Вторичная аменорея что это

Аменореей называется отсутствие месячных в течение нескольких менструальных циклов. Патология не считается самостоятельным заболеванием, а проявляется как следствие гормональных нарушений, доброкачественных и злокачественных опухолей в органах мочеполовой системы, коре надпочечников, головном мозге.

Методы классификации

Что такое аменорея, какие виды заболевания существуют? Данный синдром встречается у подростков и у женщин репродуктивного возраста. Разделяют первичную и вторичную форму патологии. Первичная аменорея у подростков диагностируется при полном отсутствии месячных до 14 лет, девушка отстает в развитии либо характерные половые признаки сформировались, но менархе не наступает до 16 лет. Аменорея вторичная возникает при нормальном созревании после установленного менструального цикла, при этом нет ежемесячных кровотечений более 3–6 циклов подряд.

Аменорея - что это такое

Также в гинекологии существует классификация аменореи на:

  • истинную;
  • ложную;
  • послеродовую;
  • патологическую.

Истинная аменорея характеризуется полным отсутствием регулов без патологических изменений в организме, матке, яичниках. Функционирование детородных органов нарушено из-за дефицита половых гормонов.

Ложная аменорея развивается при аномальном строении влагалища, шейки матки, циклическом нарушении работы яичников. Кровь не может выйти наружу и скапливается в полости матки, влагалища или фаллопиевых трубах. Причина – сплошная девственная плева, врожденное отсутствие или заращение канала шейки матки.

Послеродовая аменорея или лактационная аменорея наблюдается у женщин после родов и сохраняется во время грудного вскармливания. Может продлиться до 2–3 лет. Метод лактационной аменореи используют для предотвращения нежелательной беременности.

Альтернативная классификация

Согласно учебнику по гинекологии «Национальное руководство» патологическая аменорея может быть:

  • Гипергонадотропная — развивается на фоне повышенного уровня гонадотропных гормонов (ГТГ), которые вырабатываются гипофизом. Яичники в недостаточном объеме вырабатывают эстрогены и прогестерон.
  • Гипогонадотропная аменорея — характеризуется низким уровнем ГнРГ, дисфункцией яичников.
  • Нормогонадотропная аменорея — наблюдается при достаточной секреции эстрогена и прогестерона. Происходят нейротрансмиттерные нарушения в головном мозге, что подавляет выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом.

Гипергонадотропная аменорея

Функциональная гипоталамическая аменорея является наиболее распространенной формой заболевания. Патология характеризуется снижением уровня гонадотропных гормонов, из-за этого уменьшается выработка ФСГ и ЛГ. Яйцеклетка не выходит из фолликула, происходит ановуляция.

Гипоталамическая аменорея может развиваться у женщин, которые интенсивно занимаются активными видами спорта. Причиной является низкая масса тела, дефицит питательных веществ, усиленная выработка тестостерона во время физических нагрузок.

По степени тяжести заболевание классифицируются:

  • Легкая степень – месячные отсутствуют менее 1 года.
  • Средняя (аменорея 2 степени) – менструации нет от 1 до 3 лет.
  • Тяжелая форма и последствия аменореи – критические дни не наступают больше 3 лет, патология сопровождается гормональными расстройствами, осложнениями.

Гипоталамическая аменорея

В зависимости от формы заболевания и степени тяжести подбирают соответствующее лечение.

Почему развивается первичная аменорея

Первичная форма заболевания может протекать без отставания в половом созревании или с явным отсутствием вторичных половых признаков. Основные причины аменореи (МКБ-10) с задержкой развития:


  • Нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции развивается после сильного стресса, при недостаточном питании, на фоне хронических воспалительных заболеваний, интоксикации, других недугов репродуктивной системы.
  • Задержка психического развития чаще всего бывает обусловлена генетически, вторичные половые признаки и менархе появляются после 16 лет.
  • Опухоли гипофиза сопровождаются недоразвитостью наружных и внутренних детородных органов, отсутствием вторичных половых признаков.
  • Дисгенезия гонад – недоразвитость яичников, при которой отсутствует гормонпродуцирующая ткань.

Первичная аменорея

К причинам первичной аменореи без задержки полового развития относятся врожденные пороки детородных органов. Это заращение влагалища (гинатрезия) и аплазия матки (отсутствие органа). Причиной также может быть синдром резистентных яичников, болезнь Тернера.

Диагностика и лечение первичной аменореи

Диагноз – аменорея у подростков устанавливается после проведенного опроса и осмотра у гинеколога. Важным критерием является отсутствие менархе у девочек до 16 лет и старше, нет вторичных половых признаков до 14 лет (увеличение груди, волосы на лобке, в подмышечных впадинах).


Подтверждается аменорея, если после появления первых половых признаков менструация отсутствует дольше 3 лет, наблюдается несоответствие массы тела и роста.

Консультации врача

Лечащий врач назначает лабораторное исследование крови на уровень гормонов, УЗИ органов брюшной полости, гормональные пробы с эстрогенами.

Лечение аменореи у подростков назначается с учетом причины, вызвавшей патологию. При нарушении баланса гормонов проводится заместительная терапия. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Конституционная форма патологии лечения не требует.

Основные причины вторичной аменореи

Вторичная аменорея у подростков и женщин репродуктивного возраста встречается гораздо чаще первичной и составляет около 75% диагностированных случаев.

Причины и симптомы аменореи вторичного типа:

  • Поликистоз яичников (СПКЯ) характеризуется множественным образованием кист в тканях органа. Заболевание развивается при повышении уровня мужских гормонов. У женщин появляются признаки гирсутизма, дисменорея, вульгарные угри, себорея, изменяется фигура по мужскому типу.

  • Дисфункция надпочечников может быть вызвана раковыми опухолями, врожденным андрогенитальным синдромом, гормональными нарушениями. Повышенный уровень андрогенов вызывает усиленную секрецию эстрогена яичниками, нарушается овуляция, яйцеклетка не выходит из фолликула, развивается бесплодие.
  • Метаболический синдром возникает при сбоях обменных процессов. Снижается чувствительность рецепторов периферических тканей к инсулину, в результате повышается уровень глюкозы в крови, артериальное давление. Это может привести к сахарному диабету 2 типа.
  • Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, тиреотоксикоз. Причиной недугов является нарушение баланса тиреоидных гормонов. Женщины страдают предменструальным синдромом, дисменореей, месячные нерегулярные, сначала возникают частые задержки, кровянистые выделения скудные. Затем наступает аменорея. Болезни щитовидной железы негативно сказываются на работе пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной и половой системы.

Вторичная аменорея

Методы лечения вторичной формы заболевания

Диагностика вторичной аменореи проводится с помощью лабораторных анализов крови на уровень гонадотропинов, ТТГ, Т4, АКТ, андрогенов.

Диагностика вторичной аменореи

Характерно снижение концентрации ЛГ, ФСГ, эстрадиола, повышение андрогенов. На УЗИ определяется размер и структура органов, выявляется наличие кист.

Делают пробы:

  • с прогестероном;
  • эстрогенами;
  • кломифеном.

При высоком уровне тестостерона у женщин присутствуют характерные симптомы гирсутизма.

Заболевания щитовидной железы вызывают общую слабость, недомогание, увеличение массы тела, расстройства пищеварения, раздражительность, склонность к депрессиям.

Раковые опухоли обнаруживаются во время проведения компьютерной томографии, магниторезонансной терапии, по результатам теста на онкомаркеры.

Как лечить заболевание? Лечение вторичной аменореи проводится с учетом провоцирующей причины. Может потребоваться консультация:

  • онколога;
  • эндокринолога;
  • гинеколога;
  • невропатолога;
  • психотерапевта.

Консультация онколога

Для нормализации уровня андрогенов, гонадотропина, тиреоидных гормонов щитовидной железы проводят заместительную гормональную терапию. Используют синтетические препараты, которые являются аналогами недостающих гормонов. Онкологические опухоли удаляют хирургическим путем, с последующим назначением химиотерапии.

Причины маточной аменореи

Маточная форма аменореи может быть обусловлена врожденными или приобретенными дефектами детородного органа. Атрезия цервикального канала является следствием хирургического выскабливания матки. После проведения инструментальной процедуры у женщины прекращаются месячные, появляется дисменорея.


Внутриматочные синехии (спайки) также являются причиной вторичной аменореи. Патология развивается на фоне выраженного эндометриоза и после хирургического выскабливания полости матки. Это нормогонадотропная форма заболевания, так как уровень женских гормонов остается в пределах нормы.

Маточная форма аменореи

При хроническом эндометриозе признаки аменореи развиваются постепенно, сопровождаются выраженной дисменореей. Сначала уменьшается объем кровопотери и длительность менструации, затем появляются темные мажущие выделения, после этого месячные полностью прекращаются.

Для диагностики маточной аменореи выполняют гистероскопию, гистеросальпингографию. При яичниковой патологии проводят лапароскопию.

Для лечения маточной аменореи назначают гормональные препараты, комбинированные оральные контрацептивы. При обнаружении опухолей, спаек проводят частичную резекцию, бужирование или удаление пораженных органов.

Комбинированные оральные контрацептивы

Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции

Аменорея центрального генеза развивается после:

  • перенесенного стресса;
  • значительного ослабления иммунитета;
  • соблюдения строгой диеты;
  • при воспалительных заболеваниях и травмах головного мозга.

Аменорея центрального генеза

Вторичная аменорея центрального генеза обычно сопровождается ранним половым созреванием, избыточной массой тела, ростом волос по мужскому типу, угревой сыпью на лице и теле, на коже бедер, ягодиц образуются стрии. А также присутствуют симптомы ПМС, дисменорея.

Физиологическая аменорея (гипогонадотропная) наблюдается у женщин при резкой потере массы тела. Голодание нарушает нормальный синтез гонадотропных гормонов. Дефицит жировой ткани приводит к недостаточной выработке стероидов, дисфункции яичников и прекращению месячных. Заболевание часто диагностируют у девушек, которые ограничивают себя в пище, стремясь быстро похудеть.

Во время осмотра выявляется гипоплазия молочных желез и наружных половых органов. У женщин понижена температура тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови, нарушается стул. Аппетит плохой, может появиться отвращение к пище, развиться анорексия.

Физиологическая аменорея

Вылечить такой тип заболевания можно с помощью высококалорийной диеты, дробного режима питания. Успокоительные препараты снимают стресс, раздражительность. Необходима консультация психотерапевта. В случае неэффективности указанных методов назначают заместительную гормональную терапию.

Симптомы психогенной аменореи


Психогенная аменорея возникает после перенесенных психоэмоциональных потрясений, к ним относится и аменорея военного времени. Клиническая картина схожа с физиологической формой патологии. Восстановление менструального цикла происходит после устранения провоцирующих факторов.

Психогенная аменорея

Психогенная аменорея может развиваться при следующих патологиях:

  • Синдром после тотальной овариэктомии развивается после хирургического удаления одного или обоих яичников. Появляются нарушения работы сердечно-сосудистой, эндокринной системы, психические расстройства.
  • Постгистерэктомический синдром (ПГС) – комплекс нарушений, который появляется после удаления матки с сохранением яичников. Наблюдаются психосоматические и метаболические изменения.

Психогенная аменорея развивается из-за резкого снижения эстрогенов и угнетения биосинтеза трансмиттеров в головном мозге.

Психогенная аменорея развивается из-за резкого снижения эстрогенов

Психогенная аменорея проявляется следующими симптомами:

  • быстрая утомляемость;
  • раздражительность, агрессивность;
  • бессонница;
  • учащенное сердцебиение;
  • сухость кожи;
  • склонность к депрессиям;
  • снижение полового влечения.

Снижение полового влечения

У женщины изменяется привычное поведение, реакция на внешние раздражители, температурный режим. Месячные прекращаются внезапно, отсутствует предварительное нарушение цикла.

Для лечения психогенной аменореи назначают седативные препараты, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, нормализовать условия труда и отдыха, обеспечить полноценный сон. Дополнительно показаны физиотерапевтические процедуры.

Причины развития аменореи в период лактации

Лактационная аменорея – что это такое и почему после родов отсутствуют месячные? После рождения ребенка в организме женщины повышается уровень пролактина, который отвечает за выработку грудного молока. Этот гормон подавляет овуляцию, поэтому менструальный цикл нарушается, не появляются кровянистые выделения.

Лактационная аменорея дает организму время на восстановление после родов. Месячные могут отсутствовать от 6 месяцев до 2 лет. У каждой женщины этот процесс индивидуален. После прекращения грудного вскармливания овуляция происходит через 10–12 недель. Если месячные начинаются раньше, чем через 7 недель после родов, то первый цикл обычно ановуляторный.

Лактационная аменорея

Если после отказа от грудного кормления сохраняется лактационная аменорея, причиной может быть хронический эндометриоз, раковые опухоли матки или яичников, гормональный дисбаланс.

Контрацепция методом лактационной аменореи

Метод лактационной аменореи является физиологическим средством контрацепции, благодаря которому женщина не может забеременеть, пока кормит ребенка грудью. Такой способ эффективен в 90% случаев, но при условии, что ребенок получает только материнское молоко до 8–10 раз в сутки, в том числе и ночью. Во время прикладывания малыша к груди происходит усиленная выработка пролактина и подавляется секреция гонадотропных гормонов гипофиза, созревание фолликула.

Метод лактационной аменореи

Менее действенным метод лактационной аменореи становится, когда кроху начинают прикармливать искусственными смесями или обычной пищей. Детородная функция и менструальный цикл восстанавливается через 6–9 месяцев после родов, с этого периода данный способ контрацепции неэффективен. Но у каждой женщины лактационная аменорея протекает индивидуально, месячные могут начаться еще во время кормления грудью. В таких случаях метод лактационной аменореи не дает 100% гарантии, необходимо использовать оральные противозачаточные препараты.

Лечение народными средствами

Одним из наиболее эффективных народных средств для лечения аменореи является боровая матка. Это растение содержит аналог эстрогенов, поэтому оно:

  • помогает восстановить менструальный цикл и гормональный фон;
  • лечит воспалительные заболевания матки и придатков;
  • используется при дисфункциональных кровотечениях, поликистозе яичников, эндометриозе.

Боровая матка

Боровую матку принимают в виде спиртового настоя или отвара. Лечение аменореи народными средствами проводится по специальной схеме, которую должен назначать лечащий врач. Обычно лекарство пьют по 3 недели, затем делают перерыв на 7 дней. Терапия длительная и должна продолжаться не менее 6 месяцев.

Заболевание аменорея – это нарушение менструального цикла, вызванное гормональным дисбалансом, раковыми новообразованиями яичников, надпочечников, патологическими процессами в головном мозге. Лечить недуг необходимо с учетом его причины, для установки правильного диагноза требуется комплексное обследование у профильных специалистов.

ogormone.ru

Диагностика аменореи основывается на клинических данных, жалобах пациентки на отсутствие месячных в течении полугода и более и результатах комплексного лабораторно-инструментального обследования.

Вторичная аменорея что это

Проводится ряд тестов, определяющих гормональную активность гипоталамуса, гипофиза, функциональное состояние яичников и матки, обязателен осмотр гинеколога. В некоторых случаях назначается МРТ или рентгенография головы с областью турецкого седла, где расположен гипофиз.

После определения причины, вызвавшей нарушения в женской половой сфере, назначается соответствующее лечение. Должны учитываться механизмы развития заболевания, уровень поражения половой системы и ее гормональной регуляции, окружающая среда женщины, наличие или отсутствие детей. Необходима нормализация режима питания, полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, общеукрепляющие процедуры, из пищевых добавок – йодированные продукты, витаминотерапия и иммуномодуляторы. При гипофункции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников назначаются соответствующие гормональные препараты для стимуляции овуляторной функции яичников. Гиперпролактинемия, обусловленная длительным приемом оральных контрацептивов, успешно излечивается приемом препаратов бромокриптина, дозы и длительность лечения зависят от уровня пролактина в крови. Первичная аменорея лечится эстрогенами, применяемыми в циклическом режиме для нормализации развития половых органов.

bezboleznej.ru

Что это такое?

Отсутствие менструаций (регулов) носит название аменореи. Точнее будет сказать, аменорея — это синдром, который представляет собой отсутствие регулов (месячных). В нашей статье речь идет о вторичной аменорее (ВА) — когда месячных нет от шести месяцев и более у женщин и подростков с установившимся, более или менее регулярным циклом.

По МКБ-10 ВА присвоен код N91.

Первичной аменореей считается синдром, при котором не наступают менархе (первое менструальное кровотечение) у подростков. Обычно это случается через 1,5-2,5 года после первых изменений в развитии груди.

Причины

Первым, что приходит на ум, говоря, об отсутствии менструального кровотечения у женщины — беременность. Это причина физиологическая. В данном случае ничего страшного нет, только радость.

Вторичная аменорея причины физиологические

К патологическим факторам ВА относят:

  • Причины сбоя цикла могут заключаться в мозге. При нарушении функций гипофиза, эти нарушения могут быть следствием стресса, разного рода недугов и даже опухоли в районе гипофиза.
  • Если же проблема в яичниках, то сбой регулов может быть вызван какими-либо генетическими аномалиями, например там нет рецепторов гормонов, помогающих развитию яйцеклетки.
  • Кроме этого есть недуг, называющийся поликистоз яичников. При этом явлении происходит сбой выделения эстрогенов и как результат нарушается естественное циклическое изменение слизистой матки. То есть яичник поражен кистой, он не работает, поэтому возникает ВА.

Вторичная аменорея причины поликистоз яичников

  • Генетические заболевания также относятся к причинам возникновения ВА. Они вызывают сбой половой функции.
  • Также причинами появления аменореи могут послужить анатомические патологии, такие как отсутствие в девтсвенной плевре отверстия, заращение шейки матки, в таком случае это ложная аменорея и кровь при менструации скапливается в брюшной полости, поэтому появляются сильные боли в животе, поэтому поставить диагноз не составляет труда.

Симптомы

По сути симптом тут один — отсутствие месячных, сопровождается:

  1. Жалобами на излишний вес. Он вызывает сбои в гормональном строе организма. Увеличивается потоотделение, наблюдаются изменения голоса и усиленный рост волос, все это происходит из-за высокого уровня тестостерона.
  2. Кроме того, можно наблюдать выделения молока из молочных желез, при том, что женщина не ждет ребенка.
  3. Женщины могут жаловаться на головные боли, слабость, раздражительность и сонливость.

Вторичная аменорея симптомы лишний вес

Диагностика

Первым делом гинеколог проводит осмотр пациентки и опрос. Далее проводятся разного рода обследования, благодаря которым доктор устанавливает диагноз. В обследование обычно входит:

  • гинекологическое УЗИ;
  • гормональные исследования (для выявления уровня тестостерона и др. гормонов);
  • МРТ мозга и консультация невролога (если предполагается нарушение в работе гипофиза)

Если исследования показывают сразу несколько возможных явлений, которые могут вызывать аменорею, тогда назначается лапароскопическая операция, дабы диагностировать недуг.

Лечение

При учете всех причин появления ВА и назначении верной терапии, менструальный цикл реально восстановить:

  • Зачастую лечат гормональными препаратами. С помощью мед. средств стимулируют овуляцию и возвращают способность к зачатию.
  • Если же недуг вызван поликистозом яичников, в таком случае прописывают комбинацию гормональных контрацептивов. Это делается для того, чтобы заблокировать гормоны, тогда киста рассосется.
  • Женщинам с излишним весом строго рекомендуется низкокалорийная диета и занятия спортом.
  • Когда недуг вызван опухолью в области гипофиза или яичников, необходимо оперативное вмешательство.

Вторичная аменорея лечение гормональными препаратами

Основными последствиями ВА являются бесплодие и нарушение циклов регулов, которые нельзя уже вылечить. Поскольку в этом случае женскому организму не будет хватать эстрогенов, то велика вероятность раннего проявления возрастных заболеваний, а также растет риск появления злокачественных опухолей матки.

Именно поэтому мы настоятельно рекомендуем регулярно посещать гинеколога, а также при любом дискомфорте, а тем более отсутствии менструальных кровотечений.

Также вы можете посмотреть видеоролик, где вам расскажут о заболеваниях, которые могут проявиться при аменореи.

myvenerolog.com

Вторичная аменорея — нарушение менструальной функции, характеризующееся отсутствием менструаций в течение 6 мес. и более у женщин, которые с менархе имели регулярный ритм менструаций или олигоменорею. В результате воздействия различных факторов у женщины внезапно или постепенно (регулярный ритм — олигоменорея — аменорея) менструации прекращаются. В структуре нарушений менструального цикла вторичная аменорея составляет 75-80%.

Вторичная аменорея является симптомом различных заболеваний и возникает, как правило, в результате гипоталамо-гипофизарных (функциональных и органических) нарушений и на фоне патологических состояний яичников и органов-мишеней (шейки и матки). Менструации могут прекратиться у женщин с заболеваниями других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа), при некоторых соматических заболеваниях (туберкулез, лейкоз), а также после приема лекарственных препаратов, лучевой или химиотерапии.

В случае внезапного прекращения менструаций на первом этапе обсле-дования исключается беременность по результатам клинического обследования, УЗИ и определение Р-ХГ в крови. Если диагностирована патологическая вторичная аменорея, проводится комплексное клинико-гормональное и рентгенологическое обследование, позволяющее определить уровень и характер нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системе, а также патологию матки и/или шейки матки.

Методы обследования пациенток с вторичной аменореей включают в себя:

• Сбор данных анамнеза, который состоит из анализа наследственных факторов, сведений о соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах, травмах, особенно черепно-мозговых. Изучаются условия жизни пациентки, наличие тяжелых стрессовых ситуаций, предшествующие прекращению менструаций (аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, особенно, осложненные). Уточняется возможное влияние физического и умственного перенапряжения, психогенных факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе прием КОК, резкое снижение веса.

• Гормональное обследование включает в себя определение уровня про-лактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭАДЭАС, ТТГ, Т4своб , антитела к тиреоглобулину.

• Рентгенологические методы и консультация окулиста: краниограмма, обследование глазного дна и полей зрения на белую и цветные метки.

• Гормональные пробы. Прогестероновая: дюфастон по 10 мг или утро-жестан по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В случае отрицательного или слабо-положительного результата пробу следует повторить через 2-3 нед. Если прогестероновая проба отрицательная, следует провести циклическую пробу с эстроген-гестагенными препаратами в течение 21 дня. Проба также может быть положительной и отрицательной.

Комплексное обследование позволяет выделить различные уровни и виды нарушения, приводящие к развитию вторичной аменореи.

Согласно представленному алгоритму, уже на первом этапе обследования пациенток с вторичной аменореей можно разделить на две большие группы: с гиперпролактиновой и нормопролактиновой аменореей. Гиперпролактиновая аменорея подробно описана в главе «Диагностика и лечение гиперпролактинемии».

Среди пациенток с нормальным уровнем пролактина по результатам прогестеронового теста выделяются две группы. У пациенток с положительным тестом и умеренной гипоэстрогенией дальнейшее уточнение причин нарушения менструальной функции проводится при определении уровня гонадотропных гормонов. При отрицательной пробе проводится циклическая проба с назначением эстрогенгестагенных препаратов. Положительная проба свидетельствует о наличии яичников, продуцирующих низкий уровень эстрогенов, и дальнейшее уточнение причин нарушения менструальной функции также проводится по уровню гонадотропных гормонов и результатам рентгенологического обследования черепа и турецкого седла. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи (синдром Ашермана).

В настоящее время считают, что при возникновении вторичной аменореи без галактореи на фоне нормопролактинемии возможно несколько уровней поражения:

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция.

• Нарушение функционального состояния яичников.

• Патологические изменения в матке и/или шейке (синдром Ашерма-на).

• Вторичная аменорея на фоне гипоталамо-гипофизарных наруше-ний.

Наиболее частыми причинами развития патологических изменений на уровне гипоталамуса считают физическое и нервное переутомление, пси-хо-эмоциональное перенапряжение (аменорея военного времени), стрессовые ситуации, связанные с учебой, работой, смертью или потерей родных и близких, экологические катастрофы, anorexia nervosa, резкое снижение веса, прием эстроген-гестагенных препаратов, опухоли гипофиза (Овсянникова Т.В. и др., 1999; Dunaif A. et al., 1992). Синдром Шихана — острый послеродовый некроз гипофиза, возникает после массивного послеродового кровотечения, в результате чего развивается пангипопитуитаризм, уменьшение роста волос, снижение лактации. Впоследствии функциональное состояние гипофиза не восстанавливается.

Вторичная аменорея возникает при нарушении циркадного ритма секреции гонадолиберина ядрами гипоталамуса или недостаточности гонадотрофов. В более тяжелых случаях может произойти выпадение всех тропных функции передней доли гипофиза, секретирующей ФСГ и ЛГ.

Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамо-гипофизарной дис-функцией, характеризуется нормальным или сниженным уровнем ФСГ и ЛГ при положительной прогестероновой и циклической пробе. По данным рентгенологических методов обследования черепа и турецкого седла признаки опухоли отсутствуют.

Лечение данной группы пациенток проводится в зависимости от этиологических факторов, на фоне которых возникло нарушение.

При анорексии или резком снижении веса с целью коррекции фигуры более, чем на 25% от исходного, показана консультация психиатра или психотерапевта. У незначительной части пациенток отказ или невозможность приема пищи являются ранним проявлением юношеской шизофрении. Назначается высококалорийная диета, исключаются конфликтные ситуации дома и на работе, проводится терапия седативными, психотропными препаратами, комплексная витаминотерапия и сеансы психотерапевтического воздействия. У 70-80% пациенток возможно самостоятельное восстановление менструального цикла после нормализации веса и психоэмоционального состояния. Циклическая и заместительная гормональная терапия (климонорм, фемостон, дивина, циклопрогинова) эффективны в плане регуляции и последующего восстановления менструального цикла. Однако эти препараты желательно назначать после восстановления массы тела.

При других формах гипоталамо-гипофизарной дисфунции, не связанных с нарушением веса, проводится терапия, направленная на регуляцию менструального цикла и профилактику остеопороза прогестагенами или эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме. Методы терапии пациенток с бесплодием с целью стимуляции функции яичников изложены в главе «Эндокринное бесплодие».

Следует помнить о вторичной аменорее, возникающей на фоне высокого базального уровня ФСГ и ЛГ, обусловленной опухолью гипофиза, в частности гонадотропиномой, или другими опухолями передней доли гипофиза смешанного типа. В данном случае о наличии опухоли свидетельствуют неврологические симптомы (головная боль), зрительные нарушения и данные краниографии.

Вторичная аменорея на фоне нарушения функции яични-ков

В отношении причин возникновения вторичной аменореи в результате неполноценной функции яичников в настоящее время существует несколько теорий и в зависимости от этого описано нескольких клинических форм вто-ричной аменореи яичникового генеза. Значительная часть женщин начало за-болевания связывает с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными вирусными или другими заболеваниями.

Согласно данным гормонального обследования, у всех пациенток выявляется повышенный в 2—4 раза уровень ФСГ и ЛГ на фоне выраженного снижения уровня эстрогенов. Соответственно прогестероновая проба — отрицательная. Результаты УЗИ свидетельствуют как о нарушении процессов овуляции, формировании поликистозных яичников, так и о значительном сокращении фолликулярного запаса яичников, вплоть до полного их отсутствия.

Синдром резистентных яичников (СРЯ) — развивается у женщин моложе 35 лет. Предполагают, что возникновение данной патологии может быть обусловлено изначально неполноценным развитием фолликулярного аппарата, аутоиммунными процессами, происходящими в яичниках или влиянием повреждающих факторов (лучевая, химиотерапия). Менструации у подавляющего большинства больных прекращаются постепенно (после олигоменореи) или внезапно. Частота в структуре вторичной аменореи достигает 6%. Большая часть пациенток страдает первичным бесплодием. Несмотря на раннее прекращение менструаций, у женщин этой группы отсутствуют симптомы ранней менопаузы, особенно вегето-сосудистые. Пациентки имеют женский тип телосложения, развитые вторичные половые признаки. Степень выраженности гипопластических изменений в женских половых органах зависит от времени прекращения менструаций и длительности аменореи.

Синдром истощения яичников (СИЯ) составляет около 2% в популяции и повышается до 10—12% в группе пациенток с вторичной аменореей. СИЯ развивается у женщин до 38 лет и, в отличие от СРЯ, сопровождается выраженными вегето-сосудистыми симптомами. Тем не менее, согласно данным В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (2000) не стоит рассматривать СИЯ как ранний климакс, «который является возрастным физиологическим процессом», а не самостоятельным заболеванием.

Одной из наиболее частых причин развития данной патологии является наследственная предрасположенность к хромосомным аномалиям: наличие трех Х-хромосом. Влияние различных повреждающих факторов на организм матери во время беременности (вирусно-инфекционные заболевания, радиация, химические вещества, некоторые лекарственные препараты) способствуют возникновению патологических изменений в яичниках девочки. В течение жизни именно эта группа женщин наиболее подвержена воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, которые в любом возрастном периоде женщины могут привести к развитию СИЯ.

В связи с особенностями развития заболевания, все женщины имеют своевременное менархе, хорошо развитые вторичные половые признаки и регулярный ритм менструаций вплоть до их прекращения, многие из них успевают реализовать свою репродуктивную функцию (аборты, роды). Клиническая картина вторичной аменореи развивается на фоне значительно повышенного уровня ФСГ и ЛГ и выраженной гипоэстрогении, степень атрофических изменений женских половых органов и инволютивных изменений молочных желез зависит от возраста прекращения менструаций и длительности аменореи. Состояние пациенток усугубляют вегето-сосудистые симптомы, характерные для климактерия.

Аутоимунное поражение яичников — нарушение, которое проявляется преждевременным угасанием функции яичников или преждевременной менопаузой (Siebel M. et al., 1997). В яичниках выявляются нормальные по виду примордиальные фолликулы. Возможно сочетание данной патологии с нарушением функции щитовидной железы, в частности с аутоимунным тиреоидитом.

Преждевременная менопауза: это состояние является причиной вто-ричной аменореи у 22% женщин и характеризуется возрастным угасанием функционального состояния яичников у женщин до 40 лет. Клиническими проявлениями этого периода являются ранние вегето-сосудистые и урогени-тальные симптомы. На фоне отсутствия самостоятельных менструаций диагностируется отрицательная прогестероновая проба и выраженная гипоэстрогения. Диагноз перждевременной менопаузы подтверждается трехкратным определением повышенного уровня ФСГ, при этом уровень Л Г может не меняться (Овсянникова Т.В. и др., 1999; Dunaif A. etal., 1992).

В некоторых сообщениях к яичниковой форме аменореи относят синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Однако, принимая во внимание, что происхождение данного синдрома имеет многофакторный характер и далеко не всегда связано только с дефектом энзимных систем яичников, мы считаем целесообразным рассмотрение СПКЯ отдельным разделом в главе «Гиперандрогения в гинекологии».

Вторичная аменорея при патологии матки

Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) — вторичная аменорея при поражении базальной мембраны эндометрия. Диагноз ставится в подавляющем большинстве случаев пациенткам с вторичным бесплодием после родов, самопроизвольных выкидышей или абортов (чаще осложненных воспалительным процессом), диагностического выскабливания или удаления полипов цервикального канала. Возможно развитие внутриматочных синехии на фоне туберкулезного эндометрита.

При обследовании больной, как правило, выясняется, что нарушению менструального цикла предшествовали внутриматочные вмешательства. Менструации могут прекращаться постепенно: после родов или выскабливания полости матки менструации остаются регулярными, но скудными, т.е. развивается гипоменструальный синдром. В ряде случаев менструации прекращаются сразу же после произведенного вмешательства.

Клиническая картина синдрома Ашермана характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций. При частичной облитерации полости матки или цервикального канала отмечаются циклические боли и чувство тяжести внизу живота вследствие нарушения оттока менструальной крови и образования гематометры.

При обследовании по тестам функциональной диагностики выявляется нормальная функция яичников. Результаты УЗИ указывают на циклическое созревание фолликулов, рост доминантного фолликула, наличие овуляции и образование желтого тела, в то время, как в эндометрии циклические изменения, соответствующие пролиферативной и секреторной фазам, не происходят. Гормональные параметры свидетельствуют о сохранении циклических изменений ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение менструального цикла, который не заканчивается менструацией.

Для подтверждения маточной формы аменореи проводится ГСГ, которая позволяет оценить характер и степень выраженности внутриматочной патологии.

Лечение — оперативная гистероскопия с разделением внутриматочных синехии проводится нередко в несколько этапов. В послеоперационном периоде показана противовоспалительная терапия и в течение 3 мес. циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестагенами. Возможно применение препаратов для ЗГТ: климонорм, циклопрогинова или климара в сочетании с прогестагенами (дюфастон, утрожестан)и др.

В заключение представляем алгоритм диагностики вторичной амено-реи.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ

медпортал.com

Классификация вторичной аменореи

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей. При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

  • гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
  • гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
  • нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Причины вторичной аменореи

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» — так называемым гипоталамическим синдромом. Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе. Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ. В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии. Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами. Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации. Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома). Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия. Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия. При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами. Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени». Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Формы вторичной аменореи

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией. Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию. Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток — своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция. При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют. Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Диагностика вторичной аменореи

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин. При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия. При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи. При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза. В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

www.krasotaimedicina.ru

А. Маточная форма

К этой форме относятся:

1. Атрезия цервикального канала.

2. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

Эти патологические формы АII являются, как правило, след­ствием травматических внутриматочных вмешательств (абор­ты, роды, операции). В первом случае нарушается проходимость цервикального канала, во втором — повреждается базальный слой эндометрия с образованием спаек и частичной, реже пол­ной, облитерацией полости матки.

Диагноз устанавливается на основании типичного анамне­за, непроходимости цервикального канала при зондировании или обнаружении синехий при УЗИ, гистерографии и ГС. Гор­мональная функция яичников не нарушена, и колебания поло­вых и гонадотропных гормонов в крови имеют циклический характер, варьируя в пределах физиологической нормы. Эта форма All имеет нормогонадотропный характер.

Грубые фиброзно-склеротические процессы в эндометрии могут быть следствием туберкулезного эндометрита. При подо­зрении на туберкулез (или другую инфекцию) необходим посев

содержимого из матки, полученного при аспирации или выс­кабливании, на специфические среды.

Лечение — хирургическое; рекомендуется гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструаций с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером.

Ранее после разрушения синехий вводили ВМС для профи­лактики их повторного образования. В последующем от ис­пользования ВМС отказались, поскольку они сами по себе мо­гут способствовать образованию синехий. Заслуживает внима­ния предложение об использовании детского катетера Фоля с заполнением его 3 мл жидкости и оставлением на 7 дней. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики ши­рокого спектра действия и циклические гормоны — эстрогены (эстрофем 2-4 мг/сут или прогинова по 2-4 мг/сут в первую не­делю после операции, в последующем — 2 мг/сут — 3-4 нед.) и в последние 14 дней добавляются прогестагены (дюфастон 20 мг/сут или утерожестан по 200 мг/сут) — 2-3 цикла. Если причиной заболевания является инфекция, то показана соответ­ствующая специфическая антибактериальная терапия. Иногда вмешательства приходится проводить повторно.

Прогноз. При восстановлении менструального цикла и на­ступлении беременности возможны осложнения: преждевре­менные роды, предлежание плаценты, кровотечение в послеро­довом периоде.

Б. Яичниковые формы

Частота этих форм аменорей составляет 2 %. Согласно ли­тературным данным, существующий термин «преждевремен­ная яичниковая недостаточность» (premature ovarian failure) употребляется для АII у женщин моложе 36 лет, сопровождающейся увеличением уровня гонадотропинов, дефицитом по­ловых гормонов и бесплодием.

Многолетний опыт позволил нам выделить две основные клинические формы гипергонадотропной преждевременной яичниковой недостаточности: синдром резистентных яични­ков; синдром истощения яичников.

Б.1. Синдром резистентных яичников

Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс пато­логических симптомов, возникающих у женщин моложе 36 лет и характеризующийся AII, бесплодием, нормальным раз­витием вторичных половых признаков, макро- и микроскопи­чески неизмененными яичниками и высоким уровнем гонадотропинов. Это так называемые «немые» — нечувствительные или резистентные — яичники.

Частота СРЯ колеблется от 2 до 10 % среди всех форм АИ.

Патогенез. Причины развития СРЯ не установлены. Среди гипотез обсуждаются следующие:

1. Аутоиммунная теория СРЯ. Гипергонадотропная амено­рея может наблюдаться в сочетании с такими аутоим­мунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, ми­астения, гипопаратиреоидизм, злокачественная анемия, алопеция, аутоиммунная гемолитическая анемия, тром-боцитарная пурпура.

Однако некоторые авторы не обнаружили различий в уровнях иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными заболева­ниями и без них.

В то же время сыворотка крови больных с аутоиммун­ными заболеваниями оказала выраженное блокирующее влияние на связывание ФСГ с рецепторами. Редкие слу­чаи спонтанного восстановления менструальных циклов и наступления беременности предполагает роль и час­тичной аутоиммунной атаки.

При гистологическом исследовании яичниковой ткани больных с аутоиммунными заболеваниями обнаружи­вают лимфоцитарную инфильтрацию в развивающихся фолликулах.

2. Резистентность яичников к большим концентрациям эн­догенных гонадотропинов позволяет предположить ано­малию молекул ФСГ или отсутствие его биологической активности. Установлено, что существуют иммунологи-чески (определяемые радиоиммунологическим методом)

и онтологически активные гонадотропины. Вполне воз­можно, что определяемые в сыворотке крови гонадотро­пины лишь иммунологически активны. В связи с этим необходимо определение биологической активности гонадотропинов у женщин с СРЯ.

3. Предполагается существование в фолликулярной жид­кости фактора, тормозящего связывание ФСГ с рецепто­рами на клетках гранулезы — ингибитора связывания ФСГ. Этот фактор является полипептидом и содержится не только в фолликулярной жидкости, но и в крови. Воз­можно, он и блокирует действие гонадотропинов на фол­ликулярные клетки.

Эту гипотезу подкрепляют данные о точечной мутации гена рецептора к ФСГ в финской популяции женщин с нормальным набором хромосом . Эта мутация наблюдалась у трети жен­щин со вторичной гипергонадотропной аменореей. При УЗИ у этих женщин установлены небольшие яичники с фолликулами.Известно, что в Финляндии увеличено число наслед­ственных заболеваний. Подобные мутации не были выявлены у женщин других национальностей. Выявлены также точечные мутации гена ЛГ-рецептора и изменения на длинном плече Х-хромосомы, где контролируется сохранение запаса фоллику­лов от ускоренной атрезии.

Имеются данные о роли ятрогенных факторов: радиорент­генографии, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов.

Пониманию патогенеза СРЯ поможет развитие молекуляр­ной биологии, которая позволит определить состояние генов, кодирующих различные события в процессе фолликулогенеза.

Клиническая картина. Анализ генеалогических данных по­казал, что в родословных больных с СРЯ отмечалась гипергонадотропная AI (у 25 %), тиреоидит Хашимото (у 3,8 %), вто­ричная аменорея (у 11,1 %), олигоменорея (у 11,1 %). При цитогенетическом исследовании содержания полового хроматина и кариотипа патологии не выявлено.

У 85 % страдающих СРЯ при рождении отмечалась низкая масса тела, а также большое число перенесенных заболеваний в детстве (сочетание 3—6 инфекционных заболеваний в течение короткого периода времени).

Первая менструация у этих больных, как правило, наступа­ла своевременно. Аменорея появлялась через 5-10 лет после ме­нархе, однако у 84 % больных в дальнейшем отмечались эпизо­дические менструации. Беременности и роды были лишь у 5 % больных.

Эти женщины, как правило, правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичны­ми половыми признаками. У них отмечаются редкие приливы жара. Молочные железы хорошо развиты, довольно часто на­блюдается железисто-кистозная мастопатия. Бывают редкие эпизоды спонтанных менструаций.

Основные диагностические критерии СРЯ:

• вторичная аменорея;

• эпизодические приливы и менструальноподобные выде­ления;

• высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови, нередко ЛГ > ФСГ;

• низкие уровни эстрогенов в плазме крови;

• первая проба с П чаще положительная, вторая и третья — отрицательные;

• проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме положительная;

• при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних раз­меров или несколько уменьшены, определяются фолли­кулы;

• в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и преантральные фолликулы.

Нами показано, что реакция гонадотропной функции ги­пофиза на введение ГнРГ и эстрогенов имеет адекватный ха­рактер: снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и по­вышение уровней ФСГ и ЛГ в ответ на введение ГнРГ. Эта проба указывает на сохранность механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стеро­идами.

Для исключения аденомы гипофиза необходима рентгено­графия черепа и турецкого седла, КТ или МРТ.

Лечение. Имеются единичные сообщения о беременности, наступившей при лечении эстрогенами и завершившейся ро­дами. Полагают, что блокада эндогенных гонадотропинов эс­трогенами способствует rebound-эффекту после отмены после­дних. Эстрогены также увеличивают число гонадотропных рецепторов в яичниках и таким образом, возможно, усилива­ют реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины.

Данные об эффективности лечения гонадотропинами про­тиворечивы. Одни авторы отмечали увеличение размеров фол­ликулов на фоне введения ФСГ и ЛГ и даже наступление менструальноподобных выделений, но беременности не наблюда­ли. На фоне терапии гонадотропинами мы отмечали лишь рост фолликулов до 14-16 мм в диаметре без увеличения уровня эстрогенов крови. Этот факт требует дальнейшего изучения; возможно, это так называемые «пустые» фолликулы (без яй­цеклетки).

Для «нормализации менструального цикла» и профилак­тики метаболических нарушений показано применение двух или трехфазной комбинированной ЗГТ (дивина, климен, климонорм, премелла-цикл, трисеквенс, фемостон). В последую­щем, в возрасте старше 50 лет, показана комбинированная ЗГТ в непрерывном режиме для исключения менструальноподобной реакции (клиогест, климодиен, премелла-плюс, ливиал).

Показана ежегодная маммография после 40 лет, УЗИ гени­талий, денситометрия для исключения остеопороза, определе­ние холестерина и липопротеинов крови.

Беременность возможна лишь при ЭКО с использованием донорской яйцеклетки.

Б.2. Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников (СИЯ) — комплекс патоло­гических симптомов (A II, бесплодие, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), воз­никающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции.

Для характеристики этого патологического состояния су­ществует множество терминов: «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недоста­точность яичников».

Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на патологический процесс в яичниках, но не рас­крывает его сущность. Кроме того, указание на «недостаточ­ность» функции любого органа всегда предполагает возмож­ность компенсации ее при проведении патогенетической тера­пии. У больных с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна, так как про­цесс необратим. Поэтому мы предложили термин «синдром истощения яичников».

Патогенез изучен недостаточно. Существует несколько ги­потез для объяснения причин истощения фолликулярного ап­парата:

1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении умень­шено.

Анализ генеалогических данных показал, что у 46 % больных родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструального цикла: аменорею, олигоменорею, позднее менархе и сравнительно часто преждевременный или ранний климакс (38-42 года). Эти данные указывают на семейную концентрацию генов, от­ветственных за проявление патологического состояния. Видимо, на фоне неполноценного генома любые экзоген­ные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппа­рата яичников.

2. Аутоиммунные нарушения, на что указывает сочетание СИЯ с такими аутоиммунными заболеваниями, как сис­темная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, апла­зия тимуса.

3. Токсические и инфекционные причины в антенаталь­ном периоде и в раннем детстве: вирусные инфекции,

краснуха, гипо-, авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов.

4. Дефекты структур гонадотропинов и их действия:

— биологически неактивные гонадотропины вследствие дефектов а- и b-субъединиц;

— нарушения пострецепторного действия гонадотропи­нов.

Эти гипотезы нуждаются в подтверждении, которое, несом­ненно, будет получено при современных темпах развития мо­лекулярной биологии.

Нами установлено, что в возникновении СИЯ играют роль множество факторов как средовых, так и наследственных. У по­давляющего большинства (90 %) больных выявлено действие неблагоприятных факторов еще в период внутриутробного раз­вития, в пре- и пубертатном периодах: токсикозы беременных, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекцион­ный индекс в детстве, голодание. Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционны­ми заболеваниями, воздействием облучения или химических веществ.

Клиническая картина. Первым симптомом является А II в возрасте 37-38 лет, приливы жара через 1-2 мес. после прекра­щения месячных, слабость, головные боли, боли в сердце, сни­жение трудоспособности, т. е. картина эстрогендефицитного состояния. На фоне хронического эстрогендефицитного состо­яния развиваются урогенитальные расстройства (УГР) и по­здние обменные нарушения (остеопороз, повышение атероген-ных фракций липидов).

При обследовании функция яичников резко снижена: сим­птом «зрачка» всегда отрицательный, базальная Т ° монофаз­ная, КПП равен 0—10 %. Об этом свидетельствуют и данные гормональных исследований: уровень Е2 в плазме крови ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у здоровых женщин, и практически соответствует уровню со­держания этого гормона у молодых женщин после овариэктомии.

Проба с кломифеном отрицательная. Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) резко повышен, особенно ФСГ, со­держание которого в 3 раза превышает овуляторный пик и в 15 раз — базальный его уровень у здоровых женщин того же возраста. Содержание ЛГ у больных с СИЯ приближается к его уровню в период овуляторного пика и в 4 раза превышает уро­вень базальной секреции ЛГ у здоровых женщин. Уровень Прл у всех больных в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин.

У подавляющего большинства больных отмечается умень­шение размеров матки и резкое истончение эндометрия; маточ­ные трубы, как правило, проходимы.

При УЗИ выявляются яичники, размер которых значитель­но уменьшен. При лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, фолликулы не про­свечивают. При гистологическом исследовании биоптатов яич­ников фолликулы не обнаруживаются.

В ответ на введение П у всех больных менструальноподобная реакция отсутствует, что может быть следствием как не­достаточной эстрогенной стимуляции, так и атрофических из­менений в эндометрии. На фоне пробы с эстрогенами и гестагенами (в циклическом режиме) у всех больных отмечается улучшение общего состояния и появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней после завершения пробы. Эти дан­ные свидетельствуют о выраженной гипофункции яичников, сохранении чувствительности и функциональной активности эндометрия.

У больных с СИЯ после введения эстрогенов снижается сек­реция гонадотропных гормонов, что свидетельствует о сохран­ности и функционировании механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарными структурами и половыми стерои­дами.

В ответ на введение ГнРГ отмечается увеличение исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ. Таким образом, стимулирую­щее влияние экзогенного ГнРГ у больных с СИЯ такое же, как у здоровых женщин. Несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов после введения ГнРГ, учащения «при­ливов» не наблюдается. Следовательно, при СИЯ резервные

способности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены. Это позволяет считать, что повышение секреции гонадотропных гормонов у больных с СИЯ возникает вторично, в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников в ре­зультате истощения фолликулярного аппарата и прекраще­ния секреции ингибина.

Основные диагностические критерии СИЯ:

• значительное повышение уровня гонадотропинов (осо­бенно ФСГ);

• резкое снижение содержания эстрогенов;

• уменьшение размеров яичников, выявляемое при УЗИ.

Ценными для диагностики являются лапароскопия и био­псия яичников, при которых выявляются небольшого размера морщинистые яичники и отсутствие фолликулов. Мы полагаем, что диагноз «синдром истощения яичников» можно с уверенно­стью поставить даже без лапароскопии и биопсии яичников, а основываясь на клинической картине, повышении уровня гона­дотропинов, резком снижении уровня эстрогенов, отрицатель­ных реакциях на гормональные пробы и данных УЗИ.

Итак, СИЯ — мультифакторная патология, результатом которой являются дегенеративные изменения в фолликуляр­ном аппарате. Причем механизм гибели ооцитов и фолликулов отличается от такового при физиологическом климаксе. При физиологическом климаксе оставшиеся к моменту менопаузы фолликулы атрезируются и подвергаются апоптозу в течение 3—4 лет постменопаузы. Поэтому в это время могут наблюдать­ся редкие спонтанные периоды восстановления менструаций и даже овуляции. Отсюда — поздние дети и возможность стиму­ляции суперовуляции при ЭКО в перименопаузе. При СИЯ — это невозможно.

Таким образом, А II и симптомы КС у женщин моложе 37-38 лет следует расценивать не как преждевременное наступ­ление климакса, а как патологическое состояние — СИЯ.

Лечение. Поскольку в генезе СИЯ основная роль принад­лежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезразлично для здоровья женщины. По­этому женщинам с СИЯ обязательно назначение ЗГТ до возра­ста естественной менопаузы, а далее — по показаниям. Пред­почтение следует отдавать препаратам, содержащим натураль­ные эстрогены и двух- или трехфазные гестагены (дивина, климен, климонорм, премелла-цикл, фемостон, трисеквенс).

Лечение больных СИЯ является также профилактикой ате­росклероза, инфаркта миокарда, остеопороза и преждевремен­ного старения.

Прогноз в отношении восстановления менструальной и реп­родуктивной функций неблагоприятный.

Пациентки с СИЯ подлежат обязательному диспансерному наблюдению до возраста естественной менопаузы и старше.

Теоретически восстановление фертильности возможно при ЭКО с использованием яйцеклетки донора, однако успех очень мало вероятен.

Ввиду того, что дочери пациенток с СИЯ нередко наследу­ют это заболевание, следует ориентировать их на раннюю бере­менность и роды.

Б.З. Роль аутоиммунных и ятрогенных процессов в раз­витии яичниковых форм аменореи

Как видно из представленных данных, в гипотезах патоге­неза СРЯ и СИЯ много внимания уделяется иммунным процес­сам как причине патологии. Все подобные А II — гипергонадот-ропные. Истинные аутоиммунные оофориты — патология край­не редкая. В специальной литературе описано около 30 случаев аутоиммунных оофоритов, где доказана «иммунная атака» на клетки тека и гранулезы, продуцирующих яичниковые гормо­ны. Отмечают скопление Т-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг фолликулов. Fenichel P. полагает, что при так называемых идиопатических формах яичниковых амено­рей основное внимание следует уделять связи с другими ауто­иммунными заболеваниями.

К числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной АП, относятся: гипофункция надпочечников, гипопаратиреоидизм, гипофизит, идиопатическая тромбоцитарная пурпура, ревматоидный артрит, миастения, системная крас­ная волчанка, тиреоидиты, витилиго, алопеция, врожденная аплазия тимуса и др.

При аутоэндокринных полиэндокринопатиях, связанных с недостаточностью надпочечников, гипотиреоидизмом и гипопаратиреоидизмом, АП может наблюдаться в 25-60 % слу­чаев. При этом антигены, включенные в аутоиммунный процесс в яичниках, являются стероидогенными ферментными цитохромами. Вырабатываемые антитела способны давать пере­крестную реакцию с ферментами коры надпочечников, яични­ков, матки, плаценты.

Fenichel P. и соавт. (1999) указывают на роль циркулирую­щих антиовариальных антител, которые, возможно, являются маркерами первичных или вторичных иммунных процессов в яичниках.

Таким образом, роль аутоиммунных процессов в развитии яичниковой формы АП требует уточнения, особенно в случа­ях изолированного поражения яичников. Терапия кортикостероидами должна проводиться лишь в случаях гистологически доказанного аутоиммунного оофорита, а ее эффективность должна быть доказана в плацебоконтролируемых исследова­ниях.

В настоящее время признанной эффективной тактикой ве­дения подобных больных является ЗГТ и ЭКО с использовани­ем яйцеклетки донора для восстановления фертильности [22]. Б.4. Ятрогенные формы яичниковой аменореи Точный перевод термина «ятрогенный» — обусловленный неосторожными высказываниями или поведением врачей (iatros — врач). Первоначально этот термин относился к пси­хогенным заболеваниям. В настоящее время он употребляется для обозначения патологии, вызванной также лекарственны­ми препаратами, химическими или физическими методами лечения, использованных неадекватно в силу незнания или необходимости. Примером может служить АН после примене­ния глюкокортикоидных препаратов при лечении тромбопении (болезни Верльгофа), антидепрессантов при лечении психи­ческих заболеваний и длительного приема гормональных контрацептивов (так наываемый синдром гиперторможения яичников). К ятрогенным яичниковым формам относятся АН, возни­кающие после применения радио- и химиотерапии по поводу злокачественных новообразований у женщин репродуктивно­го возраста. В последние годы интенсивно изучается возмож­ность защиты яичников в подобных случаях.

В течение 2 недель после облучения яичников уровни поло­вых гормонов начинают снижаться, а уровни гонадотропинов повышаются [23]. Может развиваться как резистентность яич­ников с последующим восстановлением их функции через не­сколько лет аменореи, так и дегенерация фолликулов и полное истощение яичников [24]. Поэтому для защиты яичников ис­пользуется транспозиция их вне полости таза [25].

Применение комбинированной химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) также повреждает яичники. У приблизительно 2/3 женщин, леченных химиопрепаратами по поводу рака молочной железы, развивается яичниковая амено­рея [25]. К сожалению, невозможно прогнозировать реакцию яичников на химиотерапию. Защиту яичников от повреж­дающего воздействия химиотерапии изучали на обезьянах.

Показано, что использование аГнРГ во время лучевой тера­пии не защищает яичники [26], но применение аГнРГ защи­щает яичниковые фолликулы при использовании циклофосфамида [27].

Использование аГнРГ при химиотерапии у молодых жен­щин с лимфомами более чем в 10 раз снижает развитие недо­статочности яичников — 4,3 % случаев против 56,5 % без ис­пользования аГнРГ [28].

Весьма обнадеживающие результаты получены в возмож­ности замороживания яйцеклетки молодых женщин (в жид­ком азоте) перед применением радио- и химиотерапии [29].

В. Аменорея гипоталамо-гипофизарная

Это самая частая форма аменореи, как правило, гипогонадотропного характера. Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, тормозящие гонадотропную функцию гипофиза, мо­гут быть функционального и/или органического характера.

К органическим изменениям относятся кровоизлияния и/ или инфаркты гипофиза. Опухоли гипофиза, с которыми име­ют дело гинекологи-эндокринологи, описаны в разд. 4.4. «Син­дром гиперпролактинемии».

В.1. Функциональные формы

1. Аменорея на фоне потери массы тела

Наступает у подростков 15—18 лет при так называемой кос­метической диете после периода регулярных, но чаще «неус­тойчивых» циклов.

Патогенез. Известно, что жировая ткань является местом синтеза и метаболизма половых гормонов. Доказано наличие в адипоцитах энзимной системы Р450, 17ос-дегидрогеназы и Р450 ароматазы, под влиянием которых андрогены (Тст и андростендион) превращаются в Е2 и эстрон соответственно. Кро­ме того, в жировой ткани Е2 метаболизируется в эстрон и об­ратно. Поэтому понятна роль жировой ткани в пубертатном развитии и поддержании необходимого уровня Б2.

Для менархе необходима определенная масса тела (44—46 кг), когда количество жировой ткани составляет 17 % от веса тела.

Для становления менструального цикла количество жировой ткани должно составлять около 22 % . Быстрая потеря 10-15 % жировой ткани может приводить к аменорее.

Возможно, в развитии аменореи при потере массы тела иг­рает роль лептин — белковое вещество, образующееся в адипоцитах. Ген, экспрессирующий действие лептина, расположен в 7-й хромосоме. В регуляции секреции лептина важную роль играет инсулин, поскольку уровень лептина повышается пос­ле насыщения, т. е. в ситуации ГИ. Голодание уменьшает количество жировой ткани и, следовательно, лептина. Через систему нейросекреторных ядер переднего гипоталамуса леп­тин повышает уровень эндорфинов, тормозящих секрецию ГнРГ, и, соответственно, гонадотропинов и гормонов яични­ков. Кроме того, лептин синергично с ИПФР-I подавляет сек­рецию Е2 в гранулезных клетках яичников.. Уровень леп­тина четко коррелирует с процентным содержанием жировой ткани, снижение массы тела на 10 % снижает уровень лептина на 53 % .

Мотивацией для потери массы тела у девушек могут быть обидные замечания сверстников или желание достичь «иде­альной фигуры», соответствующей параметрам фотомодели или популярной актрисы. Помимо диеты нередко использу­ются диуретические и/или аноректические средства, очисти­тельные клизмы, искусственная рвота и большие физические нагрузки.

Клиническая картина. Пациентки обычно скрывают факт соблюдения косметической диеты и голодания. Как правило, девушки характеризуются сильным волевым характером, от­личной учебой и стремлением к лидерству. На фоне продол­жающейся потери массы тела может отмечаться гипотония, брадикардия, гипотермия, гипогликемия. В случае вмеша­тельства родителей нередко возникают конфликты в семье, агрессивность, бессонница, депрессия. В последующем может развиться отвращение к пище, которая провоцирует рвоту.

Пациенток необходимо консультировать психоневрологом при продолжающейся потере массы тела и отрицательной ди­намике в психическом состоянии больной. В противном случае

может развиться нервная анорексия — психическое заболевание, требующее дифференциальной диагностики с шизофренией. Диагностика основывается прежде всего на:

• данных анамнеза и внешнем виде: резкая худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы;

• совпадении появления аменореи с потерей массы тела;

• снижении уровней ЛГ, ФСГ и Е2 в плазме крови;

• несоответствии размеров матки возрасту при УЗИ.

Проба с прогестагенами может быть положительной или от­рицательной в зависимости от длительности аменореи и степе­ни гипоэстрогении. Проба с эстроген-прогестагенами — поло­жительная. Проба с ГнРГ положительная — при УЗИ размеры яичников не изменены, фолликулярный аппарат четко визуа­лизируется.

Лечение. Важную роль играет беседа с больной и объясне­ние ей причины аменореи — потеря массы тела. Рекомендует­ся полноценное питание, витаминотерапия, особенно витами­ны групп В, С, Е.

При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела, витаминотерапии показана ЗГТ с использованием препаратов, назначаемых в постменопаузе (дивина, климонорм, климен, фемостон, премелла-цикл) в течение 2—3 мес. После увеличения размеров матки и М-эха рекомендуется вместо ЗГТ стимулирующая: кломифен в дозах не более 50—75 мг с 5—9 дня цикла с последующим контролем за ростом фолликулов и М-эха. Как правило, на фоне прибавления массы тела до воз­растных нормативов эта терапия очень эффективна.

Можно использовать стимуляцию гонадотропинами в тече­ние 2-3 циклов. Но применение инъекционных препаратов и посещение врача многие девушки отвергают.

Прогноз благоприятный для восстановления регулярных менструальных циклов и генеративной функции.

studfiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector