fleming R и соавт., 1986г)

Применение длинного протокола с агонистами ГнРГ, как известно, подразумевает ведение цикла ВРТ в два этапа, первый из которых предполагает подавление гонадотропин секреторной функции гипофиза. Считается, что оптимальные результаты стимуляции можно получить только добившись эффекта адекватной десенситизации до старта терапии гонадотропинами (собственно стимуляции) и продолжать до дня введения триггера.

Совершенно логично, что в данном случае можно использовать оценку плазменной концентрации Е2, наглядно демонстрирующую адекватность десенситизации. Однако показано, что более простой и быстрый способ заключается в выполнении УЗИ с измерением, прежде всего, высоты эндометрия, как индикатора эстроген-прогестероновой насыщенности организма. Более того, подход только лишь ультразвукового сканирования оказался надежным и в длинных протоколах с начала фолликулярной фазы (Barash A и соавт., 1998г). Прежде считалось, что в рамках данной схемы обязательно лабораторное подтверждение подавления гипофиза.

Принято считать, что середина второй фазы предшествующего менструального цикла наиболее оптимальный период для начала введения агониста ГнРГ, в сравнении с фолликулярной фазой (Pellicer A и соавт., 1989г; Kondaveeti-Gordon U и соавт., 1996г; San Roman GA и соавт., 1992г). Во многом это объясняется снижением риска  возникновения нежелательных побочных явлений. В частности, при начале длинного протокола в фолликулярную фазу возрастает вероятность появления индукционной лютеиновой кисты, в ответ на начальное активирующее выработку гонадотропинов действие агониста ГнРГ. Считается, что стимуляция суперовуляции на фоне лютеиновой кисты сопряжена со значительным снижением показателя частоты наступления беременности (Keltz MD и соавт., 1995г). Исключить факт появления индукционной лютеиновой кисты можно только путем проведения трансвагинального сканирования перед началом индукции суперовуляции.

Более подробно об использовании агонистов ГнРГ можно почитать в статье:
«Некоторые практические аспекты применения агонистов ГнРГ в циклах ЭКО. Обсуждение.»

В качестве расширения классического трансвагинального ультразвукового сканирования для подтверждения достижения десенситизации рядом авторов предлагается оценка маточного и яичникового кровотоков в режиме доплеровского картирования. Так Дада и коллеги (Dada T и соавт., 2002г) сообщили, что индекс резистентности яичниковых артерий является надежным диагностическим критерием подавления гипофиза с дискриминационным показателем отсечки индекса 0,9.

Мониторинг риска паразитарного пика ЛГ в протоколах с антагонистами ГнРГ

Философия применения антагонистов ГнРГ, как известно, обладающих способностью быстро блокировать выработку собственных гонадотропинов, позволяет исключить период длительной подготовки к индукции фолликулов, приблизив по логике лечебный протокол к естественному циклу. Однако важным нюансом такого подхода остается правильное определение дня начала терапии антагонистами ГнРГ с целью запрета паразитарного выброса ЛГ. Практически доступны два принципиально различных подхода:

  • Фиксированный протокол, предполагает подключение антагониста ГнРГ к циклу индукции на определенный день, чаще 6-ой или 7-ой. 
  • Гибкий протокол, предполагающий подключение антагониста ГнРГ к циклу индукции с момента возникновения потенциального риска пагубных последствий паразитарного пика ЛГ. Показано, что подобный подход может быть выполнен на остове определения уровня эстрадиола (Frydman F и соавт., 1991г). Однако если принять к сведению, что мелкие фолликулы, еще не демонстрирующие позитивный рецептурный статус к ЛГ, интактны к паразитарному пику ЛГ, можно предположить, что надежным ориентиром должна стать оценка среднего диаметра доминирующего фолликула (фолликулов). Это предположение было впоследствии подкреплено Olivennes и соавт. (2001г).

В последующем оба принципа выполнения стимуляции с антагонистами ГнРГ были протестированы в рамках сравнительных исследований. Показано, что несмотря на сопоставимое число необходимых визитов для ультразвукового мониторинга, пациенткам, проходящие лечение по гибкому протоколу, потребовалось меньшее количество инъекций антагониста ГнРГ и меньшая суммарная доза индуктора. При этом количество ооцитов MII у них было достоверно большим (Ludwig M и соавт., 2002г).
Иными словами индивидуализация протокола под особенности динамики когорты доминирующих фолликулов на основе ультразвукового мониторинга фолликулогенеза в процессе проведения стимуляции суперовуляции позволяет сократить число необходимых инъекций (Olivennes F и соавт., 1995г), чем заметно оптимизировать протокол лечения вообще. Похожие выводы были получены в проведенном позднее метаанализе (Al-Inany H и соавт., 2005г). Авторы пришли к выводу, что контролируемая индукция в цикле ЭКО по гибкому протоколу сопровождается экономией в среднем 1 ампулы антагониста ГнРГ и порядка 100Ме ФСГ, однако отметили, что отсрочка введения стартовой инъекции антагониста ГнРГ позже 8-ого дня стимуляции характеризуется тенденцией к снижению эффективности ЭКО при пересчете на частоту наступления беременности.

Более подробно об использовании антагонистов ГнРГ можно почитать в статье:
«Антагонисты ГнРГ(гонадотропин-рилизинг гормона): Оргалутран (Ganirelix/Orgalutran); Цетротид (Cetrorelix/Cetrotide).»

Выбор оптимального времени и препарата для триггирования овуляции, тактика эмбриотрансфера и посттрансферного периода.

Современные протоколы стимуляции суперовуляции в ЭКО предполагают обязательное фоновое использование препаратов, предотвращающих паразитарный пик ЛГ. Между тем полноценное созревание ооцит-кумулюсного комплекса не может произойти без овуляторного всплеска ЛГ в завершение фолликулярной фазы. Это правило сохраняет свою силу и в индуцированных циклах. Однако использование ЛГ добавки с этой целью неудобно сразу с позиции нескольких причин. Гораздо более практичным оказалось применение ХГЧ. Сегодня общепризнано, что оптимальное клиническое приложение ХГЧ заключается именно в запуске и программировании процесса созревания интрафолликулярного ооцит-кумулюсного комплекса и овуляции (Knobil E и соавт., 1958г).

Более подробно об использовании ХГЧ можно почитать в статье:
«Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), как лекарство от бесплодия. Или зачем нужен Прегнил, Хорагон, Овитрель, ХГЧ?»
 
Все дело в том, что  молекулы ХГЧ и ЛГ имеют высокую схожесть химической структуры до такой степени, что в части своих молекул аминокислотные последовательности совершено идентичны. Такая биологически запрограммированная особенность позволяет ХГЧ взаимодействовать с  трансмембранными рецепторами ЛГ на поверхности клеток теки и гранулезы яичника. Совершенно логично, что тем самым ХГЧ способен запускать весь комплекс многогранных пострецепторных процессов в зрелом фолликуле: лютеинизацию клеток гранулезы, индуцировать ооцитарный мейоз, овуляцию, образование и функционирование желтого тела. Однако имеющиеся отличия химической формулы молекулы ХГЧ от ЛГ наделили ее особенностью фармакокинетики в виде более длительного периода полувыведения.  Что отразилось не только в большую стабильность профилей гормона в плазе крови, но и большего биологического эффекта.

Показано, что введение ХГЧ вместо ЛГ на этапе зрелого фолликула характеризуется высокой программируемостью лечебного цикла в виде овуляции через несколько часов, что позволяет планировать процедуры ВРТ, в частности пункцию фолликулов, с гарантированной надежностью  результата. При этом забор ооцитов осуществляется спустя 35-36 часов после введения препарата.

Однако определенной сложностью остается момент выбора оптимального дня для триггирования овуляции. Исследования подтвердили важность правильного выбора, определив этот этап, как  критически значимый нюанс с позиции эффективности лечения.

Эмпирически вычислено, что оптимальным днем для введения триггера овуляции считается, тот когда в рамках ультразвукового мониторинга выявлено три и более фолликула размером 17-18 мм (с среднем из двух диаметров) (Kolibianakis E и соавт., 2003г).

Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее ультразвуковой мониторинг с комбинированным (УЗИ+Е2) мониторингом показало, что дополнительный контроль плазменной концентрации Е2 в циклах стандартного фолликулярного ответа редко меняет сроки введения триггера овуляции и не увеличивает частоту наступления беременности и СГЯ (Lass A., 2003г).

Другой важным нюансом этапа триггирования фолликулов является тот факт, что большая биологическая эффективность ХГЧ при сравнении с ЛГ в условиях отстимулированных яичников сопровождается потенциальным риском развития СГЯ. Связь ХГЧ и СГЯ была отчетливо продемонстрирована уже пионерами ЭКО (Golan A и соавт., 1989г). Именно поэтому практикующие врачи относительно редко используют ХГЧ в качестве элемента поддержки периода после переноса эмбрионов в цикле ЭКО. Другим вариантом отмены патологического влияния ХГЧ, как стимулятора избыточной яичниковой активности является отказ от переноса эмбрионов в свежем цикле, с криоконсервации всех эмбрионов высокого качества. Такая тактика гарантирует отсутствие позднего и с практической точки зрения самого сложного СГЯ, проявляющегося в ответ на ХГЧ секреторную активность развивающейся беременности (Garrisi G и соавт., 1992г). Как вариант, предлагается хотя бы ограничивать число переносимых эмбрионов вплоть до селективного переноса (Kinget K. и соавт., 2002г; Trout SW и соавт., 2001г).

Но отказаться от ХГЧ, как триггера овуляции оказалось далеко непросто. Наиболее практичным в этом смысле показалась тактика применения агониста ГнРГ. Такой подход основан на индукции выброса ЛГ гипофизом в ответ на рилизинг действие агониста ГнРГ. Показано, что данный маневр позволят отменить риск  прогрессирования СГЯ до средней и тяжелой степени (Itskovitz-Eldor J и соавт., 2000г; Engmann L и соавт., 2008г). Однако характеризуется значительным снижением ставки наступления беременности в связи с нарушением эндокринных характеристик лютеиновой фазы. Что настаивает на дроблении проводимого лечения на этапы (Griesinger G и соавт., 2006г):

  • Получения и криоконсервации хороших эмбрионов
  • Переноса оттаянных эмбрионов в полость матки в другом цикле

Или компенсировать существующие недостатки путем изменения состава поддержки посттрансферного периода (Engmann L и соавт., 2008г), что, к сожалению, не достаточно эффективно и также не безопасно с точки зрения прогрессирования СГЯ.

На сегодняшний день использование агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции применяется только в группе пациенток с избыточным фолликулярным ответом, как самый последний, но самый эффективный инструмент обезглавливания СГЯ.

Ультразвуковой мониторинг с применением доплеровских методик и трехмерной визуализации

Как известно доплеровское картирование- дополнительная методика к классическому серошкальному УЗИ, позволяющая оценивать некоторые физические параметры потока, другими словами гемодинамики, в сканируемой зоне. В контексте данного вопроса метод доплеровского картирования позволяет оценивать яичниковый кровоток и яичниковый ангиогенез.
Метод основан на теоретическом раскладе возможной связи между физическими показателями кровоснабжения яичников и зрелостью ооцита внутри фолликула. Являясь по своей сути все так же непрямым методом фолликулогенеза.

В литературе можно найти относительно большое число публикаций посвященных ценности доплеровского расширения ультразвукового исследования в рамках мониторинга фолликулогенеза. Несмотря на это, единого мнения среди исследователей и экспертов относительно реальной практической ценности пока не сформировано.

Так, в классическом клиническом исследовании, Наргунд и коллеги показали значительное увеличение числа зрелых ооцитов от фолликулов с высокой пиковой систолической скоростью. Кроме того, они обнаружили, что существует прямая корреляция между степенью васкуляризации фолликулов и морфологией эмбрионов (Nargund G и соавт., 1996г).

Ван Блекоманд и коллеги продемонстрировали, что цветное доплеровское картирование позволяет выявить фолликулы с нормальным потоком крови в волосяной луковице. Авторы считают, что в таких фолликулах чаще содержатся ооциты морфологически и генетически правильные (Van Blerkom J и соавт., 1997г). Несмотря на логичность вывода, его можно считать крайне неоднозначным и требующим дополнительного подтверждения и перепроверки.

Несколько менее сложна методика цветного направленного энергетического доплера (PDI), характеризующаяся ощутимо меньшей трудоемкостью и большей чувствительностью, позволяющая оценивать характеристики потоков с меньшими объемами и скоростью. В частности методика энергетического доплера позволяет измерять характеристики перифолликулярного кровотока. За полезность использования энергетического доплера в программах ЭКО высказывались сразу ряд исследователей (Chui DK и соавт.,1997г; Bhal PS и соавт., 2001г).

Однако на самом деле улучшает ли эта техника результаты мониторинг цикла ЭКО до сих пор неясно.

Заключение

Стремление добиться максимально плодотворного эффекта от стимуляции яичников в купе с осознанием серьезности риска тяжелейших состояний, способных развиться в ответ на проводимое лечение потребовало расшифровки слабых мест каждого возможного следующего лечебного шага, чем закрепило за мониторингом фолликулогенеза важный инструмент прогнозирования и контроля течения цикла ЭКО.

Призванный быть неинвазивным, доступным, простым в выполнении и надежным пока только лишь трансвагинальный ультразвуковой мониторинг в относительно полной мере отвечает всем этим критериям, который в течение уже многих лет зарекомендовавший себя, как самый практичный способ мониторинга циклов ВРТ. Он может выполняться одним врачом и отражает фактическое состояние количества, диаметра растущих фолликулов и толщины эндометрия. При правильном подходе ультразвуковой мониторинг позволяет достаточно надежно предсказывать численный фолликулярный ответ, контролировать динамику фолликулярной когорты в цикле, эффективно стимулировать как с использованием агонистов, так и антагонистов ГнРГ. Дополнительный контроль уровней Е2 и АМГ, кажется, ни как не изменяет результаты цикла ЭКО и вероятно может быть полезен только при ожидании и регистрации избыточного фолликулярного отклика, как дополнительный инструмент профилактики СГЯ. Также усложнение ультразвукового мониторинга методиками объемной визуализации и оценки гемодинамики пока имеют не высокую реальную практическую ценность.

Однако и метод ультразвукового мониторинга не может считаться абсолютно идеальным, так как он также является косвенным, на прямую не регистрирующим степень готовности ооцита.

Вероятно индивидуальность течения цикла индукции и присущая ультразвуковому фолликулогенезу известная относительность не позволяет сегодня сформулировать единое мнение в отношении многих важных практических вопросов. Например, какой нужно выбрать протокол, дозу гонадотропина и тактику индукции, как часто нужно производить мониторинг и когда вводить триггер овуляции. В этих вопросах существует лишь немного общепринятых критериев, чаще всего обсуждающих лишь крайние клинические варианты.

Об этом не принято говорить вслух, но пока очень много остается на усмотрение врача и, кажется, что овариальная индукция все еще, очень во многом зависит от его опыта, предпочтений или привычек.

reproductologist.com

Как проводится мониторинг овуляции

Существуют различные методы определения того, наступила овуляция или нет. Одни из них можно проводить в домашних условиях: измерение базальной температуры, анализ готовности к овуляции с помощью тест-полоски. Вторые – в лабораторных: диагностика уровня гормонов в крови и моче. И только УЗИ-мониторинг овуляции может помочь не только визуализировать все стадии развития фолликулов, но и оценить качество овуляции.

Это исследование проводится как обычное ультразвуковое обследование репродуктивных органов женщины. Оно может быть выполнено как трансвагинальное УЗИ, а также как его трансабдоминальный вариант.

Преимущества метода:

  • помогает также выявить другие патологические изменения со стороны репродуктивных органов (миома, кисты, аномалии строения)
  • с его помощью производится наблюдение за ростом фолликулов, формированием доминантного фолликула, овуляцией, формированием лютеинового тела
  • помогает узнать причины задержки менструации
  • позволяет оценить также изменения в эндометрии, которые соответствуют фазе менструального цикла
  • является безвредным, может проводиться в любой период.

Когда проводится исследование

Изучение фолликулогенеза под контролем УЗИ проводится в установленные дни менструального цикла.

Это помогает врачу составить полное представление о том, как происходит процесс вызревания яйцеклетки в яичнике.

Первое УЗИ фолликулогенеза проводится:

  • на 8-10 день цикла, составляющего 28 дней
  • при регулярном более длинном или более коротком цикле – за 4-5 дней до его середины
  • при нерегулярном цикле – через 3-5 суток после окончания месячных.

Затем проводят еще три сеанса УЗ-диагностики с интервалом в 2-3 дня. Решение о том, что данная процедура – последняя в этом цикле, принимают после осмотра сформировавшегося желтого тела или когда УЗИ покажет беременность.

Исследование повторяют в следующем месяце.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к УЗ-мониторингу зависит от того, каким методом будет проводиться исследование:

  1. Трансвагинальное исследование проводится после полного опорожнения мочевого пузыря. Больше ничего для обследования не нужно.
  2. Трансабдоминальная диагностика (которая впоследствии помогает в определении пола ребенка по УЗИ) проводится после трехдневной диеты, когда женщина исключает из рациона все те продукты, из-за которых в кишечнике образуется большое количество газов. Кроме этого, женщина принимает «Эспумизан» или «Инфакол». Перед УЗИ нужно с утра не есть, но за час до процедуры выпить литр воды.

Методика проведения процедуры

Как делают мониторинг фолликулогенеза:

  • Трансвагинальное изучение созревающих фолликулов проводится после того, как женщина разденется ниже пояса и ляжет на спину, согнув ноги в коленях. Датчик в презервативе будет вводиться во влагалище.
  • Абдоминальная методика заключается в том, что женщина освобождает от одежды живот и область лобка, ложится на спину. По ее животу врач двигает датчиком, иногда придавливая им мягкие ткани в разных местах.

Трактовка результатов

Расшифровка проводится только гинекологом на основании данных, полученных при УЗ-исследовании, уровня женских половых гормонов, а также данных осмотра женщины на гинекологическом кресле.

Оцениваются такие показатели исследования:

  1. размер анэхогенных образований – фолликулов, особенно доминантного пузырька
  2. наличие жидкости в пространстве позади матки
  3. наличие и размеры желтого тела
  4. уровень гормонов, соответствующий выявленной ультразвуковой картине.

Полученные размеры, а также состояние яичников, эндометрия и маточных труб сравнивают с нормой для соответствующего дня цикла (существуют определенные цифры).

Патология овуляции, которая выявляется с помощью данной методики, описана в разделе фолликулометрия.

Где пройти процедуру

Вы можете это сделать и в государственном лечебном учреждении (поликлинике, государственной больнице, центре восстановления репродуктивной функции), и в частных медицинских центрах и клиниках. Разница только в цене. Стоит в среднем один сеанс около 600 рублей.

Что говорят об исследовании женщины

Отзывы об ультразвуковом мониторинге положительные: пройдя его, женщина точно знает, когда стоит планировать зачатие. Она обоснованно может пройти лечение, направленное на восстановление нормальной овуляции.

Таким образом, фолликулогенез изучать лучше всего по результатам ультразвуковой диагностики. Она проста и безопасна, сложной подготовки не требует. Зато проводимая совместно с определением половых гормонов в крови, может дать полную информацию о нарушениях созревания или выхода яйцеклетки из фолликула.


ВНИМАНИЕ! Информация на сайте является справочной или популярной, носит лишь ознакомительный характер. Правильное лечение и назначение лекарственных средств может проводиться только квалифицированным специалистом с учетом проведенной диагностики и истории болезни.

Удачной диагностики и лечения, здоровья и прекрасного самочувствия! Ваш uzilab.ru.

УзиЛаб

uzilab.ru

Основные стадии фолликулогенеза

Созревание фолликулов представляет собой непрерывный процесс. Первый фолликул созревает в антенатальном периоде, а последний — после наступления менопаузы. Важно понимать, что из-за апоптоза (запрограммированной самим организмом клеточной гибели) многие фолликулы уничтожаются сами собой; лишь немногие фолликулы принимают участие в созревании и вылупления яйцеклетки. К моменту наступлению менопаузы происходит истощение количества фолликулов, что и приводит к прекращению овуляции.
Врачи различают 4 стадии развития фолликул:

  • Примордиальная (нулевая) стадия. Примордиальные фолликулы — это такие фолликулы, которые образуются на раннем этапе беременности еще задолго до рождения (их общее число перед родами составляет около 2 миллионов штук). Такие фолликулы имеют диаметр около 50 микрометров (без специальных приборов их невозможно увидеть). Хотя таких клеток около 2 миллионов штук, нужно помнить, что из-за апоптоза большинство примордиальных фолликул гибнет.
  • Преантральная (первичная) стадия. Примордиальные фолликулы медленно превращаются в преантральные. Превращение первой «порции» (около 10 штук) примордиальных фолликул в преантральные происходит во время полового созревания. К этому моменту количество всех фолликул снижается с 2 миллионов до 300 тысяч из-за апоптоза. Диаметр преантральных фолликул составляет около 200 микрометров. Ядро фолликула растет и покрывается различными химическими соединениями. Со временем также появляется специальная полость, содержащая фолликулярную жидкость.
  • Антральная (вторичная) стадия. Диаметр фолликул становится около 500 микрометров. На данном этапе происходит выделение эстрогенов в фолликулярную полость. Начинается резкий рост фолликула.
  • Преовуляторная (третичная) стадия. Фолликул увеличивается до размера в 20 миллиметров. Яйцеклетка в фолликуле располагается на яйценосном холме. Такой фолликул считается практически созревшим.

Дальнейшая судьба таких фолликул достаточно проста: в норме за 24 часа до овуляции начинается выработка большого количества эстрогена, что приводит к выработке лютеинизирующего гормона, который фактически запускает овуляцию. При овуляции в стенке фолликулы образуется выпячивание, что приводит к трению, а после — к разрыву и выходу яйцеклетки из фолликула. Если яйцеклетка не повреждена, то попадание на нее спермы может вызывать беременность.

фолликулогенез

Когда обследовать фолликулогенез?

Проходить УЗИ-обследование нужно в специальные дни. Обычно недостаточно одного ультразвукового исследования фолликул (в норме количество сеансов должно быть около 3). Также нужно помнить, что менструальный цикл у разных женщин длится по-разному. Ультразвуковое исследование в зависимости от типа менструального цикла проводят так:

  • Регулярный стандартный цикл. Обычно женская овуляция длится 28 дней (днем начала овуляции считается первый день последней менструации). В таком случае первое УЗИ-обследование нужно проводить на 10 день после окончания овуляции. Дополнительные сеансы можно провести на 15 и 20 дне после начала овуляции.
  • Регулярный нестандартный цикл. У некоторых женщин овуляция по времени длится меньше или больше. В таких случаях ультразвуковое обследование нужно проводить за 5 дней до начала менструации. Все дополнительные сеансы назначает врач в индивидуальном порядке.
  • Нерегулярный нестандартный цикл. У некоторых женщин менструация происходит нерегулярно, а ее длительность может составлять как 28, так и 23 или даже 35 дней. В таком случае исследовать фолликулогенез нужно спустя 5 дней после окончания менструации. Все дополнительные сеансы назначает врач в индивидуальном порядке.

Что показывает мониторинг фолликулогенеза?

При помощи ультразвукового мониторинга можно отследить все основные изменения, которые происходят в матке и яичниках при менструации. Важно понимать, что фолликулогенез хорошо изучен, поэтому врачи хорошо понимают, когда что-то идет не так. Если у женщины регулярный стандартный цикл, то в норме на 10 день на мониторе, подключенного к ультразвуковому аппарату, будет виден один доминантный фолликул на фоне других незрелых фолликулов (размер доминантное фолликула в норме составляет 15 миллиметров). Если исследование покажет, что таких фолликулов два или больше, то опасаться тоже нечего — это вариант нормы. Каждый день фолликул растет и увеличивается в диаметре. В день перед вылуплением его диаметр обычно составляет 25 миллиметров.

При исследовании врач также обращает внимание на состояние эндометрия. В норме в день овуляции эндометрий должен иметь трехслойную структуру общей толщиной в 10 миллиметров. В день овуляции в организме синтезируется специальное вещество — лютеинизирующий гормон, который фактически и «запускает» овуляцию. При овуляции также должно произойти излияние небольшого количества фолликулярной жидкости в брюшную полость.

При ультразвуковом исследовании фолликулогенеза врач может определить, произошла овуляция или нет. Если выполнено одно из следующих условий, то врач решает, что овуляция произошла:

  • За день до момента предполагаемой овуляции в брюшной полости УЗИ-обследование показало наличие зрелого фолликула.
  • В день овуляции доминантный фолликул уменьшается в размерах либо отсутствует.
  • Если овуляция прошла нормально, то в специальной полости (дугласово пространство) брюшной полости появляется небольшое количество жидкости.
  • На месте зрелого фолликула появляется специальное новообразование — желтое тело.

Однако нужно понимать, что при помощи УЗИ-диагностики можно с очень высокой вероятностью определить, произошла овуляция или нет. Однако бывают случаи, когда, например, накануне предполагаемой овуляции был визуализирован зрелый фолликул, а спустя несколько дней он пропал, а на его месте появлялось желтое тело — однако в результате оказалось, что овуляция так и не произошла. Также бывают случаи, когда при УЗИ не был выделен доминантный фолликул. Именно поэтому врачи назначают не одно, а несколько ультразвуковых исследований — увеличение количества наблюдений позволяет значительно снизить риск ошибки.

нарушение фолликулогенеза

Нарушение фолликулогенеза

Если фолликулогенез нарушен, это может значительно снизить шансы на появление у женщины беременности. Также нужно понимать, что нарушение фолликулогенеза не только снижает шансы зачать ребенка, но и напрямую влияет на физическое и психическое здоровье женщины. При помощи ультразвукового исследования можно поставить такие диагнозы:

  • Регрессия фолликула. Происходит следующее — доминантный фолликул хорошо визуализируется и выделяется на фоне других, растет и развивается, но внезапно останавливает свой рост, уменьшается в размерах или даже разрушается. Овуляция из-за этого не происходит.
  • Персистенция фолликула. При данном нарушении фолликулогенеза не происходит образование яйцеклетки из-за того, что фолликул в нужное ему время не разрывается. Такой фолликул может продолжить свое существование на протяжении всего менструального цикла (в некоторых случаях такой фолликул хорошо просматривается на УЗИ даже тогда, когда менструация уже завершилась).
  • Образование фолликулярной кисты. Данное нарушение похоже на персистенцию фолликула — яйцеклетка не образовывается из-за того, что фолликул не разрывается; после этого в фолликуле накапливается фолликулярная жидкость, что приводит к образованию кисты. Такая киста является доброкачественной опухолью, которую должен удалить врач (впрочем, иногда лечение не требуется).
  • Лютеинизация фолликула. Основная характеристика — фолликул не разрывается, однако образуется желтое тело. Такое состояние может появиться из-за нарушения нарушения баланса гормонов. Также такое нарушение может возникнуть из-за патологического строения яичников.
  • Отсутствие развития фолликулов. Иногда не образуется доминантный фолликул, что приводит к невозможности родить ребенка.

Важно понимать, что не существует универсального метода лечения всех вышеперечисленных нарушений фолликулогенеза. Если ультразвуковое исследование показало наличие признаков вышеперечисленных заболеваний, врачу необходимо провести дополнительные тесты для подтверждения или опровержения диагноза. После подтверждения диагноза врач назначает лечение, основная цель которого — стимулирование овуляции и гармонизация гормонального фона женщины.

узи фолликулогенеза

Вывод

Если у вас появилось подозрение на бесплодие, стоит сходить к врачу-гинекологу. Врач назначит множество диагностических процедур; одна из них — ультразвуковое исследование фолликулогенеза. Дело в том, что яйцеклетка не появляется в организме — она «вылупляется» из специальных клеток, которые биологи называют фолликулами.

Фолликулы образуются в четыре этапа.

  1. Первая стадия начинается еще задолго до рождения; в этот момент в организме появляется около 2 миллионов очень мелких фолликул.
  2. При половом созревании происходит переход первой «порции» фолликул ко второй стадии — в этот момент фолликулы увеличиваются в размерах и усложняются в своем строении.
  3. После этого возникает третья стадия — фолликулы становится еще больше; также начинается выделение эстрогена.
  4. Четвертая стадия отличается резким ростом фолликулярного мешка (от 0,5 до 20 миллиметров); также постепенно увеличивается концентрация эстрогена. Когда эстрогена становится слишком много, запускается механизм, в результате которого фолликулярный мешок разрывается, а из него выходит яйцеклетка.

Ультразвуковая диагностика может определить, правильно ли у вас идет процесс образования фолликул. Однако нужно помнить, что диагностику нельзя проводить в произвольный день. Также врач может назначить несколько ультразвуковых исследований, чтобы исключить вероятность ошибки. При помощи ультразвукового исследования можно установить наличие таких патологий, как регрессия, персистенция и лютеинизация фолликула, а также образование фолликулярной кисты. Еще УЗИ может показать отсутствие фолликулярного мешка с яйцеклеткой. После обнаружения патологии врачу необходимо провести несколько дополнительных сеансов УЗИ; также пациенту предстоит сдать несколько дополнительных анализов. Эти все ухищрения нужны, чтобы окончательно подтвердить диагноз. После подтверждения диагноза врач должен назначить лечение. Тип лечения зависит от вида нарушения фолликулогенеза, однако его основная задача — стимулирование овуляции и гармонизация гормонального фона женщины.

borninvitro.ru

Что такое фолликулогенез?

Что такое фолликулогенез?Фолликулогенез считается сложным процессом, который происходит до овуляции. Во время овуляции фолликул исчезает, и из него возникает яйцеклетка, созревшая для того чтобы быть оплодотворенной. Именно ее мониторинг сможет дать понять гинекологу, когда у женщины есть шанс забеременеть или почему она не может этого сделать.

Процесс роста и развития фолликул?

Изменяется работа в яичниках сразу же на первый день в менструальном цикле. Каждый месяц начинают созревать сразу несколько фолликулов при нормальном процессе роста и развития.

Фолликулы на пятый день цикла появляются в объеме от шести штук. Они обладают достаточно небольшим диаметром, порядка двух или четырех миллиметров и находятся по середине женских половых органов.

После недели начала месячных, фолликулы увеличиваются до шести миллиметров. Становятся видны кровеносные капилляры вокруг них.

Процесс роста и развития фолликул?На следующий день после этого можно точно сказать, какой из фолликул доминатный, то есть имеет шансы на дальнейшее созревание. Он имеет более увеличенные размеры, по сравнению с другими.

Спустя еще сутки доминантный фоликул растет, затем четко визуализируется и составляет в диаметре примерно 13−14 миллиметров. В этот момент другие становятся меньше и исчезают.

На 11 день происходит дальнейший рост доминантного вида. Он достигает в размере примерно 16 мм. На следующий день — 17 мм. На этапе, названной поздней пролиферацией, клетки его выработали большое число эстрогенных элементов.

Ровно через две недели он составляет от 18 до 24 мм. На узи видны признаки быстротечной овуляции. Становится различим двойной контур, его толщина и неровности. Различима его васкуляризация.

На 15 день цикла или на 16, если речь идет о нормальных месячных по срокам, наступает овуляция. Овуляция является разрывом фолликула и выходом женской клетки из него. При этом на УЗИ показывается, что он либо ушел, либо уменьшился в объеме и дал жидкость на стенках брюшной полости.

Далее, на том месте, где пузырик с яйцеклеткой находился, становится видно желтое тело с неправильной формой и неровными контурами. Оно достигает к 5 дню больших размеров, затем уменьшается. Когда начинается следующий цикл или беременность его уже не видно.

Этапы фолликулогенеза

Этапы фолликулогенезаВрачи выделяют несколько стадий или этапов развития фолликулов в виде:

  1. Примордиальной (нулевой) стадии, которая проходит от 1 до 5 дня менструации;
  2. Преантральной (первичной) стадии, проходящей на 6 — 15 дне после месячных;
  3. Антральная (вторичная) стадии на 15 — 20 дне цикла.
  4. Преовуляторной (третичной) стадии на 20−26 дне.

Как делается?

Ультразвуковой мониторинг является наблюдением при помощи УЗИ за процессами изменения в матке с яичниками на всем менструальном цикле.

Как делает фолликулогенез? Его делают в условиях клиники путем обычного вагинального обследования на 7−10 день цикла аппаратом УЗИ. Делается процедура порядка 5−10 минут, затем печатается снимок проведенного обследования и фиксируются все его значения.

Как делается?Именно в это время можно разглядеть на аппарате один доминантный фолликул, который достиг в диаметре 12−15 мм, по сравнению с остальными, которые при нормальном раскладе в разы меньше. Редко, когда бывает несколько доминантных видов. В дальнейшем можно увидеть, как он увеличивается и в день, когда наблюдается овуляция, его размеры достигают максимальной величины, указанной ранее.

При исследовании ультразвуком обращают внимание не только на фолликулогенез, но и на эндометрий. Во время происхождения овуляции, толщина его должна быть от 9−13 мм. Потом в тело попадает лютеинизирующий гормон, который содействует готовности выхода женской клетки для оплодотворения. При этом небольшое число фолликулярной жидкости попадает на внутренние стенки яичников.

Подходящий период цикла

Чтобы осуществить первое обследование, нужно дождаться 8 дня цикла у женщины и сделать обследование. Если же он постоянный, но по длительности не нормальный, его назначают за несколько дней (в целом, это 4−6 суток) до возможной овуляции. Число подобных УЗИ определяет лечащий доктор.

В среднем всего два обследования. Если речь идет о нерегулярном течении месячных, то первый мониторинг проводят через 3 дня после их окончания. Узнать о том, какой подходящий период для обследования можно у специалиста напрямую.

Финальная часть фолликулогенеза

Финальная часть фолликулогенезаФинальная часть фолликулогенеза — выход яйцеклетки. Если этого не происходит, на УЗИ дается подробная информация о его нарушении. Возможные нарушения:

  • Регрессия (атрезия) фолликула. Происходит когда доминантный фолликул четко прорисовывался, рос в объеме, но потом резко перестал развиваться и вовсе исчез, из-за чего овуляции не произошло;
  • Персистенция — не нормальное течение фолликулогенеза, где не по срокам разрывается пузырьки с яйцеклеткой и не развивается дальше;
  • Фолликулярная киста. Доминантный вид клеток вырастает, как следует, но не лопается в нужное время, остается в яичниках и не помогает осуществиться овуляции;
  • Лютеинизация является нарушением при фолликулогенезе, где желтое тело вырисовывается, когда не разрывается фолликул. Одна из причин данного процесса — большое количество мужских гормонов, а вторая причина — патология в женских половых органах;
  • Не развиваются доминантные и обычные виды, из-за чего говорить об овуляции невозможно.

Если мониторинг не произошел из-за перечисленных выше обстоятельств, доктор проводит ряд других дополнительных исследований и анализов. Потом уже по их результатам, назначает лечение, цель которого заключается в нормализации гормонального фона и стимулирования овуляции.

почему месячные болезненные и что делать, чтобы уменьшить боль?Рекомендуем прочитать: почему месячные болезненные и что делать, чтобы уменьшить боль?

Причины обильных месячных с густой кровью? Ответ смотреть здесь.

Какие бывают и какими должны быть выделения перед месячными: venerolog-ginekolog.ru/gynecology/menstruation/vyideleniya-pered-mesyachnyimi.html

venerolog-ginekolog.ru

Что такое фолликулогенез

Фолликулы существуют в организме женщины с рождения. В период полового созревания во время менструации около 300 из них начинают развиваться и расти. По мере развития они проходят такие этапы:

  • примордиальный;
  • первичный;
  • вторичный;
  • преовуляторный.

Все фолликулы изначально называются примордиальными. До преовуляторной стадии доходят лишь несколько, а в процесс овуляции вовлечен всего один. Этот фолликул называется доминантным. Именно процесс развития фолликула из примордиального в преовуляторный носит название фолликулогенез.

Фолликулы

В процессе фолликулогенеза изменяется сама структура частички: формируется эпителиальная оболочка, в которой образуется полость, содержащая яйцеклетку, пригодную для оплодотворения. Прорыв стенки преовуляторного фолликула, при котором яйцеклетка попадает в маточную трубу, и есть овуляция.

Размеры сформировавшегося доминантного фолликула 18-25 мм. Но более пригодной для зачатия считается яйцеклетка, которая вышла из фолликула, достигшего в размерах около 21 мм. После выхода яйцеклетки он постепенно разрушается, и на его месте появляется желтое тело.

Что показывает мониторинг фолликулогенеза

Чтобы определить, как формируется яйцеклетка, женщине назначают мониторинг фолликулогенеза. Ответ на вопрос “мониторинг фолликулогенеза: что это” прост – ультразвуковое обследование репродуктивных органов. Проводят его трансвагинально либо трансабдоминально.

Альтернативой УЗИ могут быть и другие исследования – измерение базальной температуры, тест на овуляцию, лабораторные исследования мочи и крови. Но ни одно из этих исследований не дает полной картины того, как у женщины проходят все стадии фолликулогенеза. УЗИ в этом случае оптимальный вариант, к тому же абсолютно безопасный.

Преимущества УЗИ:

  • обнаруживает патологии в репродуктивной системе;
  • определяет причины задержки месячных;
  • исследует изменения в эндометрии (слизистой оболочке матки);
  • безопасно;
  • помогает пронаблюдать развитие, образование доминантного фолликула и овуляцию.

Этот способ помогает обнаружить не только патологические изменения в матке или яичниках, но и нарушения в самом процессе фолликулогенеза. Пройти процедуру можно и с целью точного установления овуляции женщинам, планирующим беременность.

Недостатком УЗИ считается необходимость проведения процедуры не меньше 4 раз за цикл, в течение хотя бы двух циклов. Это недешево, и женщине нужно будет контролировать периоды исследования, ведь узи проводится в определенные дни цикла. Установление этих дней зависит от того, регулярно ли происходит менструация и длительность цикла.

Узи фолликулогенез женщина

При регулярном среднем цикле 28 дней такое УЗИ назначают на 8-10 день и повторяют через каждые 2-3 дня. Такая периодичность необходима, чтобы проследить каждый этап развития доминантной частички, происходит ли разрыв стенок, выход яйцеклетки и образование желтого тела.

Виды нарушений фолликулогенеза

Иногда обследование может выявить нарушение фолликулогенеза. Проблемы с правильным течением этого процесса могут привести к нарушениям здоровья, в частности, к невозможности зачать ребенка.

Основные патологии фолликула:

  • атрезия (регрессия);
  • персистенция;
  • лютеинизация;
  • отсутствие развития;
  • фолликулярная киста.

При атрезии на УЗИ можно проследить, как доминантный фолликул проходит стадии образования и развития, но в какой-то момент перестает расти и начинает уменьшаться. Овуляция в таком случае не происходит.

При персистенции фолликул развивается, но в нужный момент не происходит разрыва его стенки, то есть яйцеклетка не попадает в маточную трубу. Фолликул же может продолжить своё существование в организме и оставаться там еще некоторое время.

Лютеинизация – это процесс, при котором в отсутствии разрыва образовывается желтое тело. Часто причиной патологии становится нарушение в структуре яичников либо гормональный сбой.

Отсутствие развития означает, что доминантный фолликул не развивается вообще.

При фолликулярной кисте, как и в случае с персистенцией, элемент растет до нужных размеров, но прорыва стенки не происходит. При этом в нём накапливается фолликулярная жидкость, что и становится причиной образования кисты.

Если исследование обнаружило одну из этих патологий, это не означает, что женщина не сможет забеременеть. Это вполне можно лечить, главное – не откладывать лечение и обратиться за помощью к специалисту. Ряд дополнительных анализов поможет подобрать грамотное лечение, направленное на нормализацию гормонального фона и стимулирование нормальной овуляции. Откладывать на потом нельзя. Чем быстрее пройти обследования, тем больше вероятность положительного результата.

Заключение

Посоветовавшись с гинекологом, женщина сама решает, нужен ли ей такой строгий контроль процесса фолликулогенеза. Но если есть симптомы наличия патологий, сбой менструального цикла либо, наоборот, неспособность зачать ребенка, мониторинг процесса овуляции – лучший способ определить причину проблемы.

httpss://youtu.be/NDyttT9803M?t=6s

omesyachnyh.ru

Фолликулогенез. Как делается диагностика?

УЗИ контроль фолликулогенеза для отслеживания процесса роста фолликулов и измерения толщины эндометрия проводят как в обычном цикле, так и при стимуляции суперовуляции. Процедура подразумевает никаких специальных приготовлений и проводится в ходе обычного трансвагинального УЗИ после опорожнения мочевого пузыря. На время обследования фолликулогенеза, судя по отзывам медиков, лучше исключить из рациона пищи, способствующую загазованности кишечника (бобовые, черный хлеб, капуста и т.п.).  Как правило, процедуру проводят утром и натощак.

Чтобы проконтролировать процесс фолликулогенеза, первое УЗИ проводится на 5- 7 день менструального цикла женщины. Оно оценивает степень реакции яичников и помогает определить оптимальные дозы гормональных препаратов. До тех пор, пока фолликулы не достигли размера 12 мм мониторинг фолликулогенеза осуществляют каждые 4- 5 дней, а потом каждые 1- 3 дня. Во время каждой ультразвуковой диагностики врач подсчитывает число созревающих фолликулов, измеряет их диаметр и толщину эндометрия.

В процессе УЗИ отслеживания фолликулогенеза, нормой зрелого доминантного фолликула считают размер в 1,8 см при толщине эндометрия от 0,8 см. Одновременно с мониторингом фолликулогенеза, судя по отзывам пациенток, проводят и лабораторный контроль гормонального уровня в крови. Делают также и функциональные тесты, которые позволяют определить точное время наступления овуляции. Если в процессе диагностики выявляют нарушение фолликулогенеза, то ставят вопрос о репродуктивном здоровье женщины, проводят дополнительные обследования и назначают соответствующее лечение.

Контроль фолликулогенеза при стимуляции овуляции

Если созревание фолликулов в организме женщины происходит слишком медленно, то в качестве первое этапа терапии ей назначают стимуляцию. Через несколько дней после начала лечения гормональными препаратами делают контроль фолликулогенеза, цена на который зависит от уровня клиники. В дальнейшем УЗИ проводят через каждые 2-3 дня, пока фолликул не вырастет до необходимого размера. Следующим этапом становится инъекция ХГЧ препаратами (Прегнил, Гонакор, Хорагон, Профази), необходимую дозу которых в индивидуальном порядке подбирает лечащий врач. Укол стимулирует процесс овуляции и предотвращает возможность образования фолликулярных кист и регрессии фолликулов. Учитывая важность правильной дозировки используемого препарата, стоит обращаться за помощью к хорошим специалистам, например, к сотрудникам клиники «Центр ЭКО». Они имеют большой опыт работы в сфере репродуктивной медицины.

Как правило, овуляция происходит спустя 2-3 суток после укола. Данный факт устанавливают при помощи мониторинга фолликулогенеза  (в Новосибирске, Волгограде, Москве или любом другом городе России это делают по одинаковой схеме). Если овуляция подтвердилась, то вплоть до наступления беременности назначают прием дополнительных препаратов. 

Если Вам нужно контролировать фолликулогенез и Вы думаете о том, где сделать процедуру, то смело обращайтесь в репродуктивную клинику «Центр ЭКО». Наши специалисты проводят УЗИ с использованием самого современного оборудования и обеспечивают возможность проведения всех его этапов одним врачом. Чтобы получить консультацию репродуктолога,  пройдите по ссылке Запись на консультацию.

www.centereko.ru

Что такое фолликулогенез

Прежде чем говорить о разнообразных способах мониторинга овуляции, стоит кратко разъяснить, что такое фолликул, фолликулогенез и каким образом регулируются все эти процессы.

Всем известно, что зародыш или будущий ребенок образуется при слиянии мужских и женских половых клеток. Женские половые клетки – яйцеклетки, зарождаются, хранятся и созревают в яичниках. Очень интересен тот факт, что зачаточные формы яйцеклеток – фолликулы различной степени зрелости, начинают образовываться у плодов женского пола еще на самых ранних этапах внутриутробного развития – примерно в 6-8 недель. Этот процесс носит название фолликулогенез. К моменту рождения в яичниковой ткани новорожденной насчитывается около 2 миллионов зачаточных или «спящих фолликулов». Постепенно, в процессе жизни, эти клетки понемногу погибают – это абсолютно нормальный и естественный процесс.

К возрасту полового созревания, то есть к началу самой первой в жизни менструации, в яичниках девочки насчитывается около 300-400 тысяч спящих фолликулов – это так называемый овариальный или яичниковый резерв. Именно из этих оставшихся фолликулов будут каждый менструальный цикл созревать яйцеклетки для возможной встречи со сперматозоидом и оплодотворения. Под влиянием гормонального фона каждый менструальный цикл в рост вступают 1-2 фолликула – из спящих они превращаются в зреющие или доминантные.

Мониторинг фолликулогенеза
Этапы развития желтого тела

Фолликул представляет собой пузырек со сложным строением. Перечислим структурные элементы зреющего доминантного фолликула:

  1. Внутри пузырька находится жидкость, содержащая гормоны, главным образом эстрогены, а также питательные вещества.
  2. Стенки фолликула содержат в себе особые эпителиальные клетки, способные производить различные половые гормоны.
  3. Главной структурной единицей зреющего фолликула является сама по себе половая клетка – яйцеклетка. По мере достижения фолликулом окончательной зрелости – то есть размера около 18-20 мм – происходит разрыв оболочки пузырька. Яйцеклетка попадает в брюшную полость, затем в маточную трубу, где потенциально может встретить сперматозоид.

Определение овуляции: зачем это нужно?

Овуляция или выход созревшей в фолликуле яйцеклетки из яичника в брюшную полость – это «золотая середина» нормального менструального цикла. Это обязательное условие для нормального гормонального фона женского организма, регулярных менструаций, а также для зачатия и вынашивания ребенка.

Овуляция – это очень сложный процесс, регулируемый многоступенчатыми циклами гормонов яичников, гипофиза, гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников и многих других структур. Малейшие нарушения в работе этих систем могут вызвать нарушение фолликулогенеза, препятствовать созреванию фолликулов и овуляции и стать причиной бесплодия.

Принято считать, что яйцеклетка покидает яичник примерно на 14-15 день цикла. Эти сроки верны и правомочны только для пациенток с «книжной» или классической длиной месячного цикла в 28 дней. Однако совершенно неправильно считать отклонения от этих сроков патологией. Разумеется, все мы индивидуальны, и у каждой женщины свои особенности работы репродуктивной системы и гормонального фона. В норме длина менструального цикла колеблется от 21 до 45 дней, соответственно и овуляция наступает в абсолютно разные сроки – но в среднем всегда приходится на середину цикла.

Таким образом, у женщин, страдающих бесплодием, очень важно установить факт наличия овуляции. Особенно актуальны специальные методы определения овуляции у пациенток с нерегулярными месячными и длинными – свыше 35 дней – менструальными циклами.

Методы определения овуляции

тест на овуляцию

Уже с момента получения данных о природе зачатия и регуляции менструального цикла учеными предлагались разнообразные способы контроля овуляции. Сказать по правде, многие из них, даже очень старые, не потеряли своей актуальности и по сей день.

  1. Метод натяжения шеечной слизи. Еще древние врачеватели заметили, что под влиянием каких-то факторов в середине цикла влагалищные выделения женщины приобретают особый характер. Это обильные прозрачные слизистые выделения, очень похожие на белок сырого яйца. Метод натяжения цервикальной слизи основан на том, что в пик овуляции сочетание половых гормонов определяет максимальную вязкость слизи – то есть каплю слизи из шейки матки можно растянуть между ножками пинцета на 5 и более сантиметров.
  2. Симптом «зрачка» основан на все той же шеечной слизи. Учитывая большое количество и высокую вязкость слизи в день овуляции, гинекологи при осмотре женщины в зеркалах замечали интересный феномен – канал шейки матки был растянут сгустком слизи и был похож на зрачок глаза.
  3. Симптом кристаллизации шеечной слизи был открыт чуть позже, с изобретением микроскопов и увеличительных приборов. Кому-то из гинекологов пришла в голову идея изучить шеечную слизь под микроскопом. Так был обнаружен еще один интереснейший феномен – симптом папоротника. В пик овуляции под влиянием гормонального фона высохшая на стекле слизь образовывала картину, напоминающую ветку папоротника. При попытках получить такую картину в другие дни менструального цикла подобной красоты не обнаруживалось.
  4. Тесты базальной температуры. Это трудоемкий и требующий дисциплины, но крайне точный метод определения овуляции и полноценности фаз менструального цикла. Базальная (ректальная или вагинальная) температура измеряется ежедневно обычным градусником в анальном отверстии или влагалище. Измерения нужно делать каждый день утром после ночного сна, не вставая с кровати. Полученные данные оформляются в виде графика. В норме овуляторным скачком считается разница в температурах более 0,4 градусов Цельсия. Таким образом, овуляция – это самый высокий пик температуры на графике.
  5. Тесты на овуляцию. Эти тест-полоски свободно продаются во многих аптеках и стоят относительно недорого. Принцип работы тестов на овуляцию аналогичен тестам на беременность, то есть реактив теста оценивает концентрацию определенных гормонов, характерных для овуляторного пика в моче.
  6. Ультразвуковая фолликулометрия или УЗИ мониторинг овуляции. Это современный, очень надежный и показательный метод контроля овуляции.

Как выглядит овуляция на УЗИ

Разумеется, для того чтобы оценивать такие тонкие моменты, как фолликулогенез и овуляция, нужно быть специалистом в данной области. Поэтому мы кратко, не вдаваясь в подробности, перечислим, что же специалист может видеть на УЗИ.

  1. Наличие доминантного фолликула. Врач оценивает состояние яичников и определяет, есть ли на данный момент готовые к созреванию фолликулы.
  2. Размер фолликула. Готовыми к овуляции или зрелыми считаются фолликулы размером 18-22 мм.
  3. Динамика роста фолликула. Считается, что доминантный фолликул в сутки подрастает на 1 мм. Оценка роста фолликула очень важна в протоколах ЭКО, поскольку определяет сроки введения пациенткам препаратов для индукции овуляции.
  4. Признаки бывшей овуляции. Иногда врач не видит доминантного фолликула, но зато может оценить признаки или маркеры свершившейся овуляции: желтое тело на мете бывшего фолликула и небольшое количество жидкости в полости малого таза.
  5. Состояние эндометрия – его толщину, кровоснабжение, структуру, наличие инородных включений: полипов, кист, перегородок.
  6. Общее состояние репродуктивных органов: наличие жидкостных образований труб – гидросальпингсов, кист яичников, миоматозных узлов в стенках матки, полипов эндометрия, варикозное расширение вен таза, косвенные признаки спаечного процесса и воспалительных процессов малого таза.

Напоследок хочется сказать, что врач ультразвуковой диагностики не вправе выносить какие-либо заключения о репродуктивном потенциале женщины. Очень часто по УЗИ выставляют диагнозы воспалительных процессов малого таза, мультифолликулярных яичников, малых размеров матки или яичников, спаечного процесса и многие другие «приговоры». Это в корне неправильно и даже преступно. УЗИ – это лишь один из вспомогательных методов диагностики, окончательный диагноз выставляется женщине врачом-гинекологом после комплексного и объемного обследования.

uzikab.ru

Кому показано?

Фолликул представляет полость, наполненную изнутри жидкостью. Именно в нем и проходит процесс созревания яйцеклетки. Когда подходит время, то есть, наступает овуляция, фолликул лопается и из него выходит яйцеклетка, которая полностью готова к оплодотворению.

Мониторинг фолликулогенеза показан при наличии проблем с зачатием ребенка на протяжении нескольких лет. Он позволяет выявить не только нарушения созреваний фолликулов, но и наличие самого процесса овуляции. Если он отсутствует, то естественно, что оплодотворение яйцеклетки не произойдет, так как ее просто напросто нет.

Итак, мониторинг фолликулогенеза показан женщинам с нарушениями овуляции, которые препятствуют наступлению беременности, и всем тем, кто хочет решить свою проблему при помощи ВРТ.
Кстати говоря, мониторинг фолликулогенеза также проводится у женщин при применении гормональной терапии во время ЭКО, которая позволяет получить большое количество яйцеклеток за один период овуляции. Нередко такая терапия приводит к осложнениям в виде синдрома гмперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Мониторинг фолликулогенеза способствует своевременному выявлению подобных осложнений и предупреждение их дальнейшего развития, что в 90% случаях позволяет избежать серьезных последствий гормональной терапии.

Когда проводиться?

Мониторинг фолликулогенеза проводиться, как правило, на 8-10 сутки менструального цикла, но это только при условии, что у женщины регулярный цикл, продолжительностью в 28 дней. Ели только у женщины цикл регулярный, но длится гораздо меньше или больше среднего, то исследование проводиться за 4-6 дней до предполагаемой даты наступления овуляции.

Если же у женщины цикл нерегулярный, то мониторинг фолликулогенеза проводится на 3-5 сутки с момента окончания менструации. Но в этом случае также назначается исследование самих фолликулов и эндометрия матки, чтобы выявить причину таких нарушений.

Мониторинг фолликулогенеза

Сколько раз?

Мониторинг фолликулогенеза проводиться примерно 3-4 раза в течение всего менструального цикла. Однако если у женщины имеются какие-либо проблемы с процессом фолликулогенеза, то количество сеансов может быть увеличено.

Что показывает?

Проводится мониторинг фолликулогенеза при помощи ультразвукового аппарата. При помощи него специалистам предоставляется возможность отслеживать процесс созревания яйцеклетки и эндометрия матки.

При отсутствии проблем с менструальным циклом, во время проведения первого сеанса на экране монитора видно множество фолликулов. Однако среди них есть один самый большой фолликул, достигший в диаметре 12 мм, который значительно выделяется из общей массы. Его называют доминантным.

Редко можно наблюдать наличие сразу нескольких доминантных фолликулов. Их диаметр увеличивается с каждым днем и к моменту наступления овуляции их размер составляет 18-22 мм.

Помимо наблюдением за ростом фолликула, специалисты также изучают эндометрий матки. Как правило, на момент овуляции он становится трехслойным и имеет толщину 10-12 мм и в женском организме происходит выброс лютеинизирующегося гормона, который и способствует разрыву фолликулов. Жидкость, которая находится в них, после разрыва проникает в маточные трубы, а часть ее в брюшную полость.

После завершения процесса овуляции, при проведении мониторинга фолликулогенеза можно наблюдать:

  • разрушение стенок доминантного фолликула или их постепенное исчезновение;
  • присутствие жидкости в брюшной полости;
  • на месте созревшего фолликула образовывается желтое тельце.

Стоит отметить, что даже если во время исследования был обнаружен доминантный фолликул, а через некоторое время на его месте образовалось желтое тельце, это еще не говорит о том, что процесс овуляции прошел полноценно.

Диагностика фолликулогенеза

Какие нарушения можно выявить?

Довольно часто при проведении мониторинга фолликулогенеза устанавливается факт нарушения процесса овуляции, что негативным образом сказывается на состоянии здоровья женщины и на ее репродуктивную систему в целом – она становится бесплодной и зачать ребенка естественным путем у нее не получается.
При помощи данного диагностического метода можно выявить следующие нарушения в процессе созревания фолликулов:

  • регрессия фолликула, при котором наблюдается его значительный рост в развитии, но на определенном этапе своего созревания он замораживается, что приводит к обратному эффекту – фолликул начинается уменьшаться и овуляция не наступает;
  • персистенция фолликула, при котором не наблюдается процесс разрыва фолликула, в результате чего яйцеклетка остается внутри него на протяжен длительного времени (практически месяца) и погибает.
  • фолликулярная киста, которая является следствием персистенции фолликула. Так как он не разрывается, в нем начинает накапливаться много жидкости и появляется киста;
  • лютеинизация фолликула, для которого характерно появление желтого тельца без отсутствия процесса разрыва фолликула. Здесь большую роль играет наличие патологий яичников и прием гормональных препаратов, которые и приводят к подобным последствиям;
  • отсутствие доминантного фолликула.

Если во время исследования выяснилось, что причина бесплодия в неправильном фолликулогенезе, то пациентке назначается еще несколько анализов и исследований, которые позволяют врачу поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение, которое поможет нормализовать гормональный фон и наладить процесс овуляции.

Если все цели лечения были достигнуты, то у женщины налаживается фолликулогенез и она может самостоятельно забеременеть от своего полового партнера, но только в том случае, если его репродуктивная система функционирует нормально.

Если только лечение не позволяет достигнуть поставленных целей, то пациентке назначается мощнейшая гормональная терапия, которая способствует выработке сразу нескольких фолликулов.
После чего проводят повторный мониторинг фолликулогенеза и наблюдают за тем, как протекает процесс овуляции. Если все в норме, у женщины производят забор яйцеклеток, их оплодотворение в лабораторных условиях и подсадку в полость матки.

Однако стоит учитывать, что гормональная терапия может привести к серьезным осложнениям со здоровьем. Поэтому пренебрегать советами специалистов, особенно в этот период, ни в коем случае нельзя.

narozhaem.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector