Гормональный гемостаз дюфастоном


Клиническая лекция

ЮМК полиэтиологичное заболевание, которое возникает вследствие влияния различных неблагоприятных экзо — и эндогенных факторов как на центральные механизмы, которые регулируют функцию репродуктивной системы, так и непосредственно на гонады.

Истинными ювенильными кровотечениями являются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции при отсутствии анатомических изменений в половой системе, обусловленных наличием органических заболеваний или аномалий развития, а также системных заболеваний – болезней крови.

Этиология.

Основными этиологическими факторами являются:

— неблагоприятное течение перинатального периода;

— хронические и острые инфекционные заболевания (хроническая тонзилогенная инфекция, заболевания ЛОР-органов, острые вирусные нейроинфекции);


-хронические соматические инфекции (хронические заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы). Особенно следует выделить роль заболеваний печени, так как 90% половых стероидов циркулирует в крови в связанном с белками состоянии. Инактивация и выделение половых стероидов осуществляется преимущественно печенью, поэтому нарушение  белковообразовательной функции печени приводит к нарушениям гормонального гемостаза, и по механизмам обратных связей эти изменения приводят к нарушениям нормального ритма секреции гипоталамо-гипофизарных  гормонов. Кроме того, в печени осуществляется синтез целого ряда плазменных факторов свертывающей системы крови и системы фибринолиза  (факторов VII, X, IX, II, V, XI, протромбина, проконвертина). Нарушения гормонального гомеостаза усугубляются несостоятельностью системы гемостаза.

— нарушения функции эндокринных желез (щитовидной железы);

-детские психогении, стрессы, физические травмы и переутомления;

-гиповитаминозы и алиментарный фактор (нерациональное питание, девиации пищевого поведения, вегетарианство, глистные заболевания, дисбактериозы кишечника);

-вредные привычки (курение, употребление алкоголь-содержащих напитков);

-дисфункции иммунной системы, сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентная аллергия, бронхиальная астма, нейродермит, псориаз);


— врожденные соединительнотканные дисплазии.

Патогенез.

В основе патогенеза ЮМК лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости.

Пусковым механизмом кровотечения являются колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, вследствие чего начинается неравномерное отторжение эндометрия, клиническим проявлением которого является кровотечение

ЮМК представляют собой,  как правило, ациклические кровотечения чаще по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов.

Клиническая характеристика ювенильных кровотечений.

— возникают от начала менархе и до 18 лет;

— в анамнезе отсутствие беременности и родов;

— продолжаются более 7 дней;

-повторяются чаще, чем через 21 день;

-объем   кровопотери больше чем при обычной менструации и ведет к анемизации подростка.

 ЮМК могут иметь три варианта  течения:

— обильные, но короткие (5-8) дней, возможно с развитием острой анемии;

— скудные, типа кровомазания, продолжающиеся неопределенный срок (до 1-1,5мес.), приводящие к развитию хронической анемии;

— беспорядочные (скудные, с периодическим прекращением или усилением до кровотечения).

Клинические формы ювенильных кровотечений.


  1. Неосложненная – основным проявлением является маточное кровотечение (постгеморрагическая анемия, патологические изменения системы со стороны гемостаза и половой системы отсутствуют).
  2. Осложненная  – наличие постгеморрагической анемии, вторичного бактериального эндометрита, вторичных нарушений в системе гемостаза.
  3. Сочетанная —  характеризуется появлением маточных кровотечений у девочек с заболеваниями системы гемостаза, специфическими воспалительными заболеваниями половой системы.

Диагностика.

  1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. Оценка характера становления менструальной функции.
  2. Оценка степени физического развития.
  3. Анамнез матери (течение беременности и родов), и подростка.
  4. Гинекологическое обследование:

— ректо-абдоминальное обследование;

 — УЗИ органов малого таза.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

— выраженная эстрогенизация,

-незначительное увеличение яичников,

-эхонегативные округлой формы образования от 1,5 до 2,5см в диаметре, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.


Наличие фолликулярных кист характеризуется:

— увеличением яичника;

-эхонегативными образованиями округлой формы, с четкими контурами в одном из яичников от 3 до 6 см. Фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течение 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

5. Лабораторные исследования:

— общий анализ крови, гемостазиограмма,

 — биохимический анализ крови;

 -определение уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы.

6. Инструментальные методы исследования:

 — рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

— ЭЭГ, эхоэнцефалография;

— компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс при подозрении на опухоль гипофиза.

7. Консультации специалистов (невропатолога, гематолога, эндокринолога, окулиста, психиатра).

Дифференциальный диагноз ювенильных кровотечений.

  1. С маточными кровотечениями при первичных дефектах в системе гемостаза:

— тромбоцитопении;

— тромбоцитопатии;

— апластические анемии;

— наследственные нарушения гемостаза ( болезнь Виллебранда, гемофилия С и др.);

— геморрагические васкулиты (для этой категории характерно проявление меноррагии уже при первой, второй менструации, носовые кровотечения, множественные подкожные геморрагии в анамнезе).


2. С маточными кровотечениями при органических заболеваниях половой системы:

 — аномалии развития половой системы;

 — генитальный инфантилизм;

— гормонопродуцирующие опухоли яичников, опухоли и опухолевидные заболевания матки, шейки матки, влагалища;

  — генитальный эндометриоз.

3. С маточными кровотечениями при специфических воспалительных заболеваниях половой системы (генитальный туберкулез, гонорея, урогенитальная инфекция).

4. С травматическими повреждениями половых органов.

5. С маточными кровотечениями при беременности.

6. С органическими повреждениями ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса).

 Лечение ЮМК.

1 ЭТАП. Лечение в период кровотечения.

Лечение в период кровотечения у подростков начинается по принципу «от меньшего к большему», и включает симптоматическую терапию, негормонального гемостаз, а при отсутствии положительного эффекта — гормональный гемостаз, и в тяжелых случаях к хирургический гемостаз.

1. Общее лечение:

-постельный режим;

-психотерапия;

-настойка пустырника 15 капель 3 раза в день до еды;

— таблетки валерианы по 0,02 3 раза в день.

2. Симптоматическая гемостатическая терапия:

утеротонические препараты ( окситоцин  по 0,5-1,0 мл 2-4 раза в день или реже внутривенно капельно 1 раз в день в  5-10% растворе глюкозы 400 мл + 5 ЕД инсулина + 5% раствор аскорбиновой кислоты 4 мл; метилэргометрил по 1мл в/м 1 -2 раза в день, ДАО по 1 т 3 раза в день).


препараты для стимуляции коагуляции:

— дицинон по 2,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день или по 1-2 таблетки 2-3 раза в день 3-5 дней;

— 12,5% р-р этамзилата натрия внутривенно или внутримышечно до 100 мг в сутки;

-памба по 1 таб. 3 раза в сутки;

— 1% раствор викасола внутримышечно по следующей схеме: 1-й день по 1 мл 3 раза в сутки, 2-й день по 1 мл 2 раза в сутки, 3-й день по 1 мл 1 раз в сутки;

-перитол по 4 мг 3 раза в сутки.

Витаминотерапия:

— аскорбиновая кислота по 0,1г 3 раза в сутки или 5% раствор по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно;

— рутин по 1 таблетке 3 раза в день;

-витамин Е по 100-200мг в день;

Фитотерапия:

— крапива, пастушья сумка, тысячелистник, полевой хвощ, кора калины, водяной перец, кукурузные рыльца в сборах и отварах или в настойке.

Физиотерапия:  электрофорез с  хлоридом кальция эндонозальный или на воротниковую зону, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином, иглорефлексотерапия.

Ферропрепараты: ферроплекс, ферро-фольгамма, ферроградумент и другие.


Симптоматическая негормональная гемостатическая терапия назначается продолжительностью 3-5 дней в зависимости от эффективности гемостаза.

Всем подросткам, поступившим с ЮМК на фоне нарушения свертываемости крови и антисвертывающей системы,  таких как болезнь Виллебрандта, тромбоцитопатии, тромбоцитопенические пурпура, геморрагические диатезы, апластические анемии аутоиммунного генеза,  наряду с симптоматической или гормональной терапией, проводится специфическое лечение, согласованное или проводимое совместно с гематологами.

Гормональная гемостатическая терапия.

Показания для гормонального гемостаза.

  1. Отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии в течение 7 дней (даже при скудном кровотечении и отсутствии анемизации);
  2. продолжающееся обильное кровотечение и наличие анемизации (снижение Нв до 90г/л Нt 30-25%);
  3. рецидивирующие ювенильные кровотечения;
  4. наличие бактериального эндометрита;
  5. гиперпластические изменения эндометрия (больше 14 мм по данным УЗИ);
  6. наличие в яичниках жидкостных включений (более 16-18 мм по данным УЗИ);
  7. наличие выраженных поликистозных изменений яичников по данным УЗИ (размеры яичников более 35 х 25 мм с множеством фолликулов диаметром 7-8 мм и более).

Противопоказания для гормонального гемостаза:

— наличие гиперкоагуляции по данным гемостазиограммы;

— тяжелые нарушения функции печени;


— активная фаза ревматизма.

Варианты проведения гормональной гемостатической терапии

-гемостаз чистыми эстрогенами. Рекомендуется больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических изменений в эндометрии (до 6 мм). Чистый эстрогенный гемостаз проводится редко. Препаратом выбора является микрофоллин форте в дозе ½-2 таблетки в сутки. Продолжительность 10-15 дней. За 1-2 дня до отмены назначаются гестагены (дюфастон по 10мг 1-2 раза в сутки или норколут по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней).  В дальнейшем после эстрогенного гемостаза с целью профилактики рецидивов рекомендуется назначение комбинированных гормональных низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов на 2-3 цикла.

— гемостаз чистыми гестагенами. Применяется при наличии гиперэстрогенемии, выраженных гиперпластических изменениях в эндометрии и только при скудных кровотечениях типа «кровомазания». Препаратами выбора являются дюфастон в дозе 10 мг в сутки продолжительностью 6-10 дней. Действующим веществом препарата является дидрогестерон, обладающий избирательным прогестагенным действием на слизистую оболочку матки и лишенный побочных эффектов, свойственных другим синтетическим прогестинам и даже природному прогестерону, дидрогестерон практически не влияет на функцию печени.

Препаратами выбора для проведения гормональной гемостатической терапии для подростков являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные  высоко или низкодозированные препараты (30 мкг этинилэстрадиола).


Использование  низкодозированных препаратов дает врачу больше возможности для индивидуального подбора препарата и возможности получения гемостатического эффекта при минимальных побочных. Клинико-фармакологическим обоснованием для выбора препарата должен служить принцип «максимальный терапевтический эффект при минимуме побочных проявлений».  Выбор препарата осуществляется с учетом входящего в состав гестагена и его фармакологических особенностей.

Варианты назначения препаратов:

  1. по 2-3 таблетки комбинированных оральных контрацептивов (содержание этинилэстрадиола 30 мкг) в день до достижения гемостатического эффекта с последующим снижением дозы до 1 таблетки в сутки, продолжительность курса – 21 день; Данная схема используется при обильных кровотечениях и выраженной, но не прогрессирующей анемии;
  2. по 2 таблетки комбинированных оральных контрацептивов (30 мкг ЭЭ) в сутки в течение 10 дней.  Применяется у девочек с анемией средней степени тяжести;
  3. начиная с 4-х таблеток в сутки высокодозированных (до 50 мкг ЭЭ) препаратов с последующим снижением дозы на ½-1 таблетку в сутки ежедневно в течение 21 дня. Применяется у подростков с обильным кровотечением и нарастающей анемизацией.

Синтетические препараты оказывают ингибирующий эффект на гипоталамо-гипофизарную систему, специфическое воздействие на эндометрий, содействуют активации агрегационной активности тромбоцитов, их адгезии к интиме капилляров.


Использование гормональных препаратов с целью гемостаза даже в высоких дозах, но кратковременными курсами не приводит к осложнениям. Более того, одномоментная блокада гипоталамо-гипофизарной системы может привести к обновлению функций сразу после использования препарата, что в свою очередь содействует нормализации менструальной функции.

Препараты выбора:

 1. высокодозированные — овидон, нон-овлон;

  1. низкодозированные —  ригевидон, регулон, марвелон, фемоден.

Микродозированные препараты (содержащие 20 мг этинилэстрадиола и ниже) для гемостатической терапии не используются.

При проведении гормональной терапии необходимо регулярно отслеживать функциональное состояние печени. Рекомендуется назначение желчегонных препаратов и гепатопротекторов (аллохол, холензим, гепатил, корсил, эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день и другие).

На период менструальноподобного кровотечения, которое возникает  после курса гормональной терапии, всегда назначается поддерживающая симптоматическая гемостатическая терапия, которая включает в себя препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови, фитотерапию, витаминотерапию, гомеопатические препараты.

Хирургический гемостаз – диагностическое выскабливание полости матки у подростков проводится строго при наличии следующих показаний:

  1. обильное кровотечение с анемизацией, угрожающей жизни ребенка;
  2. отсутствие эффекта от проводимой комплексной гемостатической терапии;
  3. рецидивирующие ювенильные кровотечения;
  4. подозрение на органическую патологию полости матки, прервавшуюся беременность.

Оптимальным следует считать проведение у подростка гистероскопии.

 Условиями для производства диагностического выскабливания являются

1. наличие детских зеркал,

2. использование общей анестезии,

3 отсутствие острых воспалительных процессов.

4. только в условиях стационара.

2 ЭТАП – профилактика рецидивов ЮМК.

1. Устранение этиологических факторов.

2.  Соблюдение режима дня, питание, общеоздоровительные мероприятия, психопрофилактика.

3. Негормональная корригирующая терапия.

4. Гормональная корригирующая терапия.

Негормональная корригирующая терапия.

— всем больным с ЮК назначается витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: с 1-го по 14 день фолиевая кислота по 0,001 3 раза в день, с 15 по 28 день глютаминовая кислота по 250 мг 3 раза в день, витамин Е по 100мг в сутки, витамин А по 1 мг в сутки. С 1-го по 20-й день внутримышечно 5% р-р витамина В6 через день чередуя с эндоназальным электрофорезом с витамином В1 № 10.

— девочкам (особенно с гипопластичной маткой) назначается циклическая фитотерапия: с 1-го по 14-й день отвар травы шалфея из расчета 20,0 г на 200 мл воды. Применять по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. С 15-го по 17 день – настой цветов хмеля из расчета 20,0г на 200 мл воды по 1 стакану на ночь. С 18-го по 28-й день – отвар травы чернобыльника из расчета 20,0 г на 200 мл воды – по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин до еды.

— седативная терапия (отвар корня валерианы, травы пустырника, пиона по 1/3 стакана 1-3 раза в день 4 недели, «Новопассит» по 10-15 капель 2-3 раза в день 1-2 месяца).

— ноотропные препараты (пирацетам или ноотропил в дозе 0,2-0,4 г 2-3 раза в день 1-1,5 месяца, пантогам по 1 таблетке 3 раза в день1-2 месяца, глицин по 1 таблетке 2-3 раза в день 1 мес,  ацефен по0,1 г 3 раза в день 1 месяца и другие).

Для регуляции менструального цикла можно использовать и комплексные фито-гомеопатические препараты:

Агнукастон (Циклодинон). Применяется по 15-20 капель 2 раза в день в течение 3-4 циклов. Препарат особенно показан подросткам с кистозными изменениями в яичниках, нерегулярным менструальным циклом.

— Аналогичным действием обладает  мастодинон (по 20-30 капель в день 2 раза 3-5 циклов).

— рефлексотерапия.

— физиотерапия (противопоказана при нарушениях гемостаза). Используются следующие методики: электрофорез брома, новокаина витамина В1 эндоназально или на воротниковую зону, магнитотерапия, гальванизация верхних симпатических ганглиев);

— препараты, улучшающие микроциркуляцию (при наличии сосудистых нарушениях): кавинтон по ½ таблетке 2-3 раза в день 1 месяц, стугерон по ½-1 таблетке 2-3 раза в день 1 месяц, циноризин по ½-1 таблетке 2-3 раза в день 1 месяц или детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 1 месяц.

— иммунокорригирующая терапия: настойка элеутерококка по 10-15 капель утром 1 месяц, иммунал по 10-15 капель 2 раза в день 1 месяц.

Всем девочкам с рецидивирующими ЮМК за 2 недели до предполагаемой менструации в качестве профилактики кровотечений  можно рекомендовать следующий комплекс: 1) аскорбиновая кислота 0,25 мг 2 раза в день; 2) настой трав — крапива двудомная 1 ст. ложка + тысячелистник 1 ст. ложка(настоять на 0,5 л воды и принимать по ½ стакана 3 раза в день).

С 1- го дня менструации в первые 2-3 менструальных цикла рекомендуется противорецидивная терапия (викасол, этамзилат, дицинон по 1 таблетке 3 раза вдень 3 дня, настой трав крапивы, пастушьей сумки, лопуха по ½ стакана, настойка водяного перца по  15-25 капель 2-3 раза в день 3 дня).

Выбор назначаемых препаратов и схем лечения при негормональной терапии осуществляется строго индивидуально с учетом этиологических особенностей ЮМК, физических и психологически характеристик ребенка и клинических особенностей заболевания.

Гормональная корригирующая терапия.

Показаниями для назначения гормональной корригирующей терапии являются:

-применение гормонального гемостаза;

-рецидивирующие ЮМК;

-осложненная или сочетанная форма ЮМК. 

Корригирующая гормональная терапия назначается на 3-6 циклов.

Варианты гормональной терапии.

— комбинированные эстроген – гестагенные монофазные контрацептивные препараты;

— комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ;

— циклическая гормональная терапия (назначение чистых эстрогенов в 1-ю фазу цикла и  гестагенов во 2-ю фазу цикла); 

— гестагены.

Терапия чистыми гестагенами назначается  подросткам с предполагаемым или подтвержденным эндометриозом, а также девочкам с гиперплазией эндометрия на фоне низкого уровня прогестерона. Препаратом выбора является дюфастон по 10 — 5 мг 2 раза в день с 5-го по 25 дни цикла 3-6 месяцев, либо с11 –го по 25 день цикла.

Препаратами выбора для корригирующей терапии у подростков являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко или микродозированные препараты, а также препараты для  заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Показаниями для назначения КОК являются:

-склонность к кистообразованию;

— поликистозные изменения в яичниках;

— наличие симптомов гиперандрогении;

— необходимость контрацептивного эффекта.

Оптимальными являются препараты, содержащие  30-20 мкг этинилэстрадиола в сочетании с дезогестрелом.

Дезогестрел  обладает отличительной способностью блокировать фермент альфа — редуктазу, и тем самым снижать уровень тестостерона в крови и является прогестином с минимальными побочными явлениями. Данные препараты особенно показаны девочкам-подросткам, у которых есть явления гиперандрогении.

 Препараты выбора:

-Регулон;

-марвелон;

-новинет;

В некоторых случаях, когда возникают выраженные кровомазания в середине цикла возможен переход на трехфазные препараты (три-регол, триквилар).

В том случае если наблюдается относительно нормальный гормональный гемостаз у подростка, но эффекта от негормональной корригирующей терапии не отмечается, предпочтение следует отдать комбинированным эстроген-гестагенным препаратам для ЗГТ. Препараты для ЗГТ способствуют профилактике кровотечений и восстановлению функции репродуктивной системы. Данные препараты могут назначаться  в тех случаях, когда необходима длительная гормональная противорецидивная терапия, в том числе и непрерывными схемами, но высокие дозы гормонов назначать нежелательно с учетом побочных явлений и отрицательного воздействия на костную ткань, печень, свертывающую систему: ЮМК на фоне эндокринопатий, заболеваний крови, сахарного диабета и другие.

Препаратами выбора являются паузогест, фемостон.

Данный вид заместительной терапии может применяться как в непрерывном режиме (паузогест) и в циклическом (фемостон).

Корригирующая терапия, как контрацептивами, так и препаратами для ЗГТ назначается по стандартной схеме по 1 таблетке 1 раз в день с 5-го по 25 день цикла.

doktora.by

гормональный гемостаз

Стрессы, неправильное питание и плохая экология, а также множество других факторов, в том числе перенесенные инфекции и аборты зачастую вызывают нарушения работы яичников. По разным данным, они наблюдаются у каждой третьей женщины детородного возраста.

Нарушение работы яичников может вызвать всплеск гормона эстрогена и стать причиной маточного кровотечения. Если менструация — явление обычное, то дисфункциональное кровотечение должно стать поводом для похода к врачу. Отличить его от менструации довольно просто: обильное кровотечение более недели, причем наблюдается оно зачастую после длительной задержки. В некоторых случаях кровотечение завершается, но продолжается обильное выделение сгустков.

Гормональный гемостаз — показания и противопоказания

После осмотра и дополнительных исследований врач — гинеколог в качестве лечения может назначить гормональный гемостаз. Его цель — остановить кровотечение с помощью гормональных препаратов. Применяется этот метод только у молодых пациенток, от 18 до 30 лет при умеренных выделениях. Больным старше 30 лет показано хирургическое вмешательство. В любом случае, специалисты советуют только медикаментозное или хирургическое лечение. Только тогда прогноз для здоровья и жизни будет благоприятным.

Гормональный гемостаз: препараты для лечения

Для гормонального гемостаза применяются комбинированные оральные контрацептивы. В основном, врачи предлагают лечение Регулоном и Ригевидоном. Оба они содержат эстроген, необходимый для остановки кровотечения.

  1. Схема гормонального гемостаза Регулоном довольно проста: необходимо принимать по половине таблетки каждые 4-6 часов до остановки выделений. Такая схема разработана главным детским гинекологом страны и применяется также к взрослым пациентам. Считается, что гормональный гемостаз Регулоном дает наименьший побочный эффект.
  2. Высока эффективность гормонального гемостаза Ригевидоном. Обычно его рекомендуют принимать каждые 2 часа до прекращения выделений, лечение может продолжаться до трех месяцев. Схема гормонального гемостаза подбирается врачом индивидуально, в зависимости от сложности. В любом случае, лечение необходимо, иначе обильное кровотечение может вызвать анемию и общее ухудшение состояния.

womanadvice.ru

Особенности ДМК в разные возрастные периоды

Ювенильные кровотечения. ДМК репродуктивного возраста. ДМК в период пременопаузы. ДМК в постменопаузе.

Ювенильные кровотечения

Ювенильные кровотечения (ЮК) — это ДМК периода поло-вого созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции и не связанные с органическими заболеваниями половой системы или других систем организма.

Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы: конституция (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы; влияние повреждающих воздействий в анте- и интранатальном периодах (не-доношенность, резус-конфликт, гестозы, осложненные роды); частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит, ревматизм).

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая нагрузка, черепно-мозговая травма, ОРВИ, недостаток или избыток массы тела.
Нарушение жирового обмена приводит к гипофункции аде-ногипофиза и яичников. Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют нарушениям менструальной функции центрального генеза. Хронические заболевания гепатобилиарной системы влияют на ги-поталамическую регуляцию. Ревматизм приводит к снижению биосинтеза прогестерона.
ЮК— ановуляторные, возникают на фоне атрезии фол-ликулов. Длительному кровотечению, кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии, способствует и недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития.

Клиника.

ЮК бывают чаще в первые 2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они различны по интенсивности и продолжительности, безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка). В конце пубертатного и в постпубертатном периоде возникают овуляторные кровотечения по типу полименореи (причины: недостаточная продукция ЛГ, неполноценность желтого тела).

Симптомы:

—  длительные (более 7—8 суток) кровянистые выделения из половых путей;
—  кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
—  кровопотеря более чем 100— 120 мл в сутки;
Тяжесть заболевания определяется характером кровопотери (интенсивность, длительность) и степенью вторичной постгеморрагической анемии.

Диагностика

1. Гинекологический осмотр в присутствии родителей или близких родственников (осмотр наружных половых органов, ректоабдоминальное исследование; бимануальное исследование и осмотр в зеркалах проводится у сексуально-активных подростков).

2. Тесты функциональной диагностики:
• монофазная базальная температура;
• низкие показатели КИ = 5—40 %;
• невыраженные симптом «зрачка», «папоротника».

3. Для исследования состояния эндометрия применяют ци
тологическое исследование аспирата из полости матки.

Обследование девочек с ЮК проводится совместно с педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза — тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК состоит из двух этапов:

I этап: Собственно гемостаз
1. Симптоматическая гемостатическая терапия (Раздел 3.3.3.)
2. Гормональный гемостаз. Показания:
• длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии;
• отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;
• длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).
Гестагены: дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 раз/сут., норэ-тистерон (норколут) 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по 100—200 мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
Комбинированные оральные контрацептивы: нон-овлон, риге-видон, микрогинон по 2—3 табл. в сутки с постепенным снижением дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
3. Хирургический гемостаз
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости
матки у подростков проводится по следующим показаниям:
• профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;
• выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикардия, гипотония);
• подозрение на патологические изменения структуры
эндометрия (например, полип эндометрия по дан
ным УЗИ).
Условия для проведения выскабливания полости матки:
• согласие родителей несовершеннолетней больной;
• наличие анестезиологической службы для проведения обезболивания;
• наличие специального инструментария для сохранения целости девственной плевы;
• обязательное последующее патогистологическое исследование полученного материала.
II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов заболевания
Противорецидивное лечение проводится на протяжении 2—3 менструальных циклов, амбулаторно. Оно включает психотерапию, создание физического и психического покоя, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, гормональную регуляцию цикла. Его цель заключается в формировании овуляторных менструальных циклов.
1. Витаминотерапия
ВI фазе менструального цикла:
• витамин В1 (1 мл 6 % р-ра) и витамин В6 (1 мл 5 % р-
ра) в/м чередуя;
в фолиевая кислота 3—5 мг в сутки. Во II фазе менструального цикла:
• аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м
1 раз/сут.;
• витамин Е по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут.
Курс витаминотерапии проводится 2—3 месяца.
Одновременно назначают один из вегетотропных пре-паратов: беллоид по 1 таблетке (драже) 3 раза в день, беллас-пон по 1 табл. 3 раз/сут. после еды, беллатаминал по 1 табл. 3 раз/сут..
2. Гормональная терапия
1. Комбинированные эстроген—гестагенные препараты: Применяют однофазные низкодозированные препараты: ло-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. Назначаются по 1 таблетке с 5-го по 25-й день первого менструального цикла, а в течение трех последующих циклов — с 1-го по 21-й день с 7-дневным перерывом.
2. «Чистые» гестагены (назначают с 16-го по 25-й день цикла в течение 4—6 месяцев): дуфастон (дидрогестерон) 10 мг 2 раз/сут., утрожестан (микродозированный прогестерон) 100—200 мг 1 раз/сут., оргаметрил (линестренол) 5 мг 1 раз/сут.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями назначают стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостильбегит) по 25—50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотро-пин 3000 ME на 12, 14, 16 день цикла в/м или профази 10 000 ME на 14 день цикла в/м или прегнин по 5000 ME на 13 и 15 день цикла). Для восстановления овуляции в периоде полового созревания также назначают рефлексотерапию в виде электростимуляции рецепторов шейки матки или электропунктуры.
Период реабилитации продолжается 2—6 месяцев после окончания лечения. Повторные курсы гормонотерапии при необходимости проводятся не ранее, чем через 6 месяцев.
3. Физиотерапевтическое лечение при ЮК:
—  гальванизация молочных желез;
—  вибрационный массаж сосков;
—  грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет);
—  эндоназальный электрофорез кальция (для больных с высоким инфекционным индексом);
—  вибрационный массаж паравертебральных зон (при частых рецидивах кровотечения).

ДМК репродуктивного возраста

Этиопатогенез

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эндометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконс-трикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов).

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы обследования больных с ДМК).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения
1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы лечения больных с ДМК.).
2. Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.
3. Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпроли-феративных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.

Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбини-рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назначают в дозе 3—6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1—3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).
Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5—8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3—5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3—5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.
Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2—3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.
При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.
Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1—2 часа до остановки кровотечения.
После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.
II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов
1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов
• в первые 1—2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.
2. Витаминотерапия:
• токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;
• фолиевая кислота 1—3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;
• аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;
• поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.
3. Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:
• ременс по 15—20 капель 3 раз/сут. за 20—30 мин до еды;
• мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.
4. Гормональная терапия назначается дифференцирован
но, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:
При овуляторных кровотечениях:
А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:
• утрожестан (микродозированный прогестерон) 200—300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;
• дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;
• норколут (норэтистерон) по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла;
• 17-оксипрогестерона капронат по 125—250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;
Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена).
При ановуляторных кровотечениях:
А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон,
микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антео-
вин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные:
тризистон, трирегол, триквилар.
Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20—30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10—20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:
С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9—15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.
С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200—300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.
Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3—4 месяцев.
III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуля-ция овуляции)
Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3—6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитро-пин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150—225 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД человеческого хориони-ческого гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).
Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона-дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75—150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день — 3000 ЕД.
Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста
Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него.
Гистерэктомия — радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

ДМК в период пременопаузы

Частая гинекологическая патология у женщин 45—55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.
Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается цик-лический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолли-кулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже — атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестероне-мии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, по-липами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Дополнительные обследования:
—  УЗИ (скрининг-метод для выявления органических изменений матки и яичников);
—  гистероскопия в жидкой среде;
—  гистеросальпингография с водорастворимыми контрастными веществами.

Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.
Лечение проводится в 2 этапа:
I этап. Гемостаз.
Данной категории пациенток чаще проводится хирургический гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).
Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхо-лестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).
Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активности, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможение выделения гонадотропинов гипофизом).
Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линес-тренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5—10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона кап-роат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.
Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэм-болические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.
Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Помимо гестагенов с этой целью используют:
Антигонадотропные препараты: даназол по 400—600 мг еже-дневно, гестринон по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.
II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.
Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое введение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5—10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125—150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200— 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10—20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.
Искусственная остановка менструального цикла у женщин в возрасте после 45—50 лет при нерегулярном цикле, повторяющихся кровотечениях, после диагностического выскабливания и по желанию женщины:
I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раство-ра через день в течение 2 недель, потом по 1 мл в/м 1—2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;
II схема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл
2,5 % раствора) ежедневно или через день до ос-тановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1—1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2—3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 месяцев;
III схема: тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-
дели — по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема:омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестостерона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопа-узы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эф-
фективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.

ДМК в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физических нагрузок, половых сношений.
Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.
Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).
Абсолютные показания к гистерэктомии:
—  сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;
—  узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в сочетании с подслизистой миомой матки, опухолями яичников;
—  аденокарцинома эндометрия.
Относительные показания к гистерэктомии:
—  сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипертензией.
При наличии противопоказаний к оперативному и гормональному лечению применяют резекцию (аблацию) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2—3 месяца.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

www.medsecret.net

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

  1. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он  способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
  2. Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
  3. Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит  от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга. Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

 Схематическое изображение механизмов обратной связи

Гормональный гемостаз дюфастоном

Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма. Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью. В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям. При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.

В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга. В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит,  нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

  1. Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
  2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
  3. Умственное или физическое переутомление.
  4. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
  5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
  6. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
  7. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
  8. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
  9. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
  10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.

Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии — разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла — самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

  • на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула (ановуляция) — в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
  • в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
  • на фоне нормально проходящей овуляции— ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
  • до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
  • длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам — по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением. В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии — до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные. Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

  1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
  2. Восстановление менструального цикла.
  3. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение.  У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии,  то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном — прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде — непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

ginekolog-i-ya.ru

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ациклические маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяца.

При дисфункциональном маточном кровотечении необходимо как можно скорее обратиться к врачу
При дисфункциональном маточном кровотечении необходимо как можно скорее обратиться к врачу


Параметрами нормального менструального цикла являются:

  • Длительность кровотечения 3-7 дней;
  • интервал между кровотечениями 21-35 дней;
  • кровопотеря до 80 мл.

Для нарушений менструального цикла принята следующая терминология:

  • Олигоменорея — интервал между месячными более 35 дней;
  • полименорея — интервал между месячными менее 21 дня;
  • меноррагия — регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней;
  • метроррагия — нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл;
  • аменорея — отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет вне беременности и лактации.

Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. ДМК являются следствием нарушения гормональной функции яичников, которая встречается в разные возрастные периоды жизни женщины: в пубертатный или ювенильный период — 12-18 лет, в репродуктивный период — 18-45 лет и в перименопаузальный или климактерический период — 45-55 лет. Такие широкие возрастные границы ДМК позволяют считать их наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

В основе механизма развития дисфункционального маточного кровотечения во все возрастные периоды лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников.

В пубертатном периоде гонадотропная функция еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотический характер. В климактерическом возрасте гонадотропная функция нарушается в силу инволютивных процессов, преобладает образование и выделение ФСГ, уровень ЛГ также повышается, приобретая монотонный характер, нарушается механизм обратной связи между яичниками и гипофизом. В репродуктивном возрасте причиной нарушения циклической функции могут быть стрессы, инфекции, гормональные сдвиги, обусловленные прерыванием беременности, заболевания эндокринных желез (диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), некоторые лекарственные препараты, в частности фенотиазинового ряда.

Результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или, редко, персистенцией фолликулов. При этом почти всегда имеет место относительная или абсолютная гиперэстрогения, поскольку отсутствие полноценного желтого тела в яичниках приводит к дефициту прогестерона.

Гиперэстрогения может иметь абсолютный или относительный характер при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения является причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипических форм, и аденокарциномы. Гиперэстрогения расценивается как фактор риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, рецидивов эндометриоза, злокачественных опухолей молочных желез.

Собственно анатомическим субстратом кровотечения при ДМК являются очаги некроза и кровоизлияния в гиперплазированном эндометрии. На интенсивность кровотечения влияют факторы местного гемостаза — повышение фибринолитической активности, уменьшение агрегации тромбоцитов и сократительной активности сосудов базальных слоев эндометрия. Вследствие этого тормозятся тромбоз и спазм сосудов — процессы, прекращающие кровотечение при нормальных менструальных циклах.

ДМК через неопределенное и довольно длительное время самостоятельно прекращаются. Гиперплазированный эндометрий отторгается, и из клеток базального слоя эндометриальных желез начинается пролиферация эндометрия, закрывающая раневую поверхность. Как правило, ДМК повторяются, и поэтому основной терапевтической задачей является профилактика рецидивов кровотечения.

Чтобы остановить дисфункциональное маточное кровотечение, следует как можно скорее обратиться к гинекологу. При прорывных маточных кровотечениях первой помощью является вызов бригады скорой помощи либо самостоятельная транспортировка больной в стационар.

Клиника ювенильных кровотечений

Частота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний в подростковом возрасте достигает 10%.

Следует отметить, что в пубертатном возрасте гиперэстрогения и, следовательно, выраженная гиперплазия эндометрия встречаются реже, чем в другие возрастные периоды. В яичниках чаще имеет место процесс атрезии, а не персистенции фолликулов, достигших преовуляторных размеров.

Клиническая картина характерна для ДМК во все возрастные периоды: задержка месячных на 1,5 месяца и более с последующим кровотечением.

Симптоматика определяется тяжестью анемизации, которая проявляется такими симптомами, как бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость, сонливость при большой кровопотере.

Диагностика ювенильных кровотечений

Диагноз и дифференциальный диагноз сложности не представляют благодаря типичной клинической картине. Нередко за ювенильные кровотечения принимают редкие нерегулярные менструации в первые два года после менархе, в период так называемого становления менструального цикла, когда менструальный цикл имеет, как правило, ановуляторный характер. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что чем меньше возраст менархе, тем скорее устанавливаются регулярные овуляторные циклы. Так, при появлении месячных до 12 лет овуляторные циклы устанавливаются через 1 год, до 13 лет — через 3 года, после 13 лет — через 4,5 года.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс.

Ювенильные кровотечения бывают у девушек с синдромом поликистоза яичников. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность.

Критерии врачебного невмешательства

Критериями врачебного невмешательства при ювенильных кровотечениях являются:

  • Интервал между месячными не более 45 дней;
  • время кровотечения не более 7 дней;
  • характер кровопотери: отсутствие сгустков в выделяемой крови;
  • нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, числа эритроцитов и тромбоцитов.

Лечение и профилактика ювенильных кровотечений

Терапия при кровотечениях определяется клинической картиной и общим состоянием женщины
Терапия при кровотечениях определяется клинической картиной и общим состоянием женщины


Тактика лечения определяется клинической картиной, степенью кровопотери и анемизации.

При выраженной анемии (гемоглобин ниже 7,5 г/л, гематокрит менее 20%) следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.

При нерезко выраженной анемизации используется гормональный гемостаз. Чаще всего назначают КОК, содержащие эстрогены и прогестины. Низкодозированные и трехфазные контрацептивы малоэффективны. Рекомендуются однофазные препараты, содержащие этинил эстрадиол в дозе 0,05 мг и прогестины группы норстероидов любой дозировки.

Поскольку гемостатическим эффектом обладают эстрогены, использовать только прогестины не следует. Препарат назначают в дозе 4-6 таблеток в сутки, постепенно уменьшая дозу на одну таблетку в день, и продолжают прием в течение 3 недель. Как правило, в течение первых двух дней кровотечение останавливается.

В течение времени до ответной менструальной реакции, которая наступает через 2-3 дня по окончании приема гормональных контрацептивов, проводится антианемическая терапия: препараты железа, кровезаменители, витамины, лечение гиповолемии. Для гормонального гемостаза можно использовать препараты на основе натуральных эстрогенов (не синтетических), например «Прогинова» (эстрадиол валерат), «Эстрофем» (17р-эстрадиол). Эти препараты назначают так же, как гормональные контрацептивы, но после наступления гемостаза и применения указанных препаратов еще в течение 2 недель следует обязательно назначать прогестины («Дюфастон», «Утрожетсан», «Норколут», «Медроксипрогестерон») в течение 10 дней. Происходит секреторная трансформация эндометрия, пролиферировавшего под влиянием эстрогенотерапии. Через 2-3 дня после окончания приема прогестинов начинается менструальноподобная реакция, иногда довольно обильная, во время которой можно использовать утеротонические и гемостатические средства.

Второй этап терапии — профилактика рецидива кровотечения

Во всем мире клиницисты пришли к выводу, что оптимальным методом профилактики является циклический прием гормональных контрацептивов, в первые три месяца — однофазных. Эффективность лечения основана на нормализации выделения гонадотропинов и подавлении пролиферации эндометрия. Следующие три месяца можно использовать только прогестины — с 16-го по 25-й день сформированного цикла. В течение этого времени девушка должна быть под наблюдением врача. По показаниям проводится гемостимулирующая терапия, витаминотерапия, соблюдается оптимальный режим питания, следует избегать косметической диеты. Контролем эффективности проводимой терапии является УЗИ на 20-22-й день «цикла», при котором регистрируются толщина и структура эндометрия.

Из прогестинов предпочтение следует отдавать «Дюфастону» или «Утрожестану», лишенных андрогенных и метаболических эффектов. Препарат назначается с 16-го по 25-й день цикла по 20 мг в день на 3—6 месяцев.

Страх перед гормонотерапией, к сожалению, еще бытующий среди родителей пациенток и врачей, совершенно необоснован. Благотворное влияние гормонотерапии на регуляцию функции яичников доказано многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Необходимо помнить, что длительная симптоматическая терапия ювенильных кровотечений утеротоническими и гемостатическими средствами не только не эффективна, но и приводит к дальнейшей анемизации.

Ювенильное кровотечение — это кровотечение со сгустками, анемизацией, длящееся более 7 дней после периода аменореи от 1,5 до 3 месяцев. Проведение таким больным симптоматической терапии — врачебная ошибка.

Профилактика рецидивов ЮК и нормализация менструального цикла являются обязательными. У женщин, имеющих в анамнезе ЮК, чаще, чем в популяции, отмечают ановуляторное бесплодие, аденокарциному эндометрия и злокачественные опухоли молочных желез.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Частота ДМК среди гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте составляет 4-5%.

В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте. ДМК могут возникнуть после стрессов, абортов, неблагополучных родов, ряда соматических заболеваний, при нейрообменно-эндокринных синдромах и СПКЯ.

Причины возникновения. Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликулов, гиперэстрогенией и гиперпластическими процессами в эндометрии. Гиперплазия имеет более выраженный характер, чем при ювенильных кровотечениях. Гистологически регистрируются так называемые активные формы гиперплазии с множественными митозами.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины.

Трудности представляет дифференциальный диагноз, поскольку кровотечения в этом возрасте могут быть вызваны многими причинами.

Первое место среди последних занимает прервавшаяся маточная или внематочная беременность, при которых кровотечение начинается, как и при ДМК, после задержки месячных.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения ВМС, раком шейки матки (кровоточащая раковая язва). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте

Терапия включает два этапа:

I этап – гемостаз, для которого используется только лечебно-диагностическое выскабливание. Выскабливание также позволяет определить последующую терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.Гормональный гемостаз без предварительного выскабливания является ошибкой.

  • II этап – после выскабливания следует провести гистероскопию, что позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию: аденомиоз, миомы матки, полипы, «ускользнувшие» от кюретки.

Удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения. В подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии. Последующее лечение описано в разделе «Гиперплазия эндометрия».

Профилактика ДМК в репродуктивном возрасте

Оптимальной профилактикой рецидива кровотечения у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла. С этой целью рекомендуется стимуляция овуляции. Используют, как правило, «Кломифен» в дозе 50-75 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Применение «Кломифена» более эффективно после первой менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия.

Прогестины («Дюфастон», «Норколут», «Медроксипрогестерон») назначают в дозе 10-20 мг с 16-го по 26-й день после выскабливания. Менструальную реакцию расценивают как начало цикла, в котором можно стимулировать овуляцию. Помимо «Кломифена» можно использовать гонадотропные препараты — «Профази», «Пергонал», «Хумигон», «Неопергонал» — под контролем УЗИ растущего фолликула и толщины эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 8-10 мм. вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина («Профази», «Прегнил», «Хорагон») в дозе 5000-10000 ед.

Применение «Кломифена» предпочтительнее. Его антиэстрогенное влияние на эндометрий для этой патологии весьма желательно. Во второй фазе цикла назначают прогестины в дозах, указанных выше. После трех циклов стимуляции овуляции рекомендуются только прогестины с 16-го по 26-й день в дозах, указанных выше.

Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, размеры фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Частота климактерических кровотечений (КК) в этот период жизни женщины составляет 15% в структуре гинекологических заболеваний.

Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников. Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадтропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к нарушению механизма обратной связи. Выброс гонадотропинов приобретает хаотический характер, нарастает выделение сначала ФСГ, затем — ЛГ. Это приводит к нарушению фолликулогенеза и ановуляции. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего приводит к развитию гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.

Диагностика ДМК в перименопаузальном периоде

Дифференциальный диагноз с анатомическими причинами кровотечения затрудняется тем, что в этом возрасте менструации имеют, как правило, нерегулярный характер, интервал между ними увеличивается и даже при анатомических причинах кровотечение имеет характер метроррагии.

Для диагностики патологии, вызвавшей климактерическое кровотечение, производится гистероскопия. Оптимально проведение гистероскопии до и после выскабливания. Осмотр полости матки после выскабливания позволяет выявить небольшие субмукозные миоматозные узлы, неудаленные части полипа эндометрия, отверстия эндометриоидных ходов.

Для диагностики аденомиоза при невозможности произведения гистероскопии выполняется гистерография после выскабливания. Контрастное вещество, проникая в эндометриоидные ходы, дает типичную картину древовидных разветвлений в толще миометрия и/или законтурных теней.

В настоящее время совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать аденомиоз с точностью до 86%. Климактерические кровотечения могут вызывать гормонально-активные опухоли яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные опухоли). Их относят к редким опухолям и считают погранично злокачественными; они не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. По частоте это самая редкая причина кровотечений. Диагноз устанавливают при УЗИ, так как при двуручном гинекологическом исследовании эти опухоли, имеющие небольшие размеры, у полных женщин определить трудно.

УЗИ позволяет выявить асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и даже эхоструктуру. Более четкую картину дает компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. Морфологическая картина определяется при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Заподозрить наличие гормонально-активной опухоли (эстрогенпродуцирующей) можно при рецидивирующем характере ациклических климактерических кровотечений, не поддающихся гормональной терапии.

ztema.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.