Зона трансформации 3 типа что это значит

 

В результате проведенного осмотра шейки матки под оптическим увеличением оцениваются:


  • Цвет.
  • Состояние сосудистого рисунка.
  • Поверхность и уровень МПЭ.
  • Стык МПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).
  • Наличие и форма желез.
  • Реакция на раствор уксуса.
  • Реакция на раствор Люголя.
  • Граница образований (четкие или размытые).
  • Тип эпителия.


Цвет.
Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия и результат кольпоскопии.


Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами. Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление — возникают наботовы кисты (Ovuli Naboti) или закрытые железы.

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа) — узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии, поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.
 

РАСШИФРОВКА КОЛЬПОСКОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ



Нормальная зона трансформации. Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий. Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

Лейкоплакия. Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия шейки матки после такого результата кольпоскопии является обязательной.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически — зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации, соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.


Мозаика. Соответствует старому термину «поля». Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации. Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин «атипическая зона трансформации» не использовать.


В последнее время часто встречаются экзофитные кондиломы, которые возникают как проявление папилломавирусной инфекции. Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже — широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам папилломавирусной инфекции, которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление. Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.


Атрофия. Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

Эндометриоз. При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз. Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

 

ЧТО НЕЛЬЗЯ ПОСЛЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Если проводилась кольпоскопия без взятия материала с шейки матки на биопсию ("отщипывание кусочка"), то ограничения по поведению отсутствуют. В случае, если биопсия была сделана, то в течении 3-7 дней могут быть тянущие боли внизу живота, кровянистые или коричневые выделения. В ближайшие 7-14 дней или по усмотрению лечащего врача будут ограничения:

  • Исключить половые контакты.
  • Нельзя спринцеваться, использовать тампоны
  • Нельзя пить аспирин и т.п. препараты.
  • Ограничить любые тяжелые физические нагрузки.
  • Исключить баню, прием горячей ванны.

 

Гардасил вакцинаТаким образом, расширенная кольпоскопия является одним из хороших и высокоинформативных методов диагностики патологии шейки матки и влагалища.
 

• Шейка в норме и при патологии
• Фото кольпоскопии
• Кольпоскопия в Москве


 

В нашем медицинском центре помимо обычной, проводится видеокольпоскопия. Это дополнительная, инновационная и высокотехнологичная опция к традиционной кольпоскопии, когда на экран монитора выводится изображение, наблюдаемое врачом гинекологом в окуляре кольпоскопа в реальном времени. Она позволяет врачу наглядно продемонстрировать пациентке патологические изменения: кондиломы наружных половых органов и влагалища, эрозию шейки матки, полипы и т.д.


www.women-medcenter.ru

К счастью, я не ставлю перед собой цель написать новый учебник по кольпоскопии. После Бауэра и Роговской, эта ниша закрыта лет на 20. Будем считать целью пособия "для чайников" не научиться делать кольпоскопию, а разобраться, что обозначают кольпоскопические термины, и приблизительно понять, "что такое хорошо, а что такое плохо"
Зона трансформации 3 типа что это значитЗона трансформации 3 типа что это значит

Самое сложное, разобраться что такое норма.

Напоминаю, видимая чать шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, цервикальный канал выстлан однорядным циллиндрическим эпителием, выделяющим слизь. Между ними находится зона перехода, или зона трансформации — самая лакомая зона, потому что рак начинается именно там.


Таким образом, мы должны найти многослойный плоский эпителий, циллиндрический эпителий и зону трансформации.

Правило № 1 — без уксуса нихрена не видно

Как это работает и как до этого додумался Ганс Гинзельман, до сих пор непонятно. Если кому-то нужны детали — спрашивайте в комментах, но до обработки уксусом "непонятное красное пятно" остается красным пятном, просто увеличенным в размерах. Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и делает все ткани более рельефными, объемными, патологические участки начинают стремительно белеть, циллиндрический эпителий проявляется и становится похож на красную икру или виноградные гроздья.

Зона между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, называется зоной трансформации, или зоной перехода, а эпителий в этой зоне — метапластическим. Такой эпителий тонкий, бледный, содержит "дырки" и "точки". "Дырки" — открытые протоки цервикальных желез, вырабатывающих слизь. "Точки" — протоки желез, прикрытые крышкой из плоского эпителия. Если после того, как крышка закрылась, железа продолжала вырабатывать слизь, формируется "прыщ"  — ретенционная киста, или Наботова киста, или Ovula Nabothii. На фотографии цифрами помечены такие "прыщи" — Наботовы кисты. Это вариант нормы, в большинстве случаев, никакая активность не нужна.

Зона трансформации 3 типа что это значит
Цилиндрический эпителий может располагаться на шейке довольно уверенно, тогда мы говорим об эктопии циллиндрического эпителия
В 100500 тысячный раз повторяю — эктопия именно циллиндрического эпителия, не шейки матки. Можно сказать "эктопия НА шейке матки", сама шейка никуда не эктопировалась, из влагалища не торчит. Но это уже брюзжание и старческое занудство.

Обзорная простая кольпоскопия — непонятное красное пятно
Зона трансформации 3 типа что это значит
фотография фиговая (кстати, довольно трудно сделать нормальную) — то, что было красным, стало светлым и зернистым, появились четкие края
Зона трансформации 3 типа что это значит
Это совершенно здоровая женщина. Мы видим циллиндрический эпителий, привольно расположившийся на шейке, тонкую границу перехода с хорошо выраженной открытой железой и побледневший многослойный плоский эпителий. Бледнеть надо обязательно, потому что после обработки уксусом сокращаются многочисленные подэпителиальные сосуды.
Зона трансформации 3 типа что это значит
Для очистки совести проводим пробу Шиллера — обрабатываем шейку водным раствором йода.
Аномальные кольпоскопические участки никогда не окрашиваются в коричневый цвет, потому что атипические  клетки не накапливают гликоген. Им запасы не нужны — они хотят только жрать и размножаться.

Зона трансформации 3 типа что это значит
— О, ужас! Что это? Огромный аномальный участок?

Нет, это просто цилиндрический эпителий. Он тоже совершенно не красится йодом и это совершенно нормально.

Не могу не вспомнить волшебную историю.
Когда я переехала в Химки, некоторое время у меня было стойкое ощущение, что я сошла с ума. В местной ЖК происходили настолько удивительные вещи, что я серьезно думала о своем психическом здоровье. Известно же, что только гриппом вместе болеют, с ума по-одиночке сходят.

Какое-то время я сидела на "платных услугах". Это хорошо звучит, на самом деле — полная чушь. На платные услуги приходят только те, у кого нет полиса ОМС. Денег, кстати, у них тоже нет, поэтому за 300 руб в кассу надо было исцелить от всех болезней, желательно без анализов, УЗИ и прочего "развода"

В "платном" кабинете стояла приличная видеокольпоскопическая система. Однажды я, совершенно неожиданно, приняла участие в консилиуме.

Две докторицы положили на кресло пациентку, обнажили шейку в зеркалах, обработали ее йодом и принялись искать йод-негативную зону. Причем внутри непрокрасившегося участка они видели какой-то менее непрокрасившийся участок и пытались делать какие-то выводы.
е мнение тоже спросили, исключительно из вежливости. Пришлось ответить, что без обработки уксусом, я на шейке вообще ничего не понимаю. На меня посмотрели с жалостью. Я глянула на монитор, картинка была примерно, как на предыдущей фотографии. Промолчать было сложно, поэтому я сказала, что циллиндрический эпителий йодом не красится в принципе, поэтому искать тут аномальную зону бессмысленно. Взгляд моих коллег перестал быть осмысленным. Вероятно, я сказала что-то слишком сложное или неприличное.

С 2008 по 2010 год я бесконечно конфликтовала с местным заведующим
— Что вы выделываетесь? Зачем вам расширенная кольпоскопия? Делайте простую! Для простой уксус не нужен

Объяснить человеку, который кмн и "прижигатель", что простая обзорная кольпоскопия — это прелюдия для кольпоскопического исследования, что без пробы с раствором уксусной кислоты не видно вообще ничего — ни нормы, ни патологии, мне так и не удалось. Он смирился с моей "прихотью", потому что я работала онкогинекологом, но не более того

Возвращаясь к кольпоскопической терминологии, мы должны четко понимать, что существуют нормальные кольпоскопические картины. В таких случаях заключение "у вас эрозия" должно превратиться в "вы здоровы"

colpo 06.jpg
В классификации Рио-де-Жанейро отдельно прописаны варианты зон трансформации. Это сделано для того, чтобы более точно определить какая кольпоскопия удовлетворительная, а какая неудовлетворительная

Зона трансформации начинается от циллиндрического эпителивается и заканчивается на уровне самой отдаленной железы (открытой или закрытой)

colpo 07.jpg
Таким образом, эктопия цилиндрического эпителия почти всегда предполагает зону трансформации 1 типа — самый спокойный и благополучный вариант.
colpo 08.jpg
Зона трансформации 2 типа — почти всегда неудовлетворительная кольпоскопия. Смещение циллиндрического эпителия в цервикальный канал не дает нам возможности уверенно оценить всю зону трансформации. Вполне возможно, что самый "некрасивый" участок спрятался в канале. Обратите внимание, на фотографии прекрасно видны "точки" и "дырки" — закрытые и открытые протоки желез
colpo 09.jpg
Зона трансформации не видна вообще, кольпоскопия категорически неудовлетворительная. Навязчиво повторю: "неудовлетворительная" — это неинформативная, а не плохая. Таким пациенткам необходимо проводить регулярный и качественный цитологический контроль, уделяя максимальное внимание забору материала из цервикального канала — рак начнется именно там, когда мы увидим изменения, станет непростительно поздно.

все кольпофотографии А.С.Бушковой

medgyna.livejournal.com

В 2011 году на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки в городе Рио-де-Жанейро была принята Номенклатура кольпоскопических терминов относительно шейки матки. У 2012 году были опубликованы первые разъяснительные статьи относительно правил ее применения [1]. Эта классификация приобрела широкое использование по всему миру в частности в Украине. На данный момент, как показывает опыт, существуют отдельные проблемы для практикующих врачей в понимании некоторых положений данной номенклатуры. Созрела необходимость обговорить отдельные вопросы относительно толкования отдельных пунктов раздела «Общая оценка» современной классификации врачами-практиками, для правильной интерпретации и плодотворного применения в повседневной работе.

В 2017 году из печати вышла книга-атлас «Практическая кольпоскопия», в которой приводится детальный анализ современной международной классификации с полной фотоиллюстрацией всех терминов номенклатуры и полным описанием кольпоскопических картин соответственно требованиям Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки [2].

Нужно почеркнуть, что одной из основных целей новой номенклатуры IFCPC было создание более тесной святи между терминологией и лечебными процедурами. По мнению авторов, это желаемый шаг, поскольку он сокращает индивидуализацию в планировании и осуществлении лечения.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки (IFCPC, 2011 року) начинается с раздела «Общая оценка». Целью размещения этого раздела вначале терминологической таблицы начинается с раздела «Оценка». Размещение этого раздела в начале терминологической таблицы имеет целью подчеркнуть, что кольпоскопию следует начинать с общей оценки условий проведения исследования и анатомии шейки матки. Популярные термины «удовлетворительная кольпоскопия» и «неудовлетворительная кольпоскопия» были полностью исключены. Предыдущий опыт использования терминов «удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» показал их неопределенность и, как следствие, было обнаружено несколько весомых причин чтобы отказаться от практического их применения. Во-первых, необходимо установить, почему же кольпоскопия считается неудовлетворительной. Например, потому что шейка матки недостаточно визуализируется вообще или не визуализируется зона трансформации? В результате пришли к выводу, что шейка матки требует больше пунктов для описания состояния зоны трансформации, чем одно слово «неудовлетворительная». Другая проблема заключалась в том, что у пациентов возникал вопрос: «Почему этот врач не способен провести удовлетворительное обследование? Возможно, нужно найти другого врача?». Автор на практике неоднократно сталкивалась с такими вопросами пациентов, когда они приносили заключения с формулировкой «неудовлетворительная кольпоскопия». Следующая проблема заключалась в том, что у пациентов провоцировалась излишняя тревога как следствие переживания, что слово «неудовлетворительная» является синонимом чего-то ужасного. Например, «все так плохо, что даже врач написал неудовлетворительно», «как бы поставили двойку», «а может это рак и мне не говорят ». Еще одна проблема заключалась в том, что и термин «удовлетворительная кольпоскопия» в предыдущих классификациях никогда не был определен и не был указан, то есть не существовало понятия, что же собственно такое «удовлетворительная кольпоскопия». Соответственно термин «удовлетворительная кольпоскопия» не употреблялся, потому что его в предыдущих классификациях не было. Сейчас термины «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия» не рекомендованы к использованию в кольпоскопических описаниях. Им на смену пришла общая оценка шейки матки, состоящая из трех основных пунктов, которые не являются взаимоисключающими и не могут быть объединены в понятие «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия»:

  • Адекватная/неадекватная картина с указанием причины. (Например: Неадекватная кольпоскопическая картина. Оценка цервикса затруднена вследствие кровотечения/воспаления/рубцовых изменений)
  • Стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия визуализируется: полностью/частично/не визуализируется
  • Зона трансформации 1, 2, 3 типа.

Прежде всего, определяют адекватность/неадекватность кольпоскопической картины. Первый пункт устанавливает, каким является кольпоскопическое исследование: «адекватным» (его можно выполнить) или «неадекватным» (его невозможно выполнить). В случае если исследование невозможно выполнить, следует указать причину, почему именно. Дальнейшая оценка не проводится до ее устранения. Целью такого уточнения является необходимость подчеркнуть, что в случаях, когда кольпоскопия была неадекватна, например, в результате воспаления, следует провести контрольное исследование после лечения.

Важность этого вопроса и определяет его первую позицию в разделе «общая оценка». Следует отметить, что даже в случаях, когда граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется полностью (например, зона трансформации 3 типа), все равно можно осуществить адекватное кольпоскопическое исследования.

Итак, адекватность кольпоскопического исследование указывает на общее состояние, при котором проводятся исследования, а не на возможность как таковую полной визуализации линии стыка или зоны трансформации.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 1. Сб. × 6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка (переходная линия) визуализируется полностью. Зона трансформации тип 1. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева визуализируется цилиндрический эпителий, зрелый метаплазированный эпителий, открытые железы (крипты). 

Кольпоскопическая картина сответствует: Возрастной норме.

Дальнейшая непосредственная оценка типа зоны трансформации на практике возможна лишь в адекватных условиях (т.е. нет воспаления, некроза, массивного кровотечения и т.п.). Создать условия для выполнения адекватной оценки шейки матки можно в течение различных временных промежутков. Это зависит от причины, которая привела к невозможности визуализации шейки матки. Временной период для создания условий адекватности кольпоскопии колеблется от нескольких десятков минут, например в случае небольшой кровотечения, до нескольких дней/двух недель — в случаях воспаления и некротических изменений.

В ситуациях, требующих отсрочки исследования, необходимо в первую очередь четко проводить дифференциальную диагностику с клиническими (видимыми невооруженным глазом) формами рака шейки матки. Злокачественная опухоль шейки матки для неопытного исследователя может, и часто на практике имитирует и сопровождает воспаление, обильно кровоточит, легко травмируется, что может быть расценено как условия неадекватного кольпоскопического исследования вследствие кровотечения и «воспаления». Поэтому, отечественные стандарты (Приказ МЗ Украины №236 от 02.04.2014 года) рекомендуют в случаях необычного и аномального вида шейки матки — опухоль в виде экзофитных разрастаний и «цветной капусты», кратер, язва, бочкообразная форма шейки матки, хрящеподобная структура, распад, атипичные сосуды, полипы при аномальных слизистых выделениях и контактных кровотечениях — немедленно направлять пациентку на консультацию к врачу-специалисту по патологии шейки матки.

К неадекватной кольпоскопической картине приводят различные клинические причины. Прежде всего, кольпоскопист обращает внимание на возможность визуализации шейки матки. Для практического обеспечения задачи визуализации шейки матки кольпоскопическое исследования проводят в динамике с помощью вспомогательных движений вагинальным зеркалом вверх-вниз, влево-вправо и выведением шейки матки в разные плоскости. В отдельных случаях есть потребность использования вагинальных зеркал Симпса и вспомогательных инструментов — анатомического пинцета или ватной палочки.

Шейка матки может отсутствовать у пациентки вследствие хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии; операции по удалению шейки матки — широкой конизации или трахелектомия, рубцовых изменений. При кольпоскопии шейку матки можно не визуализировать вследствие полной или неполной облитерации влагалища. Такие клинические проявления часто наблюдаются у женщин в менопаузе, после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки или эндометрия. Клинически создается впечатление отсутствия шейки матки (рис. 2).

Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 2. Зб.×6. Неадекватная кольпоскопическая картина. Шейка матки не визуализируется. Облитерация влагалища. Кровоточивость, атрофия слизистой влагалища, лучевой кольпит.

Кольпоскопическая картина соответствует: Лучевому кольпиту, облитерации верхней трети влагалища.

Кровотечения различной этиологии могут быть причиной неадекватной кольпоскопической картины. Кольпоскопическая картина бывает неадекватной вследствие выраженного воспаления, во время которого происходит отек и гиперемия прилегающей стромы, десквамация эпителия. Некроз, язва, в т.ч. в результате хирургических вмешательств на шейке матки, приводят к появлению неадекватных кольпоскопических картин.

В случае адекватной кольпоскопической картины проводят оценку двух следующих пунктов: визуализация плоскоклеточного-цилиндрического стыка и определения типа зоны трансформации (1, 2, 3 тип). В основном, оценка зоны трансформации и классификации в соответствующие зоны трансформации типа 1, 2 или 3 выполняется после нанесения 5% уксусной кислоты. Определение локализации места стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является необходимым условием для классификации зоны трансформации типа 1, 2 или 3. Два пункта «общей оценки» (граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием и тип зоны трансформации) описывают два различных, но касательных аспекты. Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является «внутренним» пределом зоны трансформации. При проведении пробы с уксусной кислотой место стыка нормального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев выглядит как нежная уксусно-белая линия (рис. 1). В месте стыка базальные клетки многослойного плоского эпителия располагаются близко к поверхности и уязвимы для вируса папилломы человека (рис.3).

Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 3. Схема линии стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Линия плоскоклеточного-цилиндрического стыка
  • Клетки базального слоя многослойного плоского эпителия

Патологические процессы на шейке матки, как правило, начинаются в этой области, и в таком случае кольпоскопист наблюдает линию стыка аномального эпителия с цилиндрическим. Стык может быть «полностью видимым», «частично видимым» или даже «невидимым». Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия считается полностью видимым, когда его можно проследить на 360°. Частично видимым в том случае, когда сектор или часть стыка размещается в цервикальном канале или поражение перекрывает стык многослойного плоского эпителия с цилиндрическим своим внутренним краем в цервикальном канале. Стык многослойного плоского эпителия считается невидимым, когда он располагается в цервикальном канале и его невозможно проследить.

Если определенна зона трансформации 1 или 2 типа, то граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием будет полностью визуализирована (рис. 4, 5). Зона трансформации классифицируется как тип 1, когда она полностью расположена на эктоцервиксе (без эндоцервикальной части). Зона трансформации 2 и 3 типа всегда имеют эндоцервикальная часть, то есть граница между плоским и цилиндрическим эпителием распространяется на цервикальный канал. Если при эндоцервикальном расположении граница вполне визуализируется — это называется зоной трансформации 2 типа. «Внутренняя» граница зоны трансформации 1 и 2 типов «полностью видима», но разница между 1 и 2 типами зоны трансформации является важной, главным образом при планировании лечения.

Зона трансформации 3 типа что это значит    Зона трансформации 3 типа что это значитЗона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Зона трансформации 3 типа что это значит    Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 5. Зона трансформации шейки матки 2 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Не полностью на экзоцервиксе. Имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Зона трансформации 3 типа что это значит    Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 6. Зона трансформации шейки матки 3 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью не визуализируется. Имеет большой эндоцервикальная компонент. Любых размеров.

Зона трансформации классифицируется как 3 тип, если граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется даже при применении дополнительных инструментов (рис. 6). В таком случае кольпоскопическое исследование предоставляет информацию о видимой части зоны трансформации шейки матки и такое исследование следует классифицировать как адекватное (рис. 7).

Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 7. Зб.×6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием атрофического типа.

Кольпоскопическая картина может соответствовать: Вариант возрастной нормы. Линия стека не визуализируется. Необходимо исследовать образец материала цервикального канала.

Линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев часто не визуализируется в менопаузе и после хирургических вмешательств на шейке матки. 

Место соединения оригинального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев называют оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком. Новая линия плоскоклеточно-цилиндрического стыка размещается ближе к наружному зеву шейки матки и проксимальнее оригинального плоскоклеточно-цилиндрического стыка. В норме, между этими двумя участками происходят процессы метаплазии (рис. 8).

Зона трансформации — это часть шейки матки, ограниченная извне (с периферии) оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком, а изнутри — новой линией плоскоклеточно-цилиндрического стыка. Зона трансформации — кольпоскопическое проявление нормальной метаплазии. Компонентами зоны трансформации являются: метапластический эпителий разной степени зрелости, открытые железы (крипты), закрытые железы (Наботовы кисты), рис.8.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Рис. 8. Схематическое изображение зоны трансформации шейки матки. 

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Метаплазированный эпителий
  • Открытая железа (крипта)
  • Закрытая железа
  • Линия стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия 
  • Прилегающая строма
  • Сосуды стромы

Внутренней границей зоны трансформации является новообразованная линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а внешней границей последняя открытая железа. Вся площадь зоны трансформации особенно уязвима для экзогенных факторов. Как правило, предраковые процессы возникают на фоне зоны трансформации, поэтому ее визуализация является важной при кольпоскопическом исследовании.

Как упоминалось выше, одним из направлений создания Номенклатуры кольпоскопической теминологии для шейки матки (IFCPC, 2011) было усовершенствование планирования необходимых лечебных вариантов эксцизий. Приложение к номенклатуре включает описание трех различных видов эксцизий. Типы эксцизий связанные с типами зоны трансформации, дополнительно указывается размер эксцизионного образца.

Выводы:

Понятия «Удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» не используются. Состояние шейки матки в разделе «Оценка» описывается согласно трем пунктам, которые предоставляют исчерпывающую информацию о зоне трансформации шейки матки.

Литература

  1. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
  2. Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
  3. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.

Summary. The article discusses the issues of correct interpretation some aspects of the «General Assessment» of the 2011 IFCPC Colposcopic terminology of the cervix. The modern nomenclature is constructed in the form of a table in such a way that it provides a clear step-by-step algorithm for the doctor on the colposcopic evaluation of the cervix. A detailed analysis of such concepts as «adequate / inadequate colposcopy,» squamo-columnar junction visibility», » type of transformation zone. » For a better visual perception, the article is illustrated by colposcopy and color schemes that explain this processes on the cervix.

ligirda.com.ua

Тактика проведения кольпоскопии

Диагностическую процедуру проводит врач-гинеколог, используя кольпоскоп. Обследование занимает от 20 минут до получаса. Этот прибор оснащен встроенной подсветкой и линзами. Они позволяют получать увеличение в 15-40 раз. До процедуры с влагалищной порции шейки матки удаляется отделяемая.

При необходимости в ходе проведения кольпоскопической процедуры может быть сделана прицельная биопсия для подтверждения или исключения патологических процессов. Эта манипуляция безболезненна для пациентки, но в ряде случаев могут наблюдаться дискомфортные ощущения в ходе обработки слизистой реактивами или при заборе биоптата для дальнейших исследований.

Во время беременности кольпоскопическое исследование проводятся по показаниям врача. Оно безопасно для женщины и плода, но предпосылки для его назначения должны быть самыми серьезными. После родоразрешения процедура назначается через полтора месяца, но не ранее.

На протяжении нескольких дней после проведения манипуляции могут наблюдаться выделения коричневатого цвета. Это возможно из-за применения в процессе исследования раствора Люголя — так проявляется индивидуальная реакция на йод при процедуре.

Гораздо реже наблюдаются кровянистые выделения и некоторая болезненность в нижней части живота. Для нивелирования болевого синдрома можно применять анальгезирующие средства.

Несколько суток после реализации процедуры нельзя принимать ванну (купаться можно в душе), посещать бассейн, делать спринцевания и применять тампоны. Также следует воздержаться от половых контактов.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

  • эрозии, дисплазии, эктопии;
  • онкологические патологии;
  • полипы;
  • гиперплазия;
  • эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Расшифровка результатов кольпоскопии

Результаты кольпоскопии должен расшифровывать врач после проведения исследования. Для того, чтобы верно понять интерпретацию полученных данных, следует изучить значение некоторых терминов и понятий:

  1. Многослойный плоский эпителий, или МПЭ. Этот термин обозначает нормальные эпителиальные клетки, что покрывают влагалищную порцию шейки матки (экзо- или эктоцервикс).
  2. Железистый (цилиндрический) эпителий. Данный термин обозначает нормальные эпителиальные клетки шеечного канала, или эндоцервикса.

Эктопия

В определенных случаях участки цилиндрического эпителия могут встречаться за пределами шеечного канала, захватывая влагалищную порцию шейки матки. Это явление и носит название эктопии, также оно может иметь название врожденной эрозии или псевдоэрозии.

Эктопия может наблюдаться в молодом возрасте, а также в случае приема оральных контрацептивов и на ранних сроках беременности. Сама по себе эктопия не является опасным состоянием и редко требует терапевтической коррекции.

Зона трансформации

Зона трансформации, или ЗТ. Представляет собой участок ткани, в каком один тип эпителия (плоский) переходит в другой (железистый). То есть, зона трансформации — место стыковки разновидностей эпителиальных клеток. Не всегда зона трансформации определяется во время кольпоскопического исследования. Исходя из этого фактора, ее подразделяют на три разновидности:

  • зона трансформации первого типа (ЗТ 1 типа) при кольпоскопии может быть визуализирована полностью;
  • зона трансформации 2 типа (ЗТ 2 типа) включает эндоцервикальные элементы и не визуализируется в полной мере;
  • зона трансформации 3 типа (ЗТ 3 типа) полностью не визуализируется.

Чаще всего зона трансформации у женщин возраста от 25 до 35 лет располагается у наружного зева шеечного канала, в молодом возрасте она локализована на экзоцервиксе, а у пациенток от 35 до 40 лет ЗТ не визуализируется, поскольку расположена в шеечном канале.

Исследование зоны трансформации крайне важно, поскольку именно здесь высок процент обнаружения начальных симптомов поражения ВПЧ — вирусом папилломы человека, а также малигнизации здоровых клеток, т.е. перехода их в злокачественный тип.

Метапластический эпителий

Метапластический эпителий. Представляет собой нормальные эпителиальные клетки, какие локализованы в зоне трансформации. В здоровом состоянии в этой области можно выявить клетки метапластического эпителия с разной степенью зрелости.

Также в норме здесь присутствуют островки железистого эпителия, с закрытыми железами (наботовы кисты) и с открытыми железами. Кроме того, в зоне трансформации должна определяться нормальная картина сосудистого рисунка.

Преобладание незрелого метапластического эпителия в этой зоне может быть признаком нежелательных патологических процессов, которые требуют проведение дополнительных диагностических манипуляций для детального изучения.

Ацитобелый эпителий

В шейке матки можно обнаружить ацетобелый эпителий при проведении расширенного кольпоскопического исследования с использованием 3% уксусной кислоты. Он представляет собой участки шеечного канала, которые становятся белыми при обработке уксусной кислотой.

Выявление участка ацетобелого эпителия, который представляет собой белое пятно на шейке матки при проведении кольпоскопии, указывает на внедрение ВПЧ и диспластические процессы.

Для постановки точного диагноза врач берет биопсию пятна для детального изучения пораженного участка ткани.

Йоднегативные участки

Йоднегативная зона при осуществлении кольпоскопии может быть обнаружена при расширенном исследовании с использованием пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). В здоровом состоянии при обработке йодом экзоцервикс становится равномерно темно-коричневым.

В случае, если участок шейки не окрасился йодом, он и будет иметь название йоднегативного эпителия.

Неокрашенные участки могут подтверждать воспалительный процесс, диспластические изменения, атрофию и лейкоплакию. Чтобы поставить корректный диагноз, гинеколог берет биоптат для дополнительного исследования.

Атипичные сосуды

Атипичные сосуды. Оценка сосудистого рисунка позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Атипичные сосуды выявляются в случае ряда патологических процессов. К примеру, в случае онкологических изменений шейки матки сосудистые структуры не реагируют на действие раствора уксусной кислоты, из-за чего и подтверждается их атипичность.

Мозаика и пунктуация

Мозаика и пунктуация. Эти два термина предназначены для обозначения сосудистых нарушений на шейке матки. Легкая степень мозаики и пунктуации в ряде случаев наблюдаются в здоровом состоянии в зоне трансформации, то есть являются вариантом нормы. Но при выявлении даже легкой степени изменений следует предпринять дополнительные диагностические меры для выявления ВПЧ.

Кистозно расширенные железы

Кистозно расширенные железы, или КРЖ шейки матки. Эти образования являются нарушением гормонального фона и могут потребовать как консервативной коррекции, так и оперативного лечения, в зависимости от распространенности процесса.

Гиперкератоз

Гиперкератоз (лейкоплакия). Данные понятия обозначают участки шейки, покрытые типами эпителиальных клеток, которые не свойственны для этого анатомического образования. При лейкоплакии участки плоского эпителия ороговевают, чего не должно наблюдаться в здоровом состоянии.

Чтобы понять, может ли гиперкератоз сопровождаться выраженными изменениями структур шейки, при его выявлении следует дополнительно исследовать биоптат.

Кондиломы

Кондиломы. Представляют собой образования доброкачественного характера, имеющие вид наростов с белесоватым оттенком. Чаще всего являются симптомом инфицирования ВПЧ.

Кольпоскопическое исследование — важный этап диагностического поиска в гинекологической практике.

Важно соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре и проводить дополнительные обследования, если того требует полученное при кольпоскопии заключение врача. Это важно, если кольпоскопия неудовлетворительная — нет визуализации границ эпителия, наблюдаются атрофические и воспалительные изменения.

Расшифровка результата кольпоскопии, описание картины обследования проводятся только специалистом, но необходимо разбираться в терминологии, чтобы понимать, о чем говорят те или иные данные и избегать ошибочной интерпретации.

Выявленная патология шейки матки, вне зависимости от ее причины, требует незамедлительных лечебных мероприятий для предупреждения осложнений. Плохая кольпоскопия — повод для дополнительных диагностических манипуляций и назначения курса терапии. Это позволит добиться того, что при следующем исследовании будет хорошая картина, а лечебные и профилактические меры закрепят результаты коррекции состояния.

О важности проведения обследования рассказано на видео по ссылке :

shejka-matki.ru

Здравствуйте. Мне 25 лет, вес 54, рост 167. месячные с 14 лет нерегулярные, гормональные сбои, кисты функциональные, мультифолликулярный правый яичник(и кисты всегда тоже на нем только были) АИТ, гипотиреоз. Роды в 2014 году естественным путем. С 16 лет эрозия,уреаплазма пролечена, впч 16 типа пролечен после него вылез 52 тип и после родов пропал. В 2012 году по кольпоскопии ставили дисплазию 1 степени сказали ничего не делать. Заключение было : неполная атипическая зона трансформации. Дисплазия эпителия шейки матки. был йод негативный участок , определялась мозайка, ацето-белый эпителий. Мазок на цитологию в норме, биопсию не делали. Далее забеременела родила и в июле 2016 повторила кольпоскопию . ОПисание:Шейка матки нормальной формы и размеров,не деформирована, наружный зев щелевидный. Характер выделений умеренные бели. Шейка покрыта многослойным плоским эпителием в первой зоне и частично вторая зона метапластический эпителий разной степени зрелости с глыбками цилиндрического эпителия . На 12 ч 1 зона ацетобелый эпителий 1 ст. и на 6 ч стыке с мпэ. Осоенности сосудистого рисунка не выявлены. ЗТ 1 тип, открытые протоки не определяются, ретенционные кисты не определяются, ацето-белый эпителий определяется 1ст., мозаика не поределяется, пунктуация не определяется, сосудистая сеть нормальная, атипические сосуды не выявлены, проба шиллера отрицательная. Заключение : эктопия ц.э с явлениями трансформации. Ацето-белый эпителий 1 ст. Сдала на след день на впч , уги и пап-тест. инфекция не обнаружено и даже впч 52 пропал куда-то. Пап тест: в полученном материале клетки с признаками злокачественности не выявлены. флора полиморфно-палочковая. После этого назначили 3 месяца регулон пить и повторно на кольпоскопию.
вчера сделала повторную кольпоскопию . Описание: Шейка матки цилиндрической формы, не деформирована, поверхность бледно-розовая, гладкая. Вокруг наружного зева участок трансформации 1 с четкими неровными контурами. Проба с 3% р-ра уксусной кислоты —
АБЭ на задней губе на участке от 15 до 18 часов. Проба шиллера слабо-положительная йод-негативный участок соответствуем АБЭ. Заключение АЗТ 1(Э,АБЭ,йод-)
и так, врач предложила дождаться месячных и сделать биопсию с этого участка и по результатам либо прижигание радиоволной либо конизация. Я очень напугана. Врач говорит не беспокоиться, потому как у меня цитология всегда была хорошая и в беременность и после . Сказала что дисплазии по сравнению с результатом от 2012 года нет и это хорошо. Как мне дальше быть? хочу еще родить ребенка, но возможно ли это поле конизации? и почему стоит такой выбор после биопсии? почему нельзя просто прижечь? правда ли что участок очень большой (от 15 до 18 ч)? Что может показать биопсия и на сколько плохое мое положение? Есть фото шейки с участком, могу выложить. Спасибо.

forums.rusmedserv.com

Переходная зона встречается у женщин детородного возраста очень часто. В гистологии для этого состояния существует термин «метаплазия», что означает замену цилиндрического эпителия плоским. Возможны самые разнообразные комбинации. Иногда преобладает плоский эпителий, так что заметны эктопичные островки. В другом случае большая область влагалищной части шейки матки покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия по краям или из глубины становятся метапластическими. У пожилых женщин в переходной зоне наблюдаются открытые и закрытые железы.

Участки цилиндрического и плоского эпителия сосуществуют в норме. При продолжительном сдвиге плоского эпителия наблюдается так называемая постоянная переброска. На границе цилиндрического и плоского эпителия возникает более 90% предраковых и раковых изменений эпителия шейки матки. Рассматривают два механизма возникновения переходной зоны. Хамперль считает, что происходит возрастающее перекрытие, т.е. прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в направлении цилиндрического эпителия. Вместе с тем в области цилиндрического эпителия слизистой оболочки шейки матки возможно появление плоского эпителия вследствие дифференцировки из резервных субцилиндрических клеток в результате косвенной метаплазии (Фишер-Вазельс).

Из-за появления родственного плоскому эпителию метапластического эпителия может наступить ретенция слизистой оболочки, приводящая к образованию ретенционных слизистых кист. Часто в них сгущается секрет и плоский эпителий, покрывающий их, приобретает беловатый глянец. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные сосуды, похожие на дерево. Так называемые открытые железы появляются, вероятно, из-за отверстия в железистых клетках при перекрывании эктопии плоским эпителием. Под давлением секрета образуются отверстия по направлению вверх, и при кольпоскопическом осмотре можно очень четко наблюдать выделение секрета. Все, что было сказано в предыдущем разделе об эктопии, касается и нормального состояния переходной зоны. Если граница нормальной переходной зоны (зоны трансформации) четкая и ясная, то можно со 100% уверенностью считать это нормальным явлением для женщин детородного возраста.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 29.

Пациентка 33 лет. Имеет двоих детей. В области передней губы шейки матки наблюдается эктопия с переходной зоной. У женщин детородного возраста подобные регенеративные явления в эпителии влагалищного отдела шейки матки можно наблюдать достаточно часто. Плоский эпителий покрывает цилиндрический эпителий, на границе видны островки цилиндрического эпителия. Кроме того, видны многочисленные небольшие желтоватые светящиеся ретенционные слизистые кисты. На поверхности маточного зева видны пузырьки слизи и воздуха. В течение 2 лет пациентка носит внутриматочную спираль.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 30.

Пациентка 44 лет. Имеет 3 детей. В области передней губы маточного зева наблюдается эктопия с переходной зоной по краям. На задней губе маточного зева переход еще более выражен. В области между 4 и 6 ч условного циферблата эктопические островки. В канале шейки матки много больших пузырьков воздуха. Кроме того, на задней губе маточного зева видна слизь.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 31.

Пациентка 46 лет. Большие эктопические островки внутри переходной зоны. Метапластический плоский эпителий разросся по краям и из глубины (резервные клетки) над цилиндрическим эпителием. При этом образовались крупные круглые островки с цилиндрическим эпителием. Видны открытые железы, это отдельные железистые отверстия, образовавшиеся вокруг ме- тапластического плоского эпителия. Процесс превращения происходит у женщин детородного возраста. Состояние покоя в таких переходах цилиндрического и плоского эпителия наступит только в менопаузе с угнетением гормональной функции.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 32.

Пациентка 13 лет. Девственная плева не нарушена. Белые «виноградинки» цилиндрического эпителия и эктопические островки в области передней и задней губы. Плоский эпителий растет над цилиндрическим эпителием, покрывая его. Процесс физиологический, лечения не требуется. Можно сделать вывод о гормональной функции. Цилиндрический эпителий на наружной части шейки матки указывает на нормальную гормональную функцию.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации), выпирает медная внутриматочная спираль

Переходная зона (зона трансформации), выпирает медная внутриматочная спираль

Рис. 33.

Нерожавшая женщина 25 лет. Жалобы на легкие тянущие боли. Спираль удалена во время осмотра. Переходная зона вполне физиологическая, в лечении не нуждается.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 34.

Пациентка 40 лет. При осмотре наблюдается так называемая старая открытая переходная зона с васкуляризацией — заметны многочисленные открытые железы. Они возникают в результате разрастания метапластического плоского эпителия из глубины (резервные клетки) вверх или по краям. Эпителий покрывает эктопию и окружает железы. Этот процесс в данном случае локализован преимущественно в области задней губы маточного зева. Сосуды частично варикозно расширены. Из широкого маточного зева вытекает стекловидная слизь, что

указывает на созревание фолликула.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Застарелая закрытая переходная зона

Застарелая закрытая переходная зона

Рис. 35.

Пациентка 48 лет (см. рис. 36). Многочисленные ретенционные слизистые кисты с обильными сосудами. В области задней губы маточного зева плоский эпителий слегка уплотнен в результате начинающегося ороговения. Наличие таких сосудистых переходных зон не всегда можно объяснить. В этом случае показано контрольное обследование через каждые полгода. Необходимо ежегодное цитологическое исследование мазка.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Застарелая переходная зона

Застарелая переходная зона

Рис. 36.

Та же пациентка, что на рис. 35. Снимок через 7 лет. Пациентке исполнилось 55 лет. Сильные явления васкуляризации полностью исчезли. Переходная зона вне подозрений. Процесс перерождения значительно продвинулся в канал шейки матки.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Красное пятно - эритроплакия

Красное пятно — эритроплакия

Рис. 37.

Нерожавшая женщина 20 лет (см. рис. 38). Снимок без применения 5% раствора уксусной кислоты. На задней губе маточного зева красное пятно, которое при макроскопическом осмотре диагностируется как эритроплакия. В кольпоскопической номенклатуре такого термина нет. Дифференциация невозможна.

Зона трансформации 3 типа что это значит

Переходная зона (зона трансформации)

Переходная зона (зона трансформации)

Рис. 38.

Та же пациентка, что на рис. 37. Снимок после применения 5% раствора уксусной кислоты. Заметны многочисленные небольшие ретенционные слизистые кисты и открытые железы, однозначно диагностируется переходная зона, не вызывающая никаких подозрений.

медпортал.com

Атипичная зота трансформации — термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.

Атипичная ЗТ — это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL

Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.

Пациентка № 1
Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.
Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок
Зона трансформации 3 типа что это значит
Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр
Зона трансформации 3 типа что это значит
Точки и полоска — сосуды, причем явно не самые тпичные.
Обработка раствором уксусной кислоты
Зона трансформации 3 типа что это значит
Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" — совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.
Проба Шиллера
Зона трансформации 3 типа что это значит
Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участками
Кольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен — широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал

Пациентка № 2
Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителия
Простая кольпоскопия
Зона трансформации 3 типа что это значит
Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты
Зона трансформации 3 типа что это значит
Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область
Зона трансформации 3 типа что это значит
АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.
Проба Шиллера
Зона трансформации 3 типа что это значит
Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.

Пациентка № 3
Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.
Зона трансформации 3 типа что это значит
Обработка уксусной кислотой
Зона трансформации 3 типа что это значит
После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем
Зона трансформации 3 типа что это значит
Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.
Проба Шиллера
Зона трансформации 3 типа что это значит
Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.

Заключение: нормальная зона трансформации
Но посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.

Пациентка № 4
Вот они — грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак
Зона трансформации 3 типа что это значит
Вот они покрупнее
Зона трансформации 3 типа что это значит
Проба Шиллера — йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Зона трансформации 3 типа что это значит

Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SIL
Рекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой

Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию — явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло — я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось — грубые железы и йод-негатив. Конизация — CIN III, наблюдение.

Пациентка № 4
Зона трансформации 3 типа что это значит
Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.
Зона трансформации 3 типа что это значит
Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу Шиллера
Зона трансформации 3 типа что это значит
Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородности
Гистологически — инвазивный рак.
Все кольпофотографии А.С.Бушковой

dobriydoktor.livejournal.com

Эктропион

Эктропионом называют состояние выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется в виде структуры с характерными складками в форме еловых ветвей, направленных к зеву. Нередко эктропион подвергается метаплазии, тогда наблюдается ЗТ.

Дифференцируют с эктопией. Так, эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается», при этом ШМ более напоминает свою физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется.

Кольпоскопическая картина

Зависит от качества эпителия, наличия метаплазии, наличия или отсутствия участков аномального эпителия. Характеризуется наличием складок в виде еловых ветвей, которые часто покрыты метапластическим эпителием, несколько белеющим после обработки раствором уксусной кислоты.

Обычно эктропион лечения не требует. Следует помнить о том, что при обычной жизни ШМ с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища при врачебном осмотре в зеркалах. Поэтому особой нужды в лечении эктропиона нет.

Нормальная зона трансформации (ЗТ)

Термин «нормальная ЗТ» соответствует термину «зона превращения». Нормальная ЗТ возникает в процессе перекрытия или замещения зоны цилиндрического эпителия плоским эпителием и располагается между расположенным проксимально к зеву стыком эпителиев (ЦЭ и МЭ) и натуральным МПЭ. Границей ЗТ принято считать «последнюю железу», т.е. наиболее дистально удаленную от наружного зева кольпоскопически определяемую открытую или закрытую железу.

Как уже указывалось, ЗТ морфологически характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желез (наботовых кист), островков ЦЭ, наличием сосудистой сети. ЗТ не всегда соответствует гистологической переходной зоне, которая может быть несколько меньшей по размеру. Зона трансформации встречается как на экзоцервиксе, так и в цервикальном канале, может иметь место на поверхности полипов. Признаки активности ВПЧ обнаруживают, как правило, именно в зоне трансформации.

При перекрытии устьев ветвящихся железистых ходов ЦЭ образуются ретенционные, или наботовы, кисты, — закрытые железы. Открытые железы продолжают вырабатывать секрет, который выделяется через открытые протоки. В некоторых случаях для ЗТ характерно наличие повышенной васкуляризации в виде ветвящихся сосудов.

После завершения процесса метаплазии ЗТ представляет собой обычный многослойный плоский эпителий. И только по наличию отдельных открытых или закрытых желез можно понять, что в данном участке ранее была эктопия.

Обычно женщины с эктопией и нормальной зоной трансформации на ШМ не подлежат деструктивному лечению, их целесообразно наблюдать с ежегодной контрольной КС и цитологическим анализом.

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопическая картина ЗТ зависит от степени замещения ЦЭ плоским (этапа эпидермизации) и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый ПЭ, долго выглядит красным, после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при КС.

Кольпоскопически различают метаплазию 2 типов. При первом варианте виден прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в ЦЭ в проксимальном направлении. При втором варианте очаги МЭ появляются сверху по всей поверхности ЦЭ шейки матки из недифференцированных субцилиндрических клеток в виде островков различной формы и величины.

При тонком слое плоского эпителия поверхность имеет красный цвет за счет просвечивания полнокровной подлежащей ткани. При восстановлении всех рядов ПЭ поверхность становится бледно-розовой. При усиленной васкуляризации на поверхности ЗТ выявляются разнокалиберные сосуды в виде веточек, кустиков и метелочек. Равномерность деления сосудов является характерным признаком доброкачественной сосудистой картины ЗТ в отличие от хаотического расположения сосудов в атипическом эпителии. Возможны самые разнообразные комбинации элементов ЗТ. Иногда преобладает плоский эпителий, так что заметны единичные эктопические островки.

В другом случае большая часть влагалищного участка ШМ покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия по краям или на поверхности ЦЭ становятся метапластичными и имеют плоский вид в виде пленки, перекрывая сосочки ЦЭ.

Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Часто в них сгущается секрет и покрывающий их плоский эпителий приобретает беловатый глянец. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные, похожие на дерево сосуды.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. При обработке раствором уксусной кислоты более четко выявляются протоки открытых желез и ободки вокруг них.

При наличии сосудов в нормальной ЗТ под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся ЗТ становится равномерно бледной.

По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонента ЗТ принято разделять на 3 типа: 1, 2 и 3-й типы. Первым и самым важным этапом обучения кольпоскопии является выработка врачом умения видеть нормальные кольпоскопические картины и их физиологические вариации.

Как пишет Бауэр, «можно со 100%-й уверенностью считать ЗТ нормальным явлением для женщин детородного возраста». Поэтому еще раз следует подчеркнуть, что большинство женщин, у которых кольпоскопически определяется нормальная ЗТ и эктопия, клинически относятся к практически здоровым и не нуждаются в деструктивном лечении.

С.И. Роговская

medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector