Циркляж шейки матки

Лапароскопический циркляж шейки матки

Лапароскопический циркляж шейки матки — процедура, целью которой является предупреждение во время вынашивания ребенка преждевременного открытия шейки матки, результатом чего будет выкидыш или роды, начавшиеся раньше времени. Происходит подобное при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), ее причины кроются в анатомическом дефекте шейки, а также в травмах при предыдущих родах или абортах. Кроме того, патология может развиться после конизации по поводу эрозии или дисплазии.

В ходе процедуры на шейку матки в зоне наружного зева накладываются швы, с помощью которых стенки цервикального канала фиксируются в сомкнутом положении. При этом внутренний зев механически сужается. В сложных случаях, если нет возможности зашивания трансвагинальным методом, например, если шейка отсутствует (после ампутации), швы накладываются с помощью лапароскопии с использованием лапароскопа — видеоэндоскопического инструментария, введенного в полость брюшины через несколько небольших отверстий на брюшной стенке. В ходе операции все манипуляции выполняются под визуальным контролем, что полностью исключает вероятность ошибки.




Преимущества лапароскопического циркляжа шейки матки

  • Процедура безвредна для матери и плода
  • Отсутствие кровопотери
  • Возрастают шансы на сохранение беременности
  • Отличный косметический результат
  • Короткий период восстановления

Комментарий врача

Любимова Елена Анатольевна

Почему лапароскопический циркляж шейки матки лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

  • Наши врачи одними из первых внедрили в практику эту методику, на сегодняшний день на счету наших специалистов около тысячи проведенных процедур.
  • Оснащенность нашей клиники позволяет проводить лапароскопические операции на высоком европейском уровне.
  • Использование оборудования и расходных материалов от ведущих мировых производителей позволяет исключить развитие осложнений во время оперативного вмешательства или в послеоперационный период.
  • Благодаря используемым в нашем Центре технологиям на свет появилось более 600 малышей, у родителей которых было диагностировано бесплодие.

Часто задаваемые вопросы

  • Существует ли специальная подготовка к операции?

  • Как делают скретчинг эндометрия при подготовке к ЭКО?

  • Чем грозит отказ от циркляжа шейки матки?

  • Какие существуют виды циркляжа шейки матки?

  • Возможны ли после проведения циркляжа шейки матки?

  • В чем заключается реабилитация после циркляжа шейки матки?

  • Когда следует снимать швы?

  • Какой вид обезболивания используется при проведении лапароскопического циркляжа шейки матки?

Теги: Оперативная гинекология Патологии шейки матки

www.swiss-clinic.ru

Предупреждение преждевременных родов в том числе методом зашивания шейки матки – эффективная мера, в конечном итоге существенно помогающая снижению количества заболеваний ДЦП. В современной медицинской практике используется три способа циркляжа:

— трансвагинальный улучшенный способ по Макдональду;
— трансвагинальный способ по Широдкару;
— трансабдоминальный (открытый или лапароскопический) способ.


Вне зависимости от выбора способа, врачу необходимо выполнять циркляж так высоко, как это только возможно.

Все три способа достаточно эффективны, однако инвазивность улучшенного способа по Макдональду самая маленькая. Трансабдоминальный способ должен применяться только в случаях, в которых трансвагинальный способ не сработал.

Согласно исследованиям доказательной медицины существует только два типа расстройств, при которых рекомендовано зашивание шейки матки для снижения риска преждевременных родов:

а) несостоятельность шейки матки, потеря беременности в результате несостоятельности шейки матки в анамнезе. Зашивание шейки матки на сроке 12-14 недель в текущую беременность эффективно предотвращает преждевременные роды;

б) при преждевременных родах или позднем естественном аборте в прошлую беременность, если текущая беременность является одноплодной и на сроке до 24 недель длина шейки матки составляет <25 мм. Если при этом не наблюдается хориоамнионита, продолжительного влагалищного кровотечения, преждевременного отхождения вод, дистресс-синдрома плода, тяжелых пороков развития плода, симптомов преждевременных родов и внутриутробной гибели плода, а также других противопоказаний зашивания шейки матки, рекомендуется проведение циркляжа шейки матки.
 
При пороках развития матки и при наличии конизации шейки матки в анамнезе циркляж шейки матки в качестве профилактической меры преждевременных родов неэффективен.


При двухплодной беременности циркляж шейки матки может увеличить риск преждевременных родов и преждевременного отхождения вод, а потому в этих случаях проведение циркляжа не рекомендовано.

Некоторые недавние исследования показывают, что применение специального типа пессария (кольца на шейку матки) у женщин на сроке 18-22 недель с длиной шейки <25 мм может снизить риск родов на сроке до 34 недель.

Данные одного проспективного контрольного исследования показывают, что профилактическое применение пессариев у женщин с многоплодной беременностью совсем не снижает риск преждевременных родов, однако для принятия этих данных требуется больше доказательств.

На данный момент нет доказательств, свидетельствующих, что совместное применение прогестерона и циркляжа может повысить эффективность лечения.

Превентивные методы

Для превентивных методов предотвращения преждевременных родов пока не существует доказательств. К превентивным методам профилактики преждевременных родов относятся:
— постельный режим;
— питание, богатое жирными кислотами Омега-3;
— белковая пища;
— аспирин перорально;
— лечение пародонтоза;
— контроль маточных сокращений;
— скрининг врожденной или приобретенной тромбофилии;
— скрининг стрептококковой инфекции влагалища и шейки матки (бета-гемолитический стрептококк группы В).


www.dcp-china.ru

Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) — бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.

Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..

Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
• Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
— функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
— органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) — возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
— при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
— УЗ-трансвагинальная эхография.


УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
— длина шейки матки — 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки — 2,0-2,5 см — абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
— ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
— репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
— воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
— дисфункция яичников;
— миома матки;
— аномалии строения матки;
— патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.

Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.


Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.

Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции истмико-цервик.
нус матки, не поддающийся лечению;
— наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.

Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
— целый плодный пузырь;
— отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:
— микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
— токолитическая терапия по показаниям;
— антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж. Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
• Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald).
границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
• П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.


Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.

Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— самопроизвольное прерывание беременности;
— кровотечение;
— разрыв амниотических оболочек;
— некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
— образование пролежней, свищей;
— круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— инвазивность метода;
— необходимость анестезиологического пособия;
— осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
— опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
— риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:
— простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
— применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
— экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
— не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:
— замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
— формирование укороченной и частично открытой шейки.
— уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
— физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
— частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
— сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
— защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
— улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.

<Шейка располагается в центральном отверстии пессария.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.

После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— вставать и ходить разрешают сразу после операции;
— обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
— с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
— β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
— антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
— в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:
— срок гестации 37 нед;
— необходимость экстренного родоразрешения;
— излитие околоплодных вод;
— развитие родовой деятельности;
— хориоамнионит.

Информация для пациентки:
• При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
• Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
• Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

meddaily.info

Что такое серкляж?

Цервикальный серкляж – это манипуляция, которая производится при ИЦН и позволяет женщине с такой патологией благополучно доносить плод. При ИЦН шейка может укорачиваться или открываться самопроизвольно, не позволяя женщине доносить беременность. Серкляж назначается после УЗ диагностики и объективной оценки состояния шейки матки. Он проводится во втором триместре беременности под эпидуральной или спинальной анестезией, в редких случаях показан общий наркоз.

Операция проводится двумя основными способами: по методике Макдональда и по Широдкару. В первом случае накладывается временный шов до конца вынашивания (37 недель беременности). Вторая методика предполагает наложение перманентного шва. Женщину госпитализируют заблаговременно, и родоразрешение ведется методом кесарева сечения.

Циркляж шейки матки

Когда назначается процедура?

Мнения медиков по поводу показаний для проведения операции разделяются: одни считают, что при шейке до 25 мм, в период от 16 до 24 недель показан серкляж, другие убеждены, что поводом для этой манипуляции является укорочение менее 15 мм. Кроме того, в некоторых случаях врачи назначают пессарий или прогестерон.

Наложение швов необходимо, когда без всяких предпосылок начинается подтекание вод и раскрытие шейки. Срочный (ургентный) серкляж делают, если у беременной женщины зафиксировано открытие и пролабирующий плодный пузырь.

Лапароскопический серкляж показан при следующих состояниях:

  • Отсутствие шейки матки в результате глубокой конизации или удаления ее части.
  • Ситуация, когда в анамнезе была операция по поводу опухоли шейки матки с сохранением органа.
  • Недостаточность шейки в результате врожденного порока развития.
  • При других показаниях для лапароскопии и необходимости в наложении профилактического шва.
  • Если операция чрезвлагалищного наложения шва не увенчалось успехом.

Такой доступ намного сложней в плане техники наложения шва, но при этом он обладает определенными преимуществами: операция происходит под визуальным контролем и при помощи лапароскопа можно приблизиться вплотную к нужной области, кроме того, манипуляция малоинвазивна, поэтому дает меньше осложнений и имеет короткий восстановительный период.

Специалисты считают, что такой способ серкляжа обеспечивает более надежный результат, чем вагинальный, и дает возможность осуществлять контроль гемостаза за счет кровоостанавливающего эффекта газа, которым перед операцией наполняют брюшину, и точечного применения коагуляции.

Противопоказания

Цервикальный серкляж не проводят в следующих ситуациях:

  • Если у пациентки имеются соматические заболевания, не совместимые с беременностью (пороки сердца, патологии печени, почек, генетические отклонения, инфекционные процессы).
  • При кровотечении на фоне беременности.
  • Когда есть подозрения на замерший плод.
  • При аномалиях развития плода.
  • В случае если тонус повышен и это не поддается фармакотерапии.

При наличии патогенной бактериальной флоры в цервикальном канале и влагалище необходимо населять их лактобациллами. Медикаментозное лечение должно начинаться с бакпосева из влагалища на определение чувствительности к антибиотикам.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к серкляжу шейки матки состоит в предварительном УЗ сканировании вагинальным датчиком. Исследование позволяет выяснить состояние шейки матки и готовность пациентки к серкляжу. Женщина должна воздержаться от принятия пищи и жидкости за 10–12 часов до операции, чтобы не спровоцировать рвоту и тошноту при анестезии. Кроме того, не рекомендуется пользоваться тампонами, принимать ванну и совершать половой акт за сутки до манипуляции.

После операции пациентка должна быть несколько часов под наблюдением врачей. Это позволит убедиться, что манипуляция не вызвала преждевременные роды. Необходимо, чтобы женщина была на постельном режиме в течение недели. После проведения серкляжа несколько дней возможны легкие кровотечения и спазмы.

Порядок проведения процедуры

Если операция осуществляется в плановом порядке, то больная госпитализируется в стационар заблаговременно и в течение первых двух дней проводятся подготовительные мероприятия: терапия токолитиками для снижения тонуса матки и санация влагалища растворами антибиотиков. Необходимо сдать анализы мочи и крови, мазок из влагалища на микрофлору, пройти УЗИ.

Серкляж осуществляется двумя основными способами:

  • Ушивание наружного маточного зева. Чаще всего применяется метод, при котором вместе сшиваются передняя и задняя губа шейки. Для этого используются кетгутовые или шелковые нити. В этом случае в матке отсутствует дренажное отверстие, что не физиологично и способствует обострению возможной инфекции. Этот метод не применим при эрозии шейки матки.
  • Сужение внутреннего зева. Этот способ более физиологичен, поскольку оставляет отверстие для дренажа и не создает замкнутого пространства. Чаще всего применяется кисетный, П-образный шов и круговое ушивание по методу Любимовой.

Продолжительность операции в пределах 10-15 минут, она проводится под местным или общим наркозом. В раннем послеоперационном периоде возможно появление незначительных кровомазаний и болей спазматического характера, которые со временем самопроизвольно исчезнут.

Восстановительный период

Пациентке можно вставать и ходить через пару часов после операции, если до этого не было зафиксировано пролабирования плодного пузыря в шейку. Чтобы предупредить осложнения пациентке назначают инъекции или суппозитории спазмолитиков (Папаверина), перорально Магне-В6, для уменьшения возбудимости используют Индометацин или Гинипрал. Иногда назначают рефлексотерапию или электрофорез с сульфатом магния.

В первые несколько суток шейку и влагалище обрабатывают растворами антибактериальных препаратов. При воспалительных изменениях в крови или наличии эрозии назначают антибиотикотерапию, применимую для беременных. Общее время нахождения в стационаре составляет от 5 до 7 суток. Затем осмотр производится 2 раза в месяц. Временные швы снимаются в 37 недель без анестезии.

Если у женщины было зафиксировано выпячивание плодного пузыря, то ей необходимо находиться в горизонтальном положении около 10 дней. При этом ножной конец кровати должен быть приподнят для снижения давления пузыря на шеечную часть матки.

При пролабировании плодного пузыря существует вероятность инфицирования нижнего сегмента, поэтому возникает необходимость в антибиотикотерапии. Параллельно назначаются противовирусные препараты в профилактической дозировке (Виферон, Иммуноглобулин), токолитики и санация влагалища.

Пациенткам после манипуляции запрещено:

  • долго сидеть или стоять;
  • вести половую жизнь;
  • переутомляться;
  • подвергать себя физической нагрузке и поднимать тяжести.

Беременные с пролабированием плодного пузыря подлежат стационарному наблюдению не менее 30 дней. Швы после серкляжа снимают в 37 недель гестационного срока.

Возможные последствия и осложнения

Манипуляция имеет характерные осложнения, поэтому при ее назначении следует учитывать целесообразность такого вмешательства в физиологические процессы. Однако существуют ситуации, когда из-за несостоятельности шейки сохранение беременности без серкляжа однозначно невозможно.

Самыми распространенными осложнениями операции являются:

  • разрывы и свищевые ходы в области шейки;
  • присоединение инфекции;
  • прорезывание швов из-за нарушения техники операции, повышенного тонуса или воспаления тканей матки;
  • нарушение целостности плодного пузыря в ходе манипуляции;
  • затруднение раскрытия во время родов;
  • системная воспалительная реакция.

Эти осложнения довольно редки и при соблюдении всех условий послеоперационного периода женщина без проблем рождает здорового младенца. Серкляж увеличивает шансы на вынашивание, но полностью не исключает вероятность выкидыша или преждевременных родов. Поэтому женщина должна чутко прислушиваться к своим ощущениям и при возникновении подозрительных симптомов обращаться к врачу.

Циркляж шейки матки

Стоимость процедуры

Цена манипуляции в столице варьирует в широких пределах и в среднем составляет 27545рублей. Обратиться для медицинской помощи можно по 12 адресам. Минимальная стоимость в Москве от 4500р:

Адрес медицинского учреждения Цена на услугу
Европейский МЦ

Москва, ул. Щепкина, д. 35

 

135785 р.

 

НЦАГиП имени В.И. Кулакова

Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

4500 р.
Перинатальный Медицинский Центр

Москва, Севастопольский проспект, д. 24, корп. 1

30250 р.

Вывод

Цервикальный серкляж – это инвазивная манипуляция, которая сопряжена с определенным риском прерывания беременности. Операция показана только в случае высокой вероятности спонтанного выкидыша или преждевременных родов по причине ИЦН. Проводится во втором или третьем триместре беременности под местным или общим наркозом. Ушивание цервикального канала способно сохранить жизнь плоду при отсутствии или несостоятельности шейки матки, поэтому метод считается наиболее эффективным при ИЦН.

vashamatka.ru

Добрый день!
Вот моя история, может кому-то поможет (город Москва)
Конизация+ высокая ампутация шейки матки из-за рака insitu в 2014 году .
Начала планировать беременность в 2016 году, встал вопрос о вынашивании без шейки.
Врачи из поликлиники сказали , что это не проблема выносишь сама без швов. Беременность наступила в 2017 и тут я наткнулась на эту тему, что исход может быть неблагоприятный.
О возможности наложении швов до беременности я узнала только из этого форума, но уже поздно, естественно врачи мне об этом не говорили. Понимая, что риски есть , решила обратиться в несколько клиник по решении моей проблемы. Выбрала МОНИиАГ как платную клинику и начала пробивать тропинку ЦПСиР на Севастопольском, вдруг получится сделать это бесплатно. В МОНИиАГ смотрела заведующая, сказала швы обязательны, не доносишь,сделала узи и даже сказала пол на 11 неделе. Швы сказала накладывать, чем быстрее тем лучше, т.к. шейка со временем будет укорачиваться . С ее заключением побежала еще в районную поликлинику. Там меня направили сначала в окружной ЦПСиР СВАО, оттуда я узнала о хирурге Азиеве О.В. из ЦПСИР с Севастопольского, который специалист по данной проблеме. Но попасть сразу к нему не удалось, он принимает только 1 раз в неделю в платном отделении. Поэтому записалась на ближайшую дату к первому попавшемуся врачу на Севастопольский (с направлением из районной поликлиники , естественно). Попала к Егоровой Е.А. , сразу скажу против ее решения ничего против не имею, врачей было много и много мнений. Сделали узи на 11-12 неделе , она сказала , что шейка нормальная доносишь сама и направила к врачу по патологии Ш.М. Опять направление, смотрит врач по патологии Ш.М, взяла цитологию и сказала, что влагалищной части практически нет, швы нужны и посоветовала записаться к другому врачу. Опять дилемма, кому верить не понимала, а время шло.И тут я попадаю к Керимовой З.М. , когда она увидела мой диагноз , сделали узи , она в этот же день меня направила на госпитализацию накладывать швы, была 13-14 неделя беременности. Добавила, что мы запрыгнули в уходящий поезд и могло все закончиться плачевно. Положили меня, наблюдали пару дней, капали магнезию, сказали швы вагинально поставить не смогут, т.к. зацепиться не за что, будут накладывать лапароскопически с общим наркозом (Лапараскопический серкляж) . Операцию проводил Азиев О.В , все прошло хорошо, сутки в реанимации и неделя на восстановление. Азиев приходил ко мне каждый день и наблюдал , как проходит заживление. В отделении я тогда лежала одна с такими швами, всем остальным ставили швы вагинально, их операция занимала 15 минут, моя 1 час. Через неделю отпустили и сказали раз в месяц приезжать к своему врачу и наблюдаться, мерить шейку. Всю беременность я спокойно наблюдалась у Керимовой. На 37 неделе легла на плановое КС в патологическое отделение (кстати там я встретила девочку с такими же швами , у нее тоже все прошло хорошо) и через пару дней мне сделали кесарево. Родился здоровый мальчик.

Сообщение отредактировал(а) Ludmila.s: 3 ноября 2017 — 12:00

www.babyplan.ru

Все началось 12 мая. Это был обычный трудовой день: работа, покупки, школа и уроки с сыновьями. Необычным было только одно — очень сильное, пронзающее, как молния, мое сознание желание иметь дочь. Оно мешало сосредоточиться на работе, заставляло разглядывать косички и заколочки у одноклассниц моих мальчишек, наконец, оно переросло в восторг от подозрения, что никакие противозачаточные средства ему не смогут противостоять.

На следующий день мое желание показалось мне просто временным помешательством. Здраво поразмыслив, я поняла, что в реальной жизни слишком много обстоятельств, препятствующих моему глупому желанию иметь дочь. Во-первых, у нас уже есть двое сыновей, старшему 11, а младшему 9 лет, и мы все вчетвером живем в небольшой комнате, где нам с мужем приходится спать на полу, потому что места на диван или кровать не хватает. Во-вторых, к 35 годам появились всякие проблемы со здоровьем, да и предыдущие беременности протекали с угрозой. В-третьих, мы второй год летом в горы собирались, даже друзьям своих детей пообещали их взять. Так что я постаралась забыть о своем желании.

А через 3 недели тест РЅР° беременность показал, что желание все-таки оказалось сильнее всех здравых рассуждений, и я была безмерно счастлива.

К сожалению, это ощущение длилось совсем недолго. Очень скоро меня скрутил спазм внизу живота. Угроза! Пришлось позвонить на работу и перейти на лежачий образ жизни. Мальчишек я отправила к бабушке на дачу. Муж все покупал, готовил и шутил, что все детей вынашивают, а я вылеживаю, как тюлень. К счастью, моя работа позволила мне ничего не делать летом. Так я и пролежала все лето: сначала дома на детском диване, потом в лесу в палатке, потом на базе отдыха. К концу июля я пришла в отчаяние: лежать уже не было терпения, а до февраля было так далеко! Я привыкла к очень активному образу жизни: походы в горы, многокилометровые поездки на велосипедах, сплавы на байдарках — все это для меня нормальный летний отдых. Если пейзаж перед глазами не меняется больше суток, то это уже не жизнь, а закисание. А тут от каждого лишнего шага болел низ живота, приходилось лежать и лежать. Единственной возможностью перемещаться в пространстве без боли было плавание в речке, но было слишком холодно. Пережить это трудное время помогли дети и муж. Мои мужчины делали все по хозяйству и старались исполнять все мои желания. Это было так здорово, что я подумала, что если родится еще один мальчик, я совсем не расстроюсь.

В сентябре надо было выходить на работу, но угроза никуда не делась, хотя я чувствовала себя лучше, чем в июне. И меня отпустили в отпуск без содержания. А у детей начался учебный год: школа, уроки, музыкальная школа…Я занималась только детьми, когда они были совсем маленькими. С тех пор как младшему исполнилось 9 месяцев, у меня была одна, две, а то и три работы. Так что тут исполнилось мое давнишнее желание — просто побыть мамой. Мне это очень понравилось, детям, наверное, тоже.

В конце сентября все-таки пришлось оставить мальчишек на попечение бабушек и лечь на сохранение в отделение невынашивания 3 роддома. С одной стороны, мне было жалко расставаться с детьми, но с другой, я хорошо понимала всю необходимость провести пару недель в роддоме. Конечно, когда я попала туда первый раз 12 лет назад, мне было очень страшно, а теперь я уже приблизительно представляла, что меня ждет. Мне предстояла хирургическая коррекция шейки матки — циркляж. Таким же образом мне сохраняли и первую, и вторую беременность, так что я себя чувствовала бывалой пациенткой.

В роддоме в первый же вечер я увидела своего доктора. Ольга Васильевна была моим лечащим врачом первые две беременности. К моему удивлению, она меня сразу узнала, хотя я последний раз была ее пациенткой 10 лет назад. Мне это было очень приятно и вселило уверенность в том, что все будет хорошо.

Самой процедуры наложения циркляжа я не боялась, меня гораздо больше пугал наркоз, потому что у меня аллергия на очень многое. К счастью, анестезиолог подобрал хороший наркоз, никакой аллергии он у меня не вызвал. Но накануне мне дали слабительное, на меня оно подействовало как-то очень сильно: когда на следующий день мне разрешили вставать, я почувствовала жуткую слабость и обнаружила, что еда очень плохо переваривается. Так вот проявился хронический энтероколит. Его очень быстро вылечили сиропом шиповника, мезимом и бактисубтилом. И через 10 дней меня выписали.

Стояла великолепная для осени погода, так что мы сразу отправились в лес ночевать в палатке. Было очень здорово! Все воскресенья октября мы проводили в лесу. Самый наш серьезный поход занял целый день. Мы прошли приблизительно 30 километров и даже переправились через болото. А в будни я была полноценной мамой, и мне это очень нравилось. Циркляж позволял мне много двигаться без всяких проблем. Только через пять недель угроза стала проявляться по вечерам, хотя днем все было нормально.

Ольга Васильевна рекомендовала мне лечь на профилактическое лечение в 28 недель. Так я и сделала. Кроме угрозы меня волновало и то, что ребенок вертится, то ляжет вниз головой, то поперек, то вверх головой. Это оказалось признаком ФПН. Так что 3 недели в роддоме нас лечили уже и от угрозы, и от ФПН. Но дома угроза вернулась в первый же вечер. А мне так не хотелось обратно в роддом, что я решила лежать дома и глотать таблетки.

Конечно, быть полноценной мамой лежа невозможно, и дети много времени проводили у бабушки, но все-таки мы успевали с ними пообщаться и порадоваться друг другу. Хотя я исправно глотала таблетки, каждую ночь меня мучил тонус, и я думала, что утром надо будет отправиться лечиться в роддом, но утром я засыпала, потом общалась с мальчишками, так и оставалась дома. А за неделю до Нового года, мне так и не удалось заснуть, к тому же ляля опять начала кувыркаться. Видимо, тонус и ее замучил, и я отправилась в роддом.

Неделю до Нового года я провела на полюбившейся кровати в любимой палате. Капельницы, уколы, таблетки… Наверное, без них было бы еще хуже, но первые пять дней я серьезного улучшения не чувствовала, только на момент обхода врача от одного вида нашего доктора у всей палаты тонус куда-то девался, а уж когда она волшебной рукой по животу водила, то живот так расслаблялся, что трудно было поверить, что он вообще бывает в тонусе. Он начинал нас мучить, как только за доктором закрывалась дверь. Мы шутили, что, если на стене палаты повесить фотографию Ольги Васильевны, то уколы и капельницы не понадобятся. Наконец, ночь на 30 декабря я спокойно проспала без всяких болей и спазмов. 31 декабря меня выписали.

Новый год мы встречали у друзей. И это был чудесный Новый год, потому что я ничего не убирала, не покупала, не готовила и не пекла, а только праздновала, получала и дарила подарки. А дальше мне снова пришлось лежать, пить таблетки и просить мужа колоть мне уколы. Каждый день дети с мужем отправлялись кататься на горных лыжах, и я просила их покататься и за меня, потому что это ни с чем несравнимое удовольствие, а покататься сама в этом сезоне я не надеялась.

В канун Рождества мои мужчины вернулись с горных лыж готовые исполнить все мои желания. К сожалению, среди прочих была и просьба сделать мне укол, потому что я уже устала от боли, а таблетки не помогали. Только в этот раз и укол мне не помог. А поздно вечером у меня началось какое-то кровотечение. Пришлось вызвать скорую помощь и ехать в роддом. С замиранием сердца я ждала, что скажет дежурный врач. Меня отправили в отделение невынашивания, откуда я ушла меньше, чем неделю назад, но уже в прошлом году.

В праздники в отделении было совсем мало народу, половина которого очень хотела домой и жила ожиданием выписки и встреч с близкими. Другая половина, которой был предписан постельный режим, больше была занята переживаниями по поводу своего состояния, вопросом удастся ли доносить ребенка до 38 недель и ожиданием визита дежурного врача. Я, конечно, относилась ко второй части, тем более что, хотя кровотечение быстро остановилось, мне периодически схватки останавливали, а до 9 февраля (предполагаемого срока родов) был еще целый месяц.

Когда праздники кончились, я снова стала пациенткой Ольги Васильевны. Как всегда, на момент обхода не было ни тонуса, ни схваток, только вот сердцебиение ляли не было «как у всех». Записанная кардиограмма подтвердила наличие признаков ФПН. Мне назначили капельницы с актовегином, а вечерами приходил дежурный врач слушать лялино сердце. Так, за 2 недели я со многими врачами познакомилась.

Самым волнующим для меня был вопрос о снятии циркляжа. Мое кровотечение, как выяснилось, было вызвано тем, что нитка порезала чуть-чуть шейку матки. Никто не знал, где будет ребенку лучше — внутри или снаружи. В конце концов, циркляж мне сняли во вторник за 3 недели до предполагаемого срока родов. Без него мое и так постоянное чувство тревоги только усилилось, хотя физическое состояние стало лучше. Муж, придя меня проведать, сообщил, что мы меняемся с его родственниками квартирами, у нас будет 2 комнаты, только он затеял в той квартире ремонт, и раньше, чем через 2 недели просил домой не приходить. Это сообщение, хотя и было радостным известием, но, как всякая перспектива серьезного изменения, слегка добавило беспокойства.

Мне очень хотелось родить ребенка в пятницу, потому что муж родился в пятницу. Так что, когда в пятницу после половины шестого утра начались схватки, я вдруг успокоилась, тревога куда-то исчезла. Я спокойно дождалась обхода и сообщила Ольге Васильевне, что, кажется, рожаю. Она посмотрела меня на кресле и подтвердила, что так оно и есть. Я позвонила мужу на сотовый. Он ходил по рынку и покупал всякую всячину, которую я заказала накануне. Я сказала, что мне ничего не надо, потому что я рожаю.

Было 21 января, на улице валил снег. Я всех детей рожала в снегопад, так что это такая личная примета, что пора рожать. После клизмы и бритья меня отправили в предродовую. Там уже была одна роженица, которая сильно мучилась от схваток, но между ними охотно поддерживала беседу. У меня были не очень болезненные схватки, поэтому я как-то не знала, чем заняться. Очень хотелось поесть, но Ольга Васильевна сказала, что лучше не есть, на всякий случай, вдруг потребуется наркоз.

Я решила повязать. Для меня рукоделие это средство, которое помогает расслабиться, а потом собраться и настроиться на любое дело. Но этого мне тоже не удалось. Мне на сотовый позвонил муж сказать, что он пришел в стол справок, и предложил передать ему лишние вещи. Я отдала вязание вместе с прочими развлечениями. Приходила Ольга Васильевна, послушала лялино сердцебиение и опять сказала, что «не как у всех», посоветовала побольше пить и разрешила пососать меда. Мед у меня был с собой, потому что я им мазала на ночь места уколов, чтобы шишки от магнезии быстро рассасывались.

Время шло, но схватки не усиливались и не учащались. Через пару часов на кресле Ольга Васильевна проколола мне пузырь и немного порастягивала шейку матки руками. Это довольно болезненно, потому что делается в момент сватки, но терпеть можно. После этих манипуляций схватки стали заметно более болезненными и частыми, и я пережидала их стоя.

Потом пришла акушерка и попросила лечь, чтобы сделать укол. Она предупредила, что после укола надо лежать, потому что голова закружится. На самом деле, встать после этого укола у меня не было никаких шансов, потому что у меня не просто голова закружилась, у меня все куда-то понеслось с такой скоростью, что я не могла понять, где верх, а где низ. Вот тут и схватки достигли верха болезненности.

Меня только утешала мысль, что очень долго так плохо не бывает, а тревожило то, что ляле, наверное, еще хуже, чем мне. Постепенно перестала столь отчаянно кружиться голова, и тут же захотелось тужиться. Пришла Ольга Васильевна и посмотрела меня на кровати, как на кресле. Сказала, что все замечательно, шейка сгладилась, и сейчас пойдем в родовую. Тут же случилась сильная совсем мной неконтролируемая потуга. Казалось, что за долгие месяцы вылеживания мышцы брюшного пресса должны ослабнуть, но они меня буквально скрутили пополам, хотя я старалась дышать часто-часто изо всех сил. Как только меня отпустило, мы пошли в родовую.

Там меня взгромоздили на стол и сразу разрешили тужиться, только плавно, что я и сделала. В результате на свет появилась девочка. Она была маленькая и синеватая, потому что запуталась в пуповине, обвившись два раза. Она закричала, мне положили ее на живот и попросили придержать рукой. Такой живой, немного липкий от первородной смазки комочек. Она больше не кричала, а как-то кряхтела.

Потом ее понесли взвешивать и измерять. Весила она 2600, а ростом была 50 см — самая маленькая из моих детей. Ее запеленали и положили рядом со мной. А мне Ольга Васильевна решила зашить разрыв на шейке матки. Вот это было неожиданно очень больно. Я даже кричала, хотя от этого легче ну совсем не становилось. Правда, зашили меня быстро.

Потом дали девочку покормить. Она так здорово ко мне присосалась, что мы с Ольгой Васильевной в четыре руки ее оторвать не могли, а потом лежала рядом и искала ртом сосок, иногда начинала хныкать, но упорно продолжала искать. Я позвонила мужу и поздравила с рождением дочери. Голос у него был жутко уставший, он совершал трудовые подвиги на ниве ремонта нашей квартиры и, конечно, волновался за нас.

Вот так исполнялись мои желания. Теперь у нас есть дочь Татьяна, которая родилась, как я и хотела, в пятницу, и две комнаты, в которых столько места, что мы спим на огромной кровати, а не на полу, а я стала домашней мамой. Еще одно мое, казавшееся несбыточным, желание исполнилось через месяц: мы поехали кататься на горных лыжах, и я была абсолютно счастлива.

Анна Болхоева, 388013@mail.ru.

www.7ya.ru

Скачать статью (0.48мб)  
В нашей клинике проводится коррекция

Истмико-Цервикальной- Недостаточности различными хирургическими методами в зависимости от конкретной ситуации каждой пациентки, то что улучшает прогноз вынашивания долгожданной беременности.

 

 

Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность  является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде является причиной смерти детей в двух случаев из трех. [8].

1

По данным В.М. Сидельниковой, несмотря  на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25 % [12]. Увеличивающиеся количество женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привело к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения данной проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой, Е.А. Юрасова, в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80 % беременных,  а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигает 75-80 % [11].

Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии по мнению В.М. Сидельникова приходится от 30 до 40 % потерь беременности во 2 триместре, а в 3 триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [12].

ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22 – 27 недель, при этом масса плода  составляет 500-1000г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев рождения в Российской Федерации, проблема ИЦН приобретает большое значение. Её успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1.5-8.7% по данным Nicolaides K.Н.  до 7.2-13.5 %, полученными  Н.Г. Кошелевой и соавт. [1, 26].

Журавлев А.Ю. и соавт. считают, что учитывая достаточно высокую частоту ИЦН, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволит существенно снизить показатели перинатальной смертности в первую очередь за счет снижения числа глубоко недоношенных детей [4].

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивния и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического обследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной  мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [3].

Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.

Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте, выкидыше или при диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, в следствии этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [2].

Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.

И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рисунке №1 представлен механизм формирования ИЦН.

2

 

 

 

 

 

А                                            Б

Рисунок 1 Состояние шейки матки в норме (А) и при истмико-цервикальной недостаточности (Б).

1 — внутренний зев; 2 — наружный зев; 3 — длина цервикального канала; 4 — ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 — глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 — длина сохранившегося цервикального канала.

 

Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 недели беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 недель беременности).

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.

Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [3,18, 22, 27]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке матки в связи предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо-гистологической конструкции слизистой оболочки и может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящих к их разрыву и последующему прерыванию беременности.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.

Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики   S. Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I.A. Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности.  Исследования, сравнивающие данные пособия отмечают практически равнозначную эффективность данных методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по Mcdonald, однако, отмечая при этом большую среднюю массу  новорожденных при выполнении технологии Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [19,24].

Помимо предложенных методик существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы:

  1. механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки,
  2. зашивание наружного зева шейки матки
  3. сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Наиболее широкое распространение помимо Shirodkar  и Mcdonald получили методы  Любимовой, П-образные швы по Любимовой и Мамедалиевой, методы Сценди и Терьяна. На рисунке №2 представлена схема расположения циркляжа.

3

Рисунок 2. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН.

Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН – предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 недель беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [6,13]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [5, 9].

Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а так же результатах УЗ исследования. При УЗ исследовании предпочтительней использовать трансвагинальную методику.

В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности становится ультразвуковое исследование. При ультросонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно и первобеременных женщин являются:

  • укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 недель,
  • пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал,
  • соотношение длины к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,2,
  • расширение цервикального канала до 1 см. и более и ряд других признаков [9]

При УЗ исследовании E.R. Guzman et al рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест [21]. Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.

Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.

Положительный тест:

  • Уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм.
  • Расширение внутреннего зева до 5 и более мм.

Применение ультразвукового динамического наблюдения за состоянием шейки матки до 20 недель гестации позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки.  Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная.  Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал, влагалищном исследовании – выявление короткой и мягкой шейки матки.

Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара.

Подготовка перед коррекцией должна включать микроскопию мазка отделяемого влагалища с санацией при необходимости, бактериологический посев с чувствительностью к антибиотикам, исследование на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, исследование на другие факторы невынашивания беременности и их коррекция.

После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые две недели — осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37-39 недель беременности.

Вместе с тем осложнения хирургического метода лечения такие, как разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери определяют неоднозначное отношение акушеров-гинекологов к целесообразности хирургической коррекции ИЦН при беременности.

Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность несколько ниже, чем хирургического. Хотя введение пессария в начале второго триместра (15-16 недель) у женщин групп высокого риска по невынашиванию беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысила эффективность метода до 97 % [14].

Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления, происходит замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования.

Показанием к использованию акушерского пессария является истмико-цервикальная недостаточность легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рисунке №3 представлена схема расположения акушерского пессария.

4

 

 

 

 

 

 

 

Рис.3 Схема расположения акушерского пессария.

 

При оценке клинико-диагностических особенностей ИЦН и оценка эффективности различных методов ее коррекции выяснено, что после хирургической коррекции чаще сопровождается угрозой прерывания, а после консервативной – развитием кольпита. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению  Л.И. Коха донашивание беременности до срока родов при обоих методах коррекции ИЦН составляет 93.3 %. [7].

По данным  А. Gimovsky,   при изучении  эффективности  пессария  по сравнению с наложением шва на шейку матки или выжидательной тактикой в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15-24 недель, с раскрытой шейкой маткой более 2 см сделали вывод, что наложение шва на шейку матки – лучшее лечение для пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью с вскрытыми плодными оболочками во втором триместре. Пессарий не превосходил эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток [20].

Однако в ретроспективном исследовании K.S Childress  при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с вагинальным пессарием у пациенток с короткой шейкой матки (менее 25мм) и одноплодной беременностью вагинальные пессарии показали одинаковую эффективность со швом на шейке матки в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором на поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшими осложнениями, такими как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.  [17].

Как хирургические так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик по данным J.Harger [22] превосходит 70-90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен в сравнении с операцией по Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших  оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70-90%, повторное выполнение вагинального циркляжа, при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 году R.C.Benson [15] предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC).  В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики.

На рисунке №4 представлена схема расположения абдоминального циркляжа.

5

 

 

 

 

Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальном доступом, как для коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез раполагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительное дессекции тканей. В систематическом обзоре   V. Zaveri  [30] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако частота интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4%, при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервикоистмический циркляж.

Значительной проблемой является перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения длины ее шейки. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так частота перинатальных потерь не превосходит 4-9%,  при частоте осложнений 3,7-7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапаросскопический метод наложения циркляжа матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В кагортном исследовании  N.B. Burger, J.I. Einarsson 2012 показано, что частота преждевременных родов у данной категории больных составляет 5,7%, а частота осложнений не превышает 4,5% [16].

Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом).

Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения.

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во 2 и 3 триместрах гестации.

Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50 % пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод. С.Köhler [25].

В настоящее время имеются методики  выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксации анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако, многие онкологии не выполняют данный технический элемент. В исследованиях J.Persson [27] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором  выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием  робот-ассистированной лапароскопии уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 году [10].

В МОНИИАГ циркляж матки выполняется с 2011 года, при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также операции производятся вагинальным доступом с наложением вагинального цервико-истмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляж матки примененяется полипропиленовый  протез Gyneesh Softtm  или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Беременность рекомендуется через 2-3 месяца после операции.  В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После циркляжа матки рождено 10 детей.

Таким образом,  выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако, данная категория больных, создавая группу высокого риска  невынашивания беременности,  требует дальнейшего тщательного наблюдения и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнения циркляжа матки [10].

Анализ литературных данных, посвященных проблеме невынашивания беременности у пациенток, страдающих ИЦН, позволяет сделать следующие выводы:

  1. Необходимость тщательного обследования шейки матки на этапе предгравидарной подготовки, особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности для определения группы риска по развитию ИЦН.
  2. Необходимо 2-3 кратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 недель у пациенток групп высокого и умеренного риска преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения.
  3. Профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем.
  4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва.
  5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.

priorclinic.ru

Что может стать причиной?

К функциональной несостоятельности маточной шейки могут привести:

  • врожденные аномалии ее строения (в частности, укорочение);
  • приобретенные изменения, связанные с перенесенными прежде хирургическими вмешательствами и травмами, полученными во время родов;
  • гормональный дисбаланс, приводящий к нарушению взаимодействия мышечной и соединительной ткани (нередко встречается у женщин с дисфункцией яичников).

Все эти состояния приводят к развитию так называемой истмико-цервикальной недостаточности, которая и является основной причиной преждевременного наступления родов.

Способы решения проблемы

Существует два основных способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности – хирургический и нехирургический. Нехирургический заключается в установке специальных приспособлений – пессариев, которые механически удерживают маточный зев в сомкнутом состоянии, не позволяя ему раскрываться, и являются поддержкой для растущего плода. Это безопасный, нетравматичный, но в то же время достаточно эффективный способ. Он используется достаточно давно и показывает относительно высокие результаты.

Циркляж шейки матки

Хирургический способ – это проведение вмешательства, направленного на коррекцию формы шейки, а также циркляж шейки матки. Эти способы более эффективно решают проблему, так как исключают возможность случайного смещения или выпадения акушерского приспособления, независимо от ситуации.

Наложение поддерживающих швов

Циркляжем шейки матки называется хирургическое вмешательство, в ходе которого на нее накладывается несколько хирургических швов, удерживающих цервикальный канал в закрытом состоянии. Внутренний зев при этом смыкается механически, а наружный фиксируется несколькими «стежками» хирургической нити.

Эта несложная операция выполняется в условиях стационара, под внутривенной анестезией, безвредной для женщины и плода. Реже применяется лапароскопическая методика наложения шва, когда он размещается с внутренней стороны шейки. Чаще необходимость в применении такой методики возникает после ампутации шейки.

Наложение циркляжных швов возможно и целесообразно выполнять с начала второго триместра беременности (на сроке тринадцати недель) до конца двадцать восьмой недели. Однако перед проведением этого вмешательства врач должен убедиться, что у женщины:

  • отсутствуют хронические заболевания, которые могут стать противопоказанием к сохранению беременности;
  • отсутствуют патологические выделения и другие признаки инфицирования;
  • ребенок развивается нормально, без патологии;
  • матка не находится в состоянии повышенного тонуса.

В первые несколько дней после вмешательства беременная находится под наблюдением врачей стационара. После того, как врач убедится в состоятельности наложенных швов, женщина выписывается на амбулаторное наблюдение.

В дальнейшем послеоперационном периоде назначаются препараты, способствующие расслаблению мышечной стенки матки, исключаются физические нагрузки, рекомендуется половой покой. Состояние швов оценивается через каждые две – три недели. За несколько недель до предполагаемой даты родов швы снимаются.

www.med-informs.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector