Что такое рубец на матке


Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых — рубец на матке. В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.

Что представляет собой рубец на матке после кесарева

Рубец на матке — это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.

Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению. За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.


Виды разрезов при кесаревом сечении
На современном этапе чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки

Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:

  1. Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
  2. Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
  3. Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).

Это нормальный ход регенерации — при этом образуется рубец, который называется состоятельным. Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.


В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.

При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита). Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины — более 1 см либо менее 3 мм.

Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты — клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке. Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.

Факторы, приводящие к несостоятельности рубца

Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:


  1. Экстренное проведение операции.
  2. Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
  3. Серьёзные кровопотери в ходе операции.
  4. Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
  5. Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).
Выскабливание матки
Любые внутриматочные манипуляции в первый год после кесарева пагубно сказываются на состоянии и качестве рубца

Видео: профессор (акушер-гинеколог) рассказывает о рубце после кесарева и факторах, влияющих на его заживление


Особенности ведения беременности и родов

Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.

После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать — более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.

Женщина беседует с врачом
Беременеть нужно планово, тем более если у женщины остался шрам на матке после кесарева сечения

На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца. Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения — патологии протекания беременности:

  1. Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты. Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).
  2. Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
  3. Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
  4. Большая кровопотеря в родах.
  5. Разрыв матки.

Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке

Разрыв матки — наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:

  1. Напряжение мышц матки.
  2. Аритмическое сокращение матки.
  3. Боль при прикосновении к животу.
  4. Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).

Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:

  1. Резкая и сильная боль в области матки.
  2. Снижение у беременной артериального давления.
  3. Рвота.
  4. Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).

При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.

Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):

  1. Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
  2. Плацента удачно расположена — вне области рубца.
  3. Нет сопутствующих заболеваний — показаний к кесареву сечению.
  4. Правильное головное расположение плода.

В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов. Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.


При определённых обстоятельствах естественные роды после кесарева вполне возможны

Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:

  1. Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
  2. Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
  3. В прошлые роды был разрыв матки.
  4. Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
  5. У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).

Видео: рубец на матке после кесарева при последующей беременности

Методы диагностики

На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:


  1. Ультразвуковое исследование. Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое — сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день. Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры — гистерография и МРТ.
  2. Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.
  3. МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.
Рубец виден на узи

Видео: о необходимости делать УЗИ перед родами

Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке

Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой — иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.

Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.

Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.


Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки. Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик — Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки. Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.

Проведение лапароскопической операции на матке
Лапароскопический метод минимально повреждает ткани

Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.

Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.

Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.

В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.

Отзывы женщин об операции

Мне сделали пластику рубца после кесарева сечения, и сказали не планировать беременность в течение 9 месяцев. После операции 20 дней магнитной терапии и через 2 месяца ещё в течение 10 дней процедуры электросветллечения и йодо-бромные ванны. Необходимость пластики рубца возникла по показаниям МРТ органов малого таза. УЗИ до этого делали врачи кандидаты и доктора наук на хорошем оборудовании и не было видно, что что-то не так. Видели чёрненькое пятно и не могли понять что это. Собрались уже несколько врачей на обсуждение. В итоге направили на мрт, где было видно кисту в области рубца и нишу.

mamontenokt@mail.ru

http://www.my-bt.ru/talk/post29998.html

… И самое что чудесное, правительство Свердловской области впервые с учащением такой проблемы как несостоятельность рубца дали ОММ квоты!!! Меня обследовались и положили абсолютно бесплатно, Лукач и Пацюк (заведующий гинекологическим отделением), провели мне операцию путём лапороскопии, три прокола в брюшной полости, иссекли несостоятельный рубец и зашили заново! Через три часа я отошла и была уже в палате, к вечеру уже вставала, еле-еле, на следующий день уже ходила, на 5 день меня выписали!!! На 7 день сняли швы! Через 1,3,6 контроль УЗИ в ОММ, бесплатно! Беременеть через 3–6 месяцев после операции! … За два дня до операции меня положили и стали готовить, некоторых за день, в любом случае до операции за день положат! … Я прошла уже первое УЗИ, шов состоятельный.

Д&S

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/748993/index.html#mid_25635265

Я тоже делала метропластику в омм, не бесплатно правда, но рубец теперь хороший и никаких ниш нет.

karakulya

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/748993/index.html#mid_25635265

Мне гинеколог сказала, что внутри будут просто зашивать матку, где карман или как там его, т. е. никаких разрезаний старого шва и т. д.

Аноним

https://www.u-mama.ru/forum/family/health/547922/index.html

Какие патологии может спровоцировать рубец на матке

Рубец на матке после кесарева опасен не только осложнениями беременности, но и последующим развитием гинекологических заболеваний. Прежде всего, речь идёт об эндометриозе: это разрастание ткани, которая своим строением схожа на ткань полости матки. Однако развивается она за пределами эндометрия — клетки прорастают в мышцы, слизистые оболочки, клетчатку, кожные покровы, даже в кости. Эндометриоз способен стать злокачественным: в результате может развиться рак матки.

Очаги поражения при эндометриозе
У определённого процента женщин рубец на матке провоцирует такое заболевание, как эндометриоз

Механическое вмешательство в маточную полость провоцирует развитие эндометриоза в 33, 7% случаев.

На прогрессирование заболевания влияет гормональный фактор — нарушение баланса эстрогена и прогестерона в женском организме (избыток первого при недостатке второго). Наиболее распространённые признаки патологии: нарушение цикла, обильные и болезненные менструации, выделения коричневого цвета в начале и в конце месячных, головные боли, тошнота, иногда обмороки.

После кесарева сечения на матке неизбежно остаётся рубец. После заживления он может оказаться несостоятельным — мышечная ткань изменяет свою структуру и не в состоянии хорошо растягиваться при последующей беременности. В таких случаях в процессе вынашивания ребёнка могут возникнуть серьёзные проблемы. Поэтому женщинам, перенёсшим кесарево, нужно тщательно обследовать матку на этапе планирования беременности и при необходимости пройти через пластическую операцию для образования полноценного рубца.

orebenke.info

Возможные осложнения беременности и родов

Основными рисками при наличии рубца считаются:

  • Повышенная вероятность разрыва матки из-за низкой эластичности рубца;
  • Вероятность прерывания беременности;
  • ЗВУР и ЗРП;
  • Низкое прикрепление плаценты и неправильное предлежание плода.

К группе риска по разрыву матки по рубцу относятся женщины:

  • С неполноценной маткой в результате воспалительных процессов или перенесшие раннее кесарево сечение, миомэктомию, тубэктомию, операции на шейке матки, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия;
  • Многорожавшие;
  • Имеющие осложненные роды в анамнезе;
  • С осложненным течением настоящей беременности;
  • С болевым синдромом;
  • С кровянистыми выделениями на разных сроках беременности, с перенашиванием и узким тазом;
  • С неправильным предлежанием плаценты или положением плода.

Если плацента локализуется в области рубца, по её сосудам до плода доходит недостаточно кислорода и питательных веществ. Вследствие этого, примерно в 20 % случаев происходит гипотрофия плода, и, соответственно, его отставание в росте и несоответствие гестационному сроку. Такое наиболее часто происходит в случае истончения рубца и плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность требует длительного и последовательного лечения под контролем УЗИ и допплерометрии. Декомпенсированная плацентарная недостаточность со значительной ЗВУР плода, нуждается в особо тщательном стационарном лечении.

beremenostТаким беременным необходимо особое наблюдение, профилактика и лечение в случае необходимости. Назначается проведение допплерографии, ультразвукового исследования, кардиотокографии неоднократно за время беременности. Общая профилактика осложнений состоит в тщательном планировании беременности и всех подготовительных мерах.

Ведение беременных с маточным рубцом

К высокой степени риска разрыва матки по рубцу относят:

  • Бывшие ранее разрывы матки в родах;
  • Продольное кесарево сечение;
  • Энуклеация фиброматозного узла;
  • Перфорации при абортах;
  • Воспалительные заболевания;
  • Патологические роды, предлежание плаценты.

Если у пациентки рубец на матке, то следует крайне осмотрительно и тщательно собрать анамнез и сделать пальпаторную оценку рубца, а также данные обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода).

При определении состоятельности рубца огромное значение имеет информация о протекании операции кесарева сечения и заживлению рубца. Совокупность таких факторов, как продолжительность кесарева сечения, послеоперационные осложнения, локализация рубца, расположение плаценты и техника операции, а также состояние женщины перед родами и степень чистоты родовых путей существенно проясняет ситуацию и помогает сделать правильный вывод о состоятельности рубца.

Обследование указанного контингента больных начинается с основательного сбора анамнеза, начиная с раннего возраста. Уточняется профессиональная деятельность, ее вредность и нагрузки. А также вредные привычки и социально-бытовые факторы, отягчающие обстоятельства супругов – бесплодие, невынашивание, мертворождение, условия протекания предыдущей беременности и родов. Важная роль принадлежит выявлению гинекологических заболеваний, количеству и протеканию оперативных вмешательств и оценке детородной функции. Уточняется число беременностей, их течение, исходы, осложнения кесарева, выкидышей и физиологических родов. Выясняются причины, срок и характер послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении. А также менструальная и репродуктивная функции и перенесенные оперативные вмешательства после предыдущего кесарева и срок между предыдущими и будущими родами.

uziВ первом триместре беременности, женщинам обязательно назначается обследование и УЗИ, главная цель которого определить место расположения плаценты.

Обследование беременной включает в себя:

  1. Сбор общего анализа мочи и крови.
  2. Коагулограмму, гемостазиограмму.
  3. Анализ крови на биохимию.
  4. Определение содержание a-фетопротеина и гормонального статуса.
  5. Доплерометрию и УЗИ.
  6. Периодическое ультразвуковое исследование рубца и плаценты.

Также проводят пальпаторное исследование рубца, измеряют таз и определяют возможную массу плода. На последних неделях беременности оценивают состояние плаценты, рубца и готовность организма к родам.

Ведение родов

Практически у половины беременных с рубцом на матке могут быть физиологические роды, если причина, по которой было рекомендовано кесарево сечение, устранена.

podi

Подобные роды протекают довольно долго, а вести их необходимо крайне бережно без использования препаратов стимулирующих родовую деятельность. Риск разрыва матки по рубцу невелик при постепенном раскрывании шейки матки без грубого и некорректного вмешательства. После отделения плаценты необходимо под наркозом тщательно обследовать рубец. Вести подобные роды следует при развернутой операционной.

 

Естественные роды при наличии рубца можно рекомендовать только при соблюдении всех перечисленных условий:

  • Однократное кесарево сечение в нижнем сегменте;
  • Заключение о полноценности и толщине рубца;
  • Правильное предлежание;
  • Расположение плаценты вне рубца;
  • Наличие условий и персонала для проведения кесарева сечения;
  • Тщательно собранные сведения о предыдущей беременности и операции.

При выполнении планового кесарева сечения надо соблюдать условий. Матери не должна угрожать опасность, особенно в случае инфицирования, а плод должен быть живым. Исключение составляют случаи, когда кесарево выполняется по жизненным показаниям со стороны матери или на умирающей женщине для спасения плода.

Подготовка к кесареву сечению должна включать следующие моменты:

  1. Выбор метода обезболивания (общее или местное) в родах.
  2. Профилактику и терапию гипоксии плода, а также плацентарной недостаточности;
  3. Терапию осложнений беременности и родов.
  4. Применение успокаивающих средств, нацеленное на устранение страха и беспокойства у беременной.
  5. Оптимизация гемодинамических и реологических показателей путем гемодилюции.

Подготовка продолжается от нескольких дней (при плановых операциях), до нескольких минут (при срочных). Чаще всего применяется общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких и использованием миорелаксантов. Из местного обезболивания шире используется перидуральная анестезия, обеспечивающая адекватное обезболивание, хорошую миорелаксацию и отсутствие отрицательного влияния на плод.

От начала операции до момента извлечения плода оптимальным считается время 5-10 минут.

Разрыв матки по рубцу

Важно! Повышение пульса более 110 ударов в минуту скорей всего говорит о начале разрыва матки и требует внимания!

Клинические разрывы матки разделяются на угрожающие и совершившиеся. Угрожающий разрыв матки требует бережного родоразрешения, выключения родовой деятельности, обеспечения достаточно глубокого наркоза. Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению и последующим оперативным действиям: ушиванию разрыва или удалению матки. Предварительно удаляется плод из брюшной полости или из матки способом кесарева сечения.

Разрыв матки может произойти в конце родов, признаки его при этом неярко выражены. Поэтому при появлении кровотечения неясного происхождения и нарушении состояния плода надо провести ручное обследование матки.

novorohdenya

Медики выяснили, что последствия для новорожденных значительно лучше, если меры были приняты в первые 15-20 минут после появления первых признаков разрыва. Разрыв матки не может протекать незаметно. Внимательное наблюдение беременных и рожениц, всесторонняя оценка анамнеза и тщательное лабораторное и инструментальное исследование, способствуют верной постановке диагноза. Это имеет большое значение, потому что при разрыве матки необходимо немедленное чревосечение без предварительного родоразрешения с параллельным восполнением кровопотери и противошоковых мер.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Разрывы матки во время беременности и родов составляет 0,1-0,5% общего числа родов. Расширение использования операции кесарева сечения и активное ведение последового и раннего послеродового периодов привели значительному уменьшению материнской и перинатальной смертности.

Профилактика разрыва матки включает в себя:

  • Оценку состояния рубца и определение локализации плаценты во время беременности.
  • Полноценное обследование при беременности и перед ее наступлением.
  • Формирование условий для полноценного заживления рубца на матке в результате кесарева
  • Обезболивание и мониторинг за состоянием плода во время родов.
  • Профилактика и своевременное лечение осложнений.
  • УЗИ и КТГ контроль во время вынашивания.
  • Своевременное обнаружение симптомов начала разрыва матки по рубцу.
  • Взвешенный подход к отбору беременных с рубцом для естественных родов.

Таким образом, этим женщинам, для того, чтобы избежать осложнений в гестационный период, необходимо встать на диспансерный учет до 12 недели беременности.

Внимание! Все беременные с подозрением на несостоятельность рубца помещаются в родильное отделение за месяц до родов.

Планирование беременности после кесарева сечения

Оптимальный срок между родами в подобном случае 2-3 года. Тем не менее, чрезмерный промежуток между ними также может стать поводом для кесарева сечения благодаря возрасту роженицы. При планировании беременности назначается комплексное обследование, включающее гистерографию и гистероскопию для определения состояния стенки матки и прикрепления плаценты.

planirovanie-beremenosti

Оптимально, если рубец на матке практически не визуализируется. Также важно, чтоб рубец был сформирован в основном из мышечной ткани, но не смешанной и особенно не соединительной (беременность с тонким рубцом чревата осложнениями). Рубец полностью формируется в течение года после КС.

Если причину предшествующего кесарева сечения практически невозможно убрать, то вторые роды будут с помощью КС. После оценки состояния репродуктивной системы женщины, врач выносит решение, стоит ли планировать зачатие на ближайшее время или пройти лечение, а также дает рекомендации по дальнейшим мероприятиям.

Если нет признаков несостоятельности рубца, и после КС прошло уже достаточно времени, то можно планировать беременность, но помнить, что и во время нее необходим контроль состояния рубца.

vseomatke.ru

Что такое рубец на матке

Участок соединительной плотной ткани в матке, на котором в прошлом была нарушена целостность в ходе оперативного вмешательства, называется рубцом. Это особое образование, которое состоит из волокон миометрия, регенерирующих после повреждения. Организм человека плохо приспособлен к восстановлению, поэтому разрывы закрываются не первоначальной тканью, а соединительной. Она не замещает мышечный слой полноценно, а только восстанавливает целостность матки после разреза.

Симптомы

Послеоперационный рубец не имеет характерных симптомов. Пациентку он не беспокоит до тех пор, пока не происходит разрыв матки по шраму. Это очень серьезная патология, проявляющаяся такими симптомами:

  • кровянистые выделения из влагалища;
  • боли в нижнем и среднем отделе брюшной полости;
  • неритмичные и сильные сокращения матки;
  • снижение артериального давления;
  • редкий пульс;
  • бледность кожных покровов;
  • тошнота, рвота.

Причины

Чаще возникает рубец на шейке матки после родов. Сегодня частота кесарева сечения в родильных домах достигает 25%. Помимо этого рубцовые дефекты на женском органе возникают в результате:

  • перфорации матки при проведении внутриматочного исследования или искусственного прерывания беременности;
  • гинекологической операции по лечению аденомиоза или удаления миомы;
  • внематочной беременности;
  • пластической операции по устранению внутриматочной перегородки или исправлению двурогой или седловидной формы матки.

Женщина с грудным ребенком

Диагностика

Женщине со швом на матке при планировании ребенка нужно обследоваться до зачатия. Вне беременности нужно оценивать состоятельность рубца пациенткам, которые перенесли операции со вскрытием маточной полости: кесарево сечение, ушивание перфорационного отверстия, миомэктомия и прочие. Сначала врач пальпаторно прощупывает контуры стенок матки, оценивает шов, определяет его размеры.

Далее обследование проводится с помощью гистерографии (осмотр с помощью сверхточного оптического прибора), гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) и ультразвукового исследования. Также проводятся лабораторные исследования:

  • общие анализы мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • гемостазиограмма, коагулограмма;
  • гормональный статус ФПК.

УЗИ рубца

Если женщина беременная, то полость матки на состоятельность шрама осматривается только с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает узнать точные размеры шва, толщину стенки матки в этой зоне, наличие ниш, лигатур, несросшихся участков и форму нижнего маточного сегмента. Полученные результаты помогут врачам спрогнозировать вероятность осложнения во время беременности. Если проводится УЗИ рубца на матке после кесарева или на стадии планирования зачатия, то для этого больше подходят 10-14 дни менструального цикла.

Норма толщины миометрия в области рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева можно узнать, если сравнить показатели с нормой. По правилам толщина рубца после искусственного родоразрешения должна составлять от 5 мм. Если есть истончение до 1 мм, то это указывает на его несостоятельность. Во время беременности нормы другие. Так как шрам истончается из-за увеличения матки, то в конце срока даже толщина в 3 мм будет считаться нормальной.

Беременность и рубец

Чтобы сформировался состоятельной шов в полости матки, требуется около двух лет. Это время медики советуют женщине подождать, и не планировать беременность. Однако слишком длительный перерыв не является лучшим вариантом, ведь спустя четыре года после заживления рубца он начинает терять эластичность. По этой причине планирование и протекание беременности со швом на шейке или другой части женского органа должно проходит под особым контролем врача.

Возможные осложнения беременности

Истончение рубца на матке при беременности – это нормальное явление. Однако его наличие может повлиять на состояние плода. Из-за атрофированного участка иногда возникает частичное, краевое или полное предлежание. Может появиться и приращение плаценты на любом уровне маточной стенки. Если имплантация плодного яйца произошла на участке соединительного рубца, то это тоже является плохим признаком – в этом случае очень большой риск преждевременных родов или прерывания беременности.

Самым опасным осложнением беременности является разрыв матки из-за сильного истончения атрофированной ткани. Этому предшествуют определенные симптомы:

  • гипертонус матки;
  • болезненность при касании живота;
  • аритмия у плода;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • аритмичные спазмы матки.

После разрыва матки наблюдаются более серьезные симптомы: резкая боль в брюшной полости, тошнота и рвота, падение гемодинамики, остановка родовой деятельности. Для женщины и плода эти последствия плачевны. Как правило, у ребенка возникает гипоксия, что приводит его к гибели. Женщина страдает от геморрагического шока. Если вовремя не принять меры, то высока вероятность летального исхода роженицы. Чтобы спасти женщину, требуется экстренная госпитализация, хирургическое вскрытие полости поперечным разрезом и выскабливание матки.

Беременная девушка консультируется с врачом

Роды с рубцом на матке

Маточную полость вскрывают двумя видами: поперечным, который делается в нижнем сегменте при доношенной беременности в плановой порядке и корпоральным разрезом, выполняемым при кровотечении, при экстренной операции, гипоксии или при преждевременном родоразрешении (до 28 недель). При беременности со шрамом в маточной полости женщина, как правило, подвергается повторному кесареву. Однако медицина на месте не стоит и в последние годы все больше женщин с рубцом на женском органе после дородовой плановой госпитализации отравляют на роды через естественные пути.

Когда разрешается родоразрешение естественным путем при наличии рубца

При отсутствии противопоказаний после проведения комплексного обследования и дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности, женщине разрешаются естественные роды со швом на матке. Однако для этого должны быть соблюдены следующие условия:

  • наличие одного состоятельного рубца;
  • первая операция проводилась исключительно по относительным показаниям (плод более 4 кг, слабая родовая деятельность, внутриутробная гипоксия, поперечное или тазовое предлежание, инфекционные заболевания, обострившиеся незадолго до родов);
  • первая операция произведена поперечным разрезом и была без осложнений;
  • первый ребенок не имеет патологий;
  • данная беременность протекала благополучно;
  • признаки несостоятельного рубца отсутствуют по результатам УЗИ;
  • предполагаемая масса плода не превышает 3,8 кг;
  • у плода не наблюдается патологий.

Рубец после кесарева сечения

Шрам после операции искусственного родоразрешения заживает в несколько этапов. На первой неделе формируется первичный шов ярко-красного цвета с четкими краями. Движения причиняют сильную боль. Второй этап характеризуется уплотнением шрама. Он меняет цвет на менее яркий, еще болит, но меньше чем в первую неделю. Данный этап длится месяц после операции, к концу которого боли при движении прекращаются. Около года длится последняя фаза. Шрам меняет цвет до бледно-розового, выглядит почти незаметным, становится эластичным. Заживление происходит за счет выработки коллагена.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Шрам после вскрытия маточной полости не всегда заживает благополучно. Осложнением является несостоятельный рубец, который представляет собой неправильно сформированную ткань на месте разреза. Характеризуется патология несросшимися полостями, недостаточной толщиной и наличием большого количества рубцовой ткани, не дающей женскому органу нормально растягиваться при следующей беременности. Патология является угрозой для полноценного вынашивания ребенка, поскольку происходит сильное смещение и изменение формы матки, нарушение ее сократительной деятельности.

Лечение

Если беременность и роды протекают нормально, то маточный шрам не требует лечения. В случае несостоятельного рубца женщине рекомендуют от планирования последующих беременностей отказаться во избежание акушерских осложнений. Единственным эффективным методом лечения данной патологии считают лапароскопическую метропластику. Медикаментозные или какие-либо другие схемы устранения несостоявшегося рубца в маточной полости неэффективны. В силу того, что матка находится в брюшной полости за внутренними органами, прибегнуть к более щадящей методике невозможно.

Таблетки и капсулы на ладонях

Метропластика после кесарева сечения

Показанием для данной операции служит истончение стенок миометрия до 3 мм и деформация шва в зоне послеоперационного шрама. Его формирование в основном является осложнением кесарева сечения. Суть лапаратомической метропластики заключается в иссечении тонкого рубца с последующим наложением новых швов. Открытая операция обусловлена необходимостью обеспечения доступа к дефекту, который расположен под мочевым пузырем в зоне сильного кровоснабжения. Это связано с риском выраженного кровотечения во время операции.

Сопровождается метропластика выделением крупных сосудов и наложением (временным) мягких зажимов на них в целях прекращения кровотока. После иссечения несостоявшегося рубца проводится пластика затем зажимы снимаются. Преимущество лапароскопического метода заключается в малой степени инвазивности хирургического вмешательства и в низком риске формирования в брюшной полости спаек. Метод обеспечивает малые сроки реабилитации и хороший косметический эффект.

Профилактика

Чтобы во время беременности или родов у женщин с рубцом в маточной полости не случилось осложнений, нужна профилактика, которая включает в себя:

  • оценку состояния рубца на стадии планирования беременности;
  • определение во время беременности расположения плаценты;
  • формирование нормальных условий для заживления шрама после кесарева сечения;
  • своевременное лечение и профилактика осложнений патологии;
  • мониторинг плода во время родов;
  • КТГ и УЗИ контроль во время вынашивания ребенка;
  • взвешенный подход к принятию решения естественных родов с рубцом в маточной полости.

mosmama.ru

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

  1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
  2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

  • поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
  • продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

  • субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
  • задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
  • послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

  • кровотечения;
  • образование гематомы (скопление крови);
  • эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца. Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года. Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

  1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
  2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
  3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Как наличие рубца на матке может повлиять на течение беременности и отразиться на родах?

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

  • угрозу прерывания беременности на разных сроках;
  • плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца. Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным. При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

  • тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
  • тяжёлые кровотечения;
  • повреждения соседних органов;
  • инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

  • сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
  • выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
  • УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
  • оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода;
  • слабая родовая деятельность;
  • тазовое или поперечное положение плода;
  • крупный плод (более 4 кг);
  • преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
  • инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

После завершения естественных родов обязательно вручную (под внутривенным наркозом) обследуются стенки послеродовой матки, чтобы исключить неполный разрыв матки по рубцу. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в маточную полость и тщательно ощупывает стенки органа (особенно область послеоперационного рубца).

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

  • продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
  • рубец после 2 и более операций;
  • расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

beremennost.net

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

  • Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
  • Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
  • Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
  • Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
  • Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

  • Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
  • Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

  • Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
  • Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
  • Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:

  • Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
  • Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
  • Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
  • Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
  • Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
  • Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
  • Клинически узкий таз . Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.

Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.

www.krasotaimedicina.ru

Обследование

Гистерография поможет рассмотреть, где находится матка. Чаще всего при таком обследовании обнаруживается, что из-за рубца матка значительно сместилась вперёд. Там где находится рубец могут быть выявлены различные дефекты, в том числе истончение и зазубренность его контуров по внутренней поверхности.

Гистероскопия позволяет хорошо изучить и оценить поверхность рубца. Благодаря ей можно обнаружить области истончения миометрия. В некоторых местах рубец может становится более плотным и имеет белый цвет при сильном разрастании соединительной ткани.

При проведении УЗИ хорошо видно, что рубец имеет неравномерный контур, который периодический прерывается. Миометрий в местах, где расположен рубец, обычно истончен. Что врач видит большое количество гиперэхогенных включений.

Если рубец на матке оставлен после предыдущего родоразрешения методом кесарева сечения, то в идеале его ширина не должна превышать 3 мм. Миометрий в области рубца на матке должен соответствовать норме, тогда роды могут пройти без осложнений.

Полученные таким способом данные позволяют правильно подготовить женщину к будущей беременности, определить степень риска при вынашивании ребёнка и последующих родах.

Женщинам, имеющим рубец на стенке матки, каждые десять дней проводят контрольное УЗИ, начиная с 24-25 неделе гестации, это необходимо, чтобы проконтролировать состояние рубца. Одновременно с этим проводят допплерографию плацентарного кровотока для определения объёма поступления крови и питательных веществ к плоду.

Если рубец может разорваться, при наступлении родовой деятельности с помощью наружного акушерского осмотра выясняют, какую форму имеет матка и какова её сократительная активность. При необходимости пациентку отправляют на консультацию к врачу хирургу и урологу.

К сожалению, избавиться от рубца нет никакой возможности, поэтому врачи при ведении беременности постоянно следят за его состоянием. Если есть риск расхождения шва, проводят оперативное родоразрешение.

Причины

Такая патология стала достаточно распространенной, с ней сталкивается до 9 процентов женщин. Очень часто причиной образования рубца на матке становятся роды, проведённые с помощью кесарева сечения. Эта операция всегда завершается ушиванием места разреза. Эта самая распространённая причина образования рубцов на матке.

Другой причиной образования рубца может стать оперативное лечение миомы матки. Современная медицина дошла до такого уровня, который позволяет не только излечивать данную патологию, но и даёт возможность женщине иметь детей, так как матка теперь не удаляется вместе с опухолью.

Подобный рубец может сформироваться при лечении внематочной беременности. Такой же рубец может образоваться после удаления рудиментарного рога двурогой матки. Реже происходит разрыв матки при родах. В этом случае речь идёт о сохранении органа. Разрыв ушивается, а на его месте образуется рубец.

При выполнении таких манипуляций как выскабливание и аборт может произойти перфорация матки. Рубец на месте повреждения так же образуется, но уже небольшого размера.

Виды

С образованием рубца восстанавливаются серьёзные повреждения тканей. Заживление травмированного участка происходит одним из двух способов. Путём реституции, когда происходит полное заживление. Путём субституции, когда происходит неполное заживление.

При первом способе на месте раны разрастаются гладкомышечные волокна миометрия. При втором способе окончательное зажившее происходит с образованием грубых пучков соединительной ткани очагами гиалинизации.

Самые грубые рубцы возникают на фоне воспалительных процессов эндометрия, который может развиться в послеродовой период. Полностью процесс формирования рубца длится около двух лет.

Гинекологами разработана специальная система классификации рубцов на матке.

Состоятельные рубцы — отличаются особой эластичностью. Они образованы волокнами миометрия. Такой итог рубцевания является наиболее благоприятным. Изменённый участок матки способен к сокращению, при необходимости, например, во время беременности он может растягиваться. Данный тип рубцов способен выдерживать повышенные нагрузки.

Несостоятельные рубцы — не обладают эластичностью, так как создаются соединительнотканными, недоразвитыми мышечными волокнами. Во время схваток они не могут сокращаться и при большой нагрузке разрываются.

При подготовке женщины к родам обязательно учитывается расположение рубца. Он может находится в разных частях матки: в нижнем сегменте, теле. Иногда рубцовая ткань располагается в области шейки граничащей с внутренним зевом.

Разрыв

Нарушение целостности рубца при родах протекает менее остро, чем это бывает при первичном разрыве матки. У некоторых женщин разрыв рубца остаётся незамеченным. При угрозе разрыва пациентка может ощущать боли в эпигастральной области. Интенсивность неприятных ощущений может изменяться. Иногда боль может ощущаться в нижней части живота и пояснице.

При нарастании угрозы повышается тонус матки, а из влагалища могут появиться кровянистые выделения. Ощупывание живота сопровождается усилением боли. Из общей симптоматики можно отметить появление слабости, головокружение.

Разрыв рубца может произойти как во время беременности, так и во время родов. В обоих случаях симптоматика примерно одинаковая. При нарушении целостности матки из-за разрыва рубца схватки и потуги могут как увеличиться, так и ослабнуть.

Иногда схватки могут стать частыми и неритмичными. После разрыва схватки могут совсем прекратиться. Движение плода к выходу может значительно замедлиться. После рождении ребёнка появляются симптомы внутриматочного кровотечения, если разрыв рубца произошёл с последней потугой.

Из-за рубцовых изменений матки область прикрепления плаценты может отличаться от тех, что считаются нормальными. Подобное аномальное расположение плаценты не может не отразиться на состоянии плода.

Из-за низкого расположения, нарушения предлежания, более плотного крепления, приращения, а так же врастания и прорастания может развиться гипоксия плода. При большой площади рубцовой ткани появляется угроза отслойки плаценты, в результате может произойти самопроизвольный аборт и начаться преждевременные роды.

Поэтому рубцовые изменения на стенках матки являются серьёзной угрозой для плода. Некоторые осложнения, возникшие по причине разрыва рубца, могут привести к гибели плода. Разрыв матки может сопровождаться массовой кровопотерей, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком.

Осложнения

Лечение рубцов на матке не проводится, поэтому все усилия врачей направлены на обеспечение нормального развития плода и проведения безопасных родов. Во многом тактика врачебной помощи зависит от состояния рубца. В первую очередь при наступлении беременности определяют место прикрепление плодного яйца и его расположение относительно рубца.

В случае, если плодное яйцо прикрепилось к рубцовой ткани, женщине рекомендуют сделать аборт, так как риск гибели плода очень высок. При отказе от прерывания беременности ведётся строгий контроль за течением беременности.

При нормальном состоянии рубцовой ткани может быть принято решение о естественных родах, особенно если беременность проходила без осложнений, а плацента находится в хорошем состоянии. Особое внимание обращается на предлежание которое должно быть головным.

В этом случае подготовка к родам начинается с 37-38 недели. В условиях стационара проводится весь комплекс обследований. В профилактических мерах назначаются спазмолитики, антигипоксические и седативные препараты, средства для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Если рубец на матке расположен продольно, то вероятность его разрыва при родах очень высока, соответственно поперечные рубцы расходятся намного реже. При наличии у женщины сразу нескольких рубцов, вопрос о естественных родах полностью отпадает. Такие роды проходят только с помощью кесарева сечения.

Роды естественным путём не проводятся при пластике матки после устранения дефектов её строения. При несостоятельности рубца на матке женщине так же будет предложено оперативное вмешательство при родоразрешении. Под признаками несостоятельности рубца понимают преобладание в его структуре грубоволокнистой соединительной ткани.

Ещё два вида патологии не позволят женщине родить естественным путём при наличии рубца на матке. Это клинически узкий таз и патология плаценты. При узком тазе матка испытывает на себе сильные нагрузки, которые могут привести к разрыву рубца. При нахождении плаценты в области рубца, рожать ребёнка самостоятельно так же опасно.

Секс с рубцом на матке абсолютно безопасен. При соблюдении всех мер безопасности рождение ребёнка при наличии рубца на матке вполне возможно. Определить, как будут проходить роды у женщины, имеющей рубцовые изменения на стенке матки, можно только после тщательного обследования и постоянного наблюдения. Поэтому будущая роженица должна регулярно посещать врача и выполнять все его предписания.

uterus2.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.