Может ли цитология быть ошибочной


Всем доброго вечера!
Исходя из моей профессии, много-много моих знакомых и знакомых моих знакомых все чаще и чаще обращаются ко мне с вопросами…а что же такое ДИСПЛАЗИЯ шейки матки?
Сразу оговорюсь, что пишу здесь для обычных людей, постараюсь объяснить доступнее..как,если бы вы пришли ко мне на прием.

Как правило, дисплазию находят цитологи, когда смотрят ваш мазок на цитологию, который вы сдаете в обычной женской консультации на ежегодном осмотре, реже при лечении обычной эрозии у гинеколога или в кабинете патологии шейки матки. Не могу говорить, как это происходит в других странах, но у нас в Беларуси, когда через 2-3 недели нам присылают результаты цитологий…я всегда просматриваю результаты, и если вижу дисплазию, обязательно вызываю таких женщин на прием.
Итак, не важно как вы узнали, что у вас дисплазия, что же это?
Дисплазия(или иначе CIN — Cervical Intraepithelial neoplasia) — это предраковое заболевание шейки матки, характеризующееся наличием нетипичных клеток на шейке.Однако это не означает, что у вас непременно будет рак, но если вы не уделите достаточно внимания этому вопросу, то вполне может быть.
То есть на шейке появляются клетки, которые отличаются по своему строению от обычных клеткок, и которые могут превратиться в раковые.


r /> Всего есть 3 степени дисплазии..1..2..3..первая и вторая наблюдаются и лечатся на амбулаторном этапе, а вот третья уже в онкодиспансере.
Вы спросите, как быстро происходит перерождение 1 степени в 3-ю — у каждого индивидуально, у кого-то 3 месяца, у кого-то год, у кого-то годы или никогда.Вот так.
Следующий ваш вопрос: откуда у меня это?я давно замужем/вдова/не живу половой жизнью 20 лет и т.д.
Основной причиной этого заболевания являются онкогенные штаммы всем наверное уже известного ВПЧ (вируса паппиломы человека). Передается он половым путем или от матери во время родов…и самое главное…он практически никак не проявляется..у вас не будет никаких симптомов, и жить вот так «втихоря» он может до 20 лет, ожидая момента, чтобы вас укусить.
Вирус будет ждать момента, когда ему представится возможность проявиться…а это любое ваше снижение иммунитета, тяжелая недавно перенесенная инфекция, длительное табакокурение, ранняя половая жизнь, изменение гормонального фона (беременность, прием ОК), длительные кольпиты, травмы шейки матки.


Сразу хочу вас огорчить…вирус ВПЧ на данный момент не вылечивается!!!Кто бы и что вам не говорил и не обещал за большие деньги!…
Да, есть мизерный процент женщин, у которых этот вирус самостоятельно выходит из организма по неизвестным причинам…но таких женщин всего 3-5%.
Итак, вы уже осознали, что у вас…теперь хочу вам рассказать самое главное, что я хотела вам сказать…
Врачи бывают разные, одним все равно на вас, вторые просто что-то забудут…вы сами должны за всем следить и все требовать..
Итак, ваша тактика...
1. Узнать у врача номер вашей цитологии и дату взятия и степень и записать себе в блокнот, с этого момента вы осознали, что у вас есть проблема и всегда сможете сказать, с какого периода все началось.
2. Вы должны сдать на ИППП (инфекции передающиеся половым путем) + вирусы.И не важно сколько вам лет 20 или 60, это нужно ОБЯЗАТЕЛЬНО!..В этот список входят:
— хламидии;
— микоплазмы;
— уреаплазмы;
— трихомонады;
— вирус герпеса 1 и 2 типа;
— вирус папилломы человека …с расшифровкой!!!…то бишь отдельно 16 штамм, 18 штамм и остальные штаммы, которые вместе называют ВОР (высокоонкогенного риска)
Все, что я перечислила, сдавать методом ПЦР. 
Не забывайте делать ксерокопию всего, что вы делаете для себя.
3.Если ВПЧ будет найден, желательно сдать там же где вы сдавали вирусную нагрузку, этот анализ даст возможность предвидеть  прогрессии и скорости развития заболевания.
4.


м нужна кольпоскопия — это метод, когда вашу шейку будут смотреть под специальным микроскопом на гинекологическим кресле.
Вам должны дать бланк кольпоскопии, если не дают просите дать или сделайте ксерокопию.
5. Далее у вас должна быть биопсия шейки матки — это когда у вас возьмут специальным прибором маленький кусочек шейки матки для гистологического исследования, место откуда будут брать биопсию определяется врачом еще при кольпоскопии.
6. Теперь когда все этапы с 1 — 5 у вас есть или есть ксерокопии и решается основной вопрос, как лечить дисплазию именно у вас..
— если это CIN 1, то как правило консервативное лечение и наблюдение в течение 1 года.
Однако, если на кольпоскопии есть еще и эктопия или рубцовая деформация — то возможно вам предложат коагуляцию шейки матки (прижигание).
— если это  CIN 1 — CIN 2, то несмотря на то, что вам предлагает доктор (супер-пупер лечение «новейшими» препаратами)..вам обязаны выполнить РДВ (раздельное диагностическое выскабливание шейки и полости матки)..и неважно рожали ли вы или нет.
Т.к. 100 раз были у меня такие пациентки, которые проигнорировали этот этап…и оказывалось, что нетипичные (или атипичные, пограничные, раковые) клетки исходили ил.

дальше будут лечить онкологи, если подтвердается CIN 2, вам дают бумажку с онкодиспансера и вы возвращаетесь на лечение в женскую консультацию.

Фух, про методы лечения в каждом конкретном случае буду писать далее…читайте блог))
Да и вообще много могу про это рассказывать…будьте грамотными!
Всем спасибо.Ваша Оля-Колючка!

coluchka.blogspot.com

В заключение я хотел бы остановиться на ошибках, допускаемых при кольпоскопическом осмотре и цитологических исследованиях. Ошибки возможны и при гистологическом исследовании. Еще раз хочу подчеркнуть, что нет другого такого органа в человеческом организме, как шейка матки, предоставляющего широкие возможности для оптимальной диагностики предраковых состояний и ранних стадий рака с помощью двух методов исследования, а именно кольпоскопии и цитологии. То же относится и к влагалищу и вульве.

Ошибки и возможности кольпоскопии


Методом кольпоскопии совсем не просто овладеть. Она требует, как, впрочем, и любая другая методика, знаний и опыта, которых можно достичь лишь при тщательной и долгой работе. Первым шагом в достижении цели будет посещение курсов по кольпоскопии, организуемых обществом

«Патология шейки матки и кольпоскопия». Знания и опыт будут увеличиваться затем с каждым проведенным обследованием, а со временем этот метод станет обычным на ежедневном приеме. Кольпоскопию следует использовать при каждом тщательном гинекологическом обследовании. Овладение методикой кольпоскопии предполагает, что врач должен быть энтузиастом своего дела. Я постоянно повторяю, что кольпоскопия как клинический оптический метод исследования важен не только для ранней диагностики, но и для точной дифференцировки более 90% всех доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. При кольпоскопическом исследовании возможны ошибки по следующим причинам:

— недостаточная квалификация исследователя. Эту причину мы пытаемся устранить, постоянно организуя курсы повышения квалификации в рамках общества «Патология шейки матки и кольпоскопия»;

— трудности в установлении диагноза при кольпоскопии, если граница плоского и цилиндрического эпителия не видна. Такое бывает достаточно редко у женщин детородного возраста. Оптическими методами кольпоскопии при достаточном увеличении и правильном освещении можно хорошо диагностировать изменения, которые видны в доступной глазу области шейки матки, во влагалище и на вульве;


— затрудняющие диагностику анатомические особенности, например положение шейки матки, особенно в постменопаузе у пожилых женщин, когда в результате атрофии ткани спадаются. Диагностику затрудняют также кровотечения.

Ошибки и возможности цитологического исследования

Методом цитологического исследования мазка овладеть, конечно, легче, но правильная оценка его результатов также представляет известные трудности и требует подготовки и опыта. Взятие мазка следует контролировать кольпоскопом. Это первый момент взаимодействия двух методов. Качество мазка и точное определение места его взятия повышают диагностические возможности. С сожалением надо отметить, что в 1972 г., когда наши политики ввели обязательные профилактические осмотры женщин с целью ранней диагностики заболеваний, не подумали о повсеместном и обязательном применении кольпоскопии, ограничившись взятием мазка и доверив его исследование врачу, проводящему осмотр. Со временем все-таки пришли к выводу, что кольпоскопия и цитологическое исследование дополняют друг друга при ранней диагностике онкологических заболеваний женских гениталий. Я советую каждому врачу, проводящему профилактические осмотры, обязательно овладеть методом кольпоскопии наряду с цитологическим исследованием, хотя вопрос оплаты кольпоскопического исследования все еще не решен. Методом цитологического исследования овладеть гораздо сложнее, чем кольпоскопией. Цитологическому исследованию можно научиться в больших лабораториях. Их оснащением занимается общество цитологов Германии. Какие же ошибки могут быть допущены при взятии и анализе мазка?


Со стороны гинеколога:

— взятие недостаточного количества материала — неправильный выбор места взятия мазка — взятие мазка при кровотечениях — подсыхание препарата (поздняя фиксация);

— не полностью проведенная кольпоскопия: отказ от использования 3-5% раствора уксусной кислоты или вообще отказ от кольпоскопии;

— недостаточный обмен информацией между гинекологом и лабораторией.

Со стороны лаборатории:

— технические ошибки при окрашивании и покрытии препарата;

— низкая квалификация или усталость врача-лаборанта или исследователя.

(Я благодарен профессору Г. Брейнлю из Рюссельгейма за предоставленную помощь).

Я считаю, что лучше, когда врач, проводящий кольпоскопию и берущий мазок, исследует мазок самостоятельно в своей лаборатории. Конечно, это связано с достаточной квалификацией и большими затратами времени. Однако когда оба метода применяет один и тот же квалифицированный специалист, получаются оптимальные диагностические результаты, что бывает, правда, очень редко. Еще раз хочу подчеркнуть, что кольпоскопия важна не только для ранней диагностики онкологических заболеваний, но и для дифференцировки более 90% доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. В 1972 г. в Германии была введена на государственном уровне программа по ранней диагностике онкологических заболеваний, но в нее не включили кольпоскопию. Сейчас положение изменилось. Каждый, кто занимается осмотрами по программе ранней диагностики онкологических заболеваний, должен использовать кольпоскопию, не доставляющую никаких неудобств пациенткам.


Ошибки при гистологическом исследовании Определенные трудности существуют и при гистологическом исследовании, которое всегда завершает установление окончательного диагноза. Гистологическое определение степени атипии, а именно неоплазии внутри эпителия шейки матки I, II или III степени, что соответствует начальной стадии рака, непросто и, конечно, связано с квалификацией исследователя. При подозрении на атипию ткани, которая уже определена при кольпоскопии и цитологическом исследовании, гистолог должен обнаружить соответствующий субстрат, иначе исследование будет недостаточным. В подобной очень редкой ситуации врач, проводивший кольпоскопию, должен потребовать повторного гистологического исследования биоптата, особенно если его вывод подтвержден данными цитологического исследования. Все 3 метода исследования сталкиваются с диагностическими трудностями, если присутствуют тяжелое воспаление и развитые атрофические изменения. Отсюда можно сделать вывод, что использование всех методов исследования дает оптимальный результат при ранней диагностике предраковых состояний и ранней стадии рака шейки матки, влагалища и вульвы.


сознательно не приводим гистологические срезы, чтобы сконцентрировать внимание читателя на кольпоскопических снимках. Кроме того, существует достаточно хороших пособий по исследованию гистологических срезов. Даже много лет практикующий гинеколог все же сталкивается с трудностями, несмотря на свой опыт и совершенство методов исследования. Идеальные условия, предоставляемые крупными клиниками, в которых взаимодействуют все 3 метода исследования, а именно кольпоскопия, цитология и гистология, бывают не всегда. Гистологические лаборатории все чаще переходят в ведение институтов патологии, в последнее время из поликлиник передают в другое ведение и цитологические лаборатории. Я уже говорил о возможностях целенаправленной биопсии с помощью кольпоскопа, необходимо их максимально использовать. Ткань берут специальными щипцами для биопсии под контролем кольпоскопа. Особенно удобными я считаю щипцы Зайдля. Во время взятия ткани может возникнуть кровотечение, которое можно быстро остановить раствором поро-8. Может помочь также нанесение негатола (альботил). Я применяю также тампонаду марлей, пропитанной специальным средством. Важно только, чтобы биоптат был достаточно большим, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань. Только в этом случае гистолог сможет провести грамотное исследование. Уже во многих клиниках и поликлиниках биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Я считаю это лучшим способом диагностики, так как с помощью кольпоскопа можно обследовать все атипические участки, вызывающие подозрение, и облегчить задачу гистолога.

актика показывает, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он проводит биопсию, если сомневается в диагнозе, и это правильно. Чем квалифицированнее врач, тем реже ему необходимо гистологическое исследование для установления диагноза, особенно если проведено грамотное цитологическое исследование мазка. Однако и в этом случае лучше сделать лишнюю биопсию, чем не сделать ее, когда она необходима. Диагностику во время кольпоскопического осмотра затрудняют воспаления и атрофия. При обнаружении атипических изменений, даже если результат цитологического исследования отрицательный, необходимо гистологическое исследование. Местная анестезия при взятии ткани, как правило, не нужна, пациентки переносят эту манипуляцию хорошо. Биопсию делают в амбулаторных условиях. Остановка кровотечения при этом не представляет особых трудностей. В табл. 3 я приводил кольпоскопические критерии проведения биопсии. При отрицательных данных кольпоскопического осмотра и положительном результате цитологического исследования мазка следует провести гистологическое исследование, обычно материал получают путем кюретажа слизистой оболочки шейки матки. Если один из 3 методов исследования указывает на атипические изменения, необходимо повторить гистологическое исследование. Если при обычном осмотре мы проводим качественную кольпоскопию и не находим атипических или отклоняющихся от нормы изменений и получаем подтверждение нормы и при цитологическом анализе мазка, значит, осмотр был оптимальным. Мазок я обычно беру ватным тампоном, другие врачи пользуются шпателем или специальной щеточкой. Известно, что атипический эпителий встречается достаточно редко внутри шейки матки у женщин детородного возраста. Глатгар указывает цифру 2,8%, другие авторы встречают это явление чаще, в среднем в 5-15% случаев. Это не очень большой процент для поликлинической практики. Важно увидеть атипические изменения. Не пропустить их помогает сочетание кольпоскопии и цитологического исследования. Немецкое общество цитологов под председательством М. Гильгарта разработало улучшенные методики взятия мазка и зафиксировало их в дополнении к рекомендациям «Мюнхенской номенклатуры II». Преимущества сочетания кольпоскопического и цитологического методов исследования определены очень наглядно. При отнесении результата цитологического анализа к группе IIId необходимо проводить контрольные осмотры каждые 3 мес. При определении группы IVa дополнительно показано гистологическое исследование, то же касается групп IVb и V. При отнесении результатов цитологического исследования мазка к группе III необходимы более частые контрольные осмотры или немедленное гистологическое исследование в зависимости от состояния пациентки. Радует, что эти дополнения мюнхенской классификации признали все специалисты германоговорящих стран на своей объединительной конференции.

В данном атласе приведены только реальные случаи из моей ежедневной практики. В основном это результаты осмотров моих пациенток, некоторые снимки мне предоставили мои коллеги, часть снимков сделаны во время моих командировок в Колумбию и Польшу. Атлас стал результатом моей 40-летней работы. Иногда мое мнение расходится с данными международной номенклатуры, но я имею право на собственную позицию.

медпортал.com

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВА Анна Георгиевна

УДК 616-0066-0765

ОШИБКИ

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

14.00.14 —онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в отделении патоморфолопш опухоле! (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г.А.Франк Московского научно-исследовательского онкологического инсти тута имени П.А.Герцена (директор — академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.СЛетрова доктор медицинских наук, профессор А.Х.Трахтенберг

Ведущее научное учреждение — Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится 1995 г. в часо!

на заседании диссертащюнного совета Д.084.17.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3).

Автореферат разослан "_ Ц " Ц^М^М 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Цитологический метод диагностики рака и нераковых заболеваний широко используется в клинической практике. Область его применения не ограничивается выявлением рака при обследовании больных, обращающихся в лечебные учреждения, и при профилактических осмотрах, а включает в себя такие ответственные разделы, как проведение срочных цитологических исследований во время хирургических вмешательств для суждения о характере процесса, его распространенности, абластичности операционных разрезов при раке, определении гистологической формы опухоли, степени ее диф-ференцировки и ряд других задач. Современное состояние цитологической диагностики свидетельствует о том, что она призвана давать суждение о характере патологии на уровне гистоморфологи-ческой характеристики не только при оуухолях, но и при других заболеваниях. Все это предъявляет к цитологическому методу особенно высокие требования.

Между тем известно, ,что цитологический метод диагностики не лишен ошибок и недостатков, которые могут серьезно отразиться на выборе тактики в отношении больных и, в первую очередь, назначении наиболее рационального лечения. По данным различных авторов, цитологические ошибки и неудачи могут достигать 2Ъ%.

Ошибки при цитологических исследованиях в литературе освещены, как правило, с точки зрения количественного анализа расхождений цитологических и гистологических данных. Почти нет исследований по систематизации цитологических ошибок с учетом причин, их вызывающих, и о путях их устранения или предотвращения. По-видимому, этим объясняется отсутствие тенденции к снижению числа цитологических ошибок за последние 10-15 лет.

— 2 — '

Учитывая большую практическую значимость метода цитологической диагностики, следует считать, что настоящее исследование, посвященное его разработке и совершенствованию, является актуальным.

Актуальность настоящей работы определяется тем, что в ней впервые проведена систематизация цитологических ошибок с анализом причин, их порождающих, учетом характера ошибок, созданы дифференциально-диагностические цитологические схемы с целью возможного снижения числа ошибок, показан универсальный характер цитологических ошибок при некоторых гистологических формах рака, разработаны дополнительные методические подходы к применению морфологических и некоторых -иммуноцитохимических исследований для анализа причин ошибок и "поиска путей их предупреждения.

ЦЕЛЬ ИССЗДОВАНШ

Повышение эффективности цитологической диагностики рака основных локализаций путем снижения числа цитологических ошибок в результате разработки дифференциально-диагностических вдто-морфологических схем для внедрения в практическую работу цдто-логов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту и причины цитологических ошибок при раке и нераковнх поражениях.

2. Систематизировать цитологические ошибки с учетом их характера и причин, их вызывающих, при различных патологических процессах.

3. Создать дифференциально-диагностические цитологические схемы с отбором цатоморфологических признаков, способствующих устранению ошибок.

— 34. Изучить возможности использования некоторых цитоморфометри-ческих и иммуноцитохимических методов для снижения числа ошибок.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом фактическом материале (II 365 цитологических исследований у 3893 больных) проведена систематизация ошибок цитологической диагностики рака и нераковых заболеваний

при локализации в легких, средостении, пищеводе,..желудке, мо»

лочной железе, шейке и теле матки. Установлены: объективные, субъективные, технические причины ошибок. По характеру ошибки разделены на ложноотрицательные по раку, ложноположательные, ошибки при определении гистогенеза, гистологической форлн опухоли, специфичности воспалительного процесса. Установлено, что объективные причины ошибок носят принципиальный характер и обусловливаются, главным образом, отсутствием патогномоничных цитологических признаков злокачественности клетки, то есть недостаточно обоснованными принципами цитологической диагностики рака и других злокачественных опухолей. Установлен универсальный характер цитологических ошибок при дифференциальной диагностике высокодифференцированных аденокарцином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия вне зависимости от локализации процесса. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические схемы, применение которых способствует повышении показателей достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода. Показано, что дополнительно при цитологическом исследовании для снижения числа ошибок успешно могут быть использованы морфометраческоэ определение ядерно-цитоплазмеиного отношения и результаты иммуноцито-

химического выявления раково-эмбрионального антигена (РЭА) при исследовании асцитической и плевральной жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основе изучения причин цитологических ошибок разработаны пути возможного их предупредивши. Для практического использования предлагаются дифференциально-диагностические цитологические схемы с описанием клеток и особенностей цитограмм. Показана целесообразность цитоморфометркческого определения ядерно-датоплазмеиного отношения в дифференциальной диагностике высо-кодифференцированных аденокащином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия, а также иммуноцитохи-мической реакции выявления РЭА для обнаружения раковых клеток в асцитической и плевральной жидкостях. Полученные результаты способствуют повышению достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 13 октября 1994 года на совместной конференции отделений патоморфологии опухолей, торакальной, пищеводной, абдоминальной, общей онкологии, онкогинекологии и лаборатории иммуновдтохимии МНИОИ им. П.А.Герцена.

Материалы диссертации представлены в докладе "Основные причины ошибок цитологической диагностики рака некоторых локализаций" на Всероссийской научно-практической конференции "Диагноз через лабораторию" (Москва, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 рзбот.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на ¡¿£>0 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего / источников отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован ^ таблицами, графиками и фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ,

В основу работы положены материалы, полученные при использовании цитологического метода диагностики рака и нераковых заболеваний легких, средостения, пищевода, желудка, молочной железы, шейки и тела матки у 3893 больных, оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1988 по 1992 годы. Всего выполнено II 365 цитологических исследований на этапах обследования больных и во время интраоперационной диагностики. Дня исследования были взяты подряд имевдиеся сведения обо всех оперированных больных. Характеристика материала представлена в таблице I.

Таблица I

Распределение материала в зависимости от локализации и характера патологического процесса

Локализация процесса

.'Нераковые поражения

Рак : злокачест-:доброкачественные :венные опу:опухоли, диспла-: холи :зии. воспаления

Легкие 2267 2083 66

Средостение 117 — 70

Пищевод 1695 1642 8

Желудок 1976 1868 57

Молочная железа 4620 4006 42

118 47 45 51 572

Шейка матки

3?9

290

89

Тело матки

311

243

II

52

ВСЕГО

11365 10137 254

974

89,19$

2,23$

8,58$

На этапе кооперационного обследования больных материалом для цитологического исследования были пунктаты, соскобы, отпечатки о биопсированных кусочков ткани из патологического очага, полученные при эндоскопическом исследовании различных органов. Во время операции исследовались также соскобы с удаленных кусочков тканей и лимфатических узлов, пунктаты инфильтратов, уплотнений, обнаруженных хирургом, соскобы с операционных разрезов.

Подробное цитоморфологическое изучение проводилось по окрашенным препаратам. Использовались методы окраски: по способу Паппенгейма, гематоксилин-эозином по Мейеру, катионовым синим основным .по методике Г.Н.Хайрутдиновой, по Цилю-Нильсену.

Анализ цитологических заключений проводился в соответствии с цитологическими классификациями, разработанными ВОЗ, СЭВ и ведущими научными онкологическими учреждениями России.

Критерием достоверности цитологических заключений во всех наблюдениях служили данные гистологического исследования операционного и биопсийного материала.

По результатам цито-гистологических сопоставлений все цитологические заключения разделены на правильные, ошибочные и описательные. К ошибочным мы относили все случаи расхождений цитологических заключений с гистологическими, вне зависимости от того, даны ли цитологические ответы в уверенной или предположительной форме. Ошибочные цитологические заключения делили на

ложноотрицательные — при раке и другой злокачественной опухоли, ложноположительные по раку и другой злокачественной опухоли — при незлокачественных процессах, расхождения по гистогенезу и гистологической форме опухоли, по специфике воспалительного процесса.

Для оценки практической значимости цитологического метода диагностики использовали показатели достоверности, эффективности, чувствительности, специфичности, а также тесты прогнозирования положительного и отрицательного результатов.

В качестве дополнительных методов диагностики для предупреждения цитологических ошибок в трудных диагностических случаях, наш изучены возможности использования морфометрического и им-муноцитохимического анализа цитологических препаратов.

Цитоморфометричаский метод исследования предусматривал измерения ядерно-цитоплазмеиного отношения (я/ц) с целью дифференциальной диагностики высокодиф^еренцированных аденокарцином от тяжелых дисплазий железистого эпителия. Изучены 25 наблюдений (15 — с диагнозом высокодифференцированный рак, 10 — тяжелая дисплазия), в которых имелось полное совпадение цитологических и гистологических данных и 28 наблюдений при высокодифференци-рованных зденокарцияомах и тяжелых дисплазиях желудка — 6, молочной железы — 15, эндометрия — 7, где имели место ошибки цитологической диагностики, как ложноотрицательные, так и ложно-положительные. Я/ц определяли с использование?л измерительной сетки для цито-гастостереометрических исследований у 50 клеток в каждом наблюдении. Опухолевые клетки распределяли по типам,';, существенно различающимся по групповым средним величинам (от 0,30 ± 0,07 до 3,48 ± 0,80). Строили вариационные кривые распределения я/ц для высокодифференцированных карцином и диспла-стических процессов железистого эпителия, предполагая, что ва-

риационные кривые, полученные в наблюдениях о полным совпадением цитологических и гистологических данных могли бы служить эталонами для сравнения показателей я/ц при сложностях оценки материала.

Иммунодатохимичесний метод исследования проводили с целью выявления антигенов (равово-эмбрионального или бета-1-мекони-ального) в опухолевых клетках аоциоических и плевральных жидкостей при дифференциальной диагностике их с клетками мезотвлия на архивном окрашенном материале и текущем материале (150 мазков у 57 больных). Использовалась схема постановки иммуноцито-химической реакции в непрямом иммунопвроксидазном варианте. Реакция проводилась в лаборатории иммуноцитохимии МНИОИ им. П.А. Герцена (зав. — доктор медицинских наук Пугачев К.К.).

Анализ материалов, полученных в диссертации, показал, что ошибки цитологический диагностики на весь массив цитологических исследований составил 8,35$ (949 из II 365) (таблиц? 2).

Таблица 2

Результаты цитологической диагностики на весь массив проведенных исследований

. t

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Локализация . процесса

:Общее ; Цитологические заключения Гчисло :————■.• ………………

ошса тельные

Легкие Средостение

Млтглттиасг WQTTQOn

Пищевод Желудок

2267 1820 218 9,62 ^

117 ' ' 49 22 18,80

1695 1358 249 14,69

1976 1734 139 7,03

ЯЯВО 188 4.06

229 46 88

103 582

Шейка матки Тело матки

379 311

262 217

58 75

15,30 24,11

59 19

ВСЕГО:

II365

9290

949

8,35

1326

При раке средний показатель ошибок составил 7,14$, минимальное число их ошечено при раке молочной железы (2,89$), максимальное — при раке эндометрия (24,19$) (таблица 3). При нераковых поражэниях — доброкачественных и злокачественных неэпителиальных опухолях, дисплазиях эпителия и продуктивных воспалениях — цитологические ошибки отмечены в 2,6 раза чаще, чем при раке а составили 18,32$ (таблипц 3).

Таблица 3

Сведения об ошибках цитологической диагностики при раке и нераковых процессах

: иощее число ис-

Ошибочнне заключения

Локализация процесса : при ! :при не-• : раковых | при раке :при нераковых процессах

: раке :процес-": сах 1абс. $ |абс. • <1 /о

Легкие 2083 184 162 7,78 56 30,43

Средостение — 117 — 22 18,80

Пищевод 1642 53 231 14,07 18 33,96

Желудок 1868 108 120 6,42 19 17,59

Молочная железа 4006 614 '116 2,89 72 11,72

Шейка матки 290 89 35 12,07 23 25,84

Тело матки 248 63 60 —л 724 24,19 15 23,80

ВСЕГО: I0I37 1228 7,14 225 18,32

В структуре ошибок цитологической диагностики при раке наибольшее чрсло приходится на долю ложноотрицательных ответов, составивших 76,65$ (555 из 724 ошибок) (таблица 4). Ложнопо-лояительные заключения 3,73$ были даны ери исследовании лимфатических "узлов, краев резекции и других объектов во время инт-раоперационной диагностики. Ошибки при определении гистогенеза опухоли и гистологической формы имели место в 19,64$ (в 142 исследованиях из 724).

Ложноположительные цитологические заключения о раке и другой злокачественной опухоли при доброкачественных процессах в общей отруктуре ошибок при этих заболеваниях составили 42,67$ (123 из 949). " _ :

Причины цитологических ошибок ¡систематизированы нами по трем основным группам: объективные, субъективные, технические; на долю первых приходится 39,5$, вторых — 21,2$, третьих —

39,3$. !

Объективные причины ошибок зависят от целей, которые ставиа перед собой цитолог:

I. При установлении цитологического диагноза рака они объяс няютоя:

— отсутствием патогномоничных критериев злокачественности клеток;

— многообразием цитологических картин различных гисгологиче ских форм рака и других злокачественных новообразований, отсутствием цитологических классификаций, отражающих это многообразие и недостаточной изученностью цитограмм опухолей оооудистого," мышечного, нэйрогенного генеза, АПУД-сиотемы;

— трудностями интерпретации цитологических картин при дис-пластических процеосах в эпителии различных органов, ооо-

бенно при тяжелой дасплазии, сопровождающейся мета пластическими изменениями;.

— трудностями интерпретации цитологических картан продуктивных воспалительных процессов (в том-числе гранулема-тозных) о присутствием большого числа измененных мезен-химальных элементов, когда создается впечатление полиморфной цитологической картины, что может привести к ошибочному заключению о злокачественной неэштелиальной опухоли — саркоме;

— малыми размерами раковой опухоли, особенно развившейся

■ на фоне предопухолевых изменений или в сочетании с сопутствующим. воспалительным процессом, при отеке ткани органа, когда тлеются трудности получения материала из основного очага и в исоледуемый материал попадают только клетки сопутствующего процесса;

— стремлением цитолога дать цитологическое заключение по малому числу клеток.

2. При уточнении цитологом гистогенеза или гистологической формы рака:

— сходством цитологических картин некоторых низ'кодифферен-цированных раков о цитограммами при заболеваниях кроветворных органов;

— недостаточной изученностью цитологических картин редких гистологических форм рака и большинства злокачественных опухолей неэпигелиального генеза;

— наличием сопутствующего опухоли продуктивного воспалительного процесса, клетки которого могут оказаться.преобладающий в цнтограше.

Таблица 4

Структура ошибок цитологической диагностики при раке и нераковых процессах

Характер цитологических ошибок

при раке

: абс. :

%

при нераковых продав са*_

абс.

Ложно отрицательные по раку и друюи злокачественной опухоли

Ложноиоложительные по раку и другой злокачественной опухоли

Неверно определен гисто- -генез опухоли

Неверно определена гистологическая форма

Не определен характер воспалительного процесса

555

2?эе)

28 114

76,65

39

ИТОГО:.

724

к) — по лимфатическим узлам и другим объектам.

17,33

3,73 96 42,67

3,67 54 24,00

' 15,75 13 5,78

23 10,22

100,00 225 100,00

3. При определении степени распространенности рака по лимфатическим узлам: в серозных полостях, соскобах о операционных разрезов и другим объектам:

— трудностями дифференциальной диагностики клеток рака при метастазах в лимфатические узлы с клетками пролиферирую-щего .эндотелия, в жидкостях — клеток рака от клеток про-лиферируюцего мезотения;

— сходством цитограмм недифференцированных мелкоклеточных раков с гипершгазированными-элементами лимфатического узла

или,клетками лимфом.

%

Ошибки, вызываемые субъективными причинами, могут быть обусловлены:

— недостаточной профессиональной подготовкой врача, выполняющего цитологическое исследование;

— игнорированием цитологом сведений о течении болезни, клинических данных и результатах исследования других диагноста ческих методов; ,

— недостаточной онкологической подготовкой врача-клинициста, получающего материал для цитологического исследования;

— неправильной оценкой врачом-клиницистом цитологических заключений.

Технические причины связаны с

— неправильной обработкой жидкоотей из серозных полостей;

— нарушением процесса фиксации и окраски мазков.

Обобщение материалов по причинам цитологических ошибок при

раке позволило установить определенную универсальность этих причин, не зависящих от локализации процесса.

Универсальными причинами,"''М&ущими к лояноотриц тельным по раку заключениям, являются следущие:

1. Отсутствие в опухолевых клетках'большинства высокодиффе ренцированных раков достаточного набора визуальных признаков злокачественности клеток и сходством их с клетками пролифэриру зсщего эпителия данного органа.

2. Трудности интерпретации клеток скиррозных раков из-за их гиперхромии, единственным визуальным признаком злокачествен ности является резкий полиморфизм ядер.

3. Недооценка цитологами адгезивных свойств опухолевых кле ток — тенденции к разрозненному расположению их при раке, в от личзе. от тенденция пролиферирунцего эпителия располагаться в

плотных скоплениях; исключение составляют скиррозный и коллоидный рак с внеклеточной слизью, когда опухолевые клетка образуют плотные небольшие скопления.

4. Трудности,интерпретации цитограмм мелкоклеточного лим-фоцитоподобного рака, клетки которого ошибочно могут быть приняты за лимфоиднне элементы.

Универсальными причинами, ведущими к ложноположи-тельным цитологическим заключениям о раке при не раковых поражениях являются следунцие:

1 — трудности интерпретации цитограмм при тяжелой и умеренной дасплазиях.ищалия (ДП и ДШ) из-за присутствия клеток с признаками атипичности.

2 — трудности дианетики при продуктивных воспалительных процессах из-за полиморфной картины цитограммы и присутствия соединительнотканных элементов крупного размера.

Б результате подробного анализа о пересмотром препаратов всех выявленных цитологических ошибок за 1988-1992 годы, мы установили, что наиболее грацислальным путем, способствующим снижению числа ошибок, является создание дифференциально-диагностических схем*-¿-Такие схемы разработаны нами для диагностики рака к предусматривают характер ошибки, причины, связанные с особенностями-цию^рамм и признаки, способствующие уточнению цитологичвекогогдиагноза.

Апробация разработанных схем показала существенное влияние их на качество цитологической диагностики при раке (таблица 5).

Использование морфометрического исследования с определением ядэрно-цитоплазменного отношения (Я/Ц) позволило построить эталонные кривые распределения я/ц для высокодифференцирован-ных аденокарцином и тяжелых дисплазий. Сопоставление с эталонными кривыми кривых распределения я/ц при ошибках цитологической

Таблица 5

Результаты применения дифференциально-диагностических схем

Показатели

По первичным дан:При использовании НЕМ {%) : схем {%)

Эффективность 81,74 88,23

Достоверность 90,73 94,69

Чувствительность 93,79 96,79

Специфичность 88,22 95,50

Сравниваемые показатели статистическй^дОСТоверны (Т> 2, Р = 0,05). :

Тест прогнозирования положительного результата 98,59$ Тест прогнозирования отрицательного результата 61,82$

I

диагностики рака в 28 наблюдениях, дало возможность устранить ошибки 17 раз. Использование эталонных кривых позволяло судить о том, имела ли место истинная ошибка цитолога или расхождение цитологических и гистологических данных зависело от того, что материал взят из разных участков^ткани.

Применение иммуноцитохимической реакции, на текущем материале с целью выявления клеток рака в экссудатах из серозных полостей у 21 больного показало, что она- оказалась позитивной в 14 наблвдениях — во всех случаях при железистом раке; отрицательные результаты имели место при плоскоклеточных раках (3), в наблвдениях, где цитологом не было указано на присутствие клеток рака в мазках (3), ив одном наблюдении при'уверенном цитологическом заключении о специфическом раковом экссудате. На архивном материале (36 наблюдений с различными цитологическими' заключениями по жидкостям), во всех 13¡случаях при цито-

граммах воспалительного и реактивного экссудатов данные им-муноцитохимической реакции были отрицательными. Отрицательной реакция оказалась и в 4 наблвдениях, где цитолог указывал на мезотелиому. Из 18 наблюдений, где в мазках имелись клетки железистого рака, иммуноцитохимичеокая реакция была позитивной в 7, а в 3 случаях сомнительной — из-за того, что в отмытых этиловым спиртом архивных мазках исследованию мешали арте-фактныв отруктуры — остатки предыдущей краски в глыбках хроматина и цитоплазме, и в 8 наблвдениях — отрицательной.

Таким образом, использование иммуновдтохимической реакции может способствовать устранению диагностических цитологических трудностей в сомнительных случаях, когда клетки рака при нерезкой атипик не расценены с уверенностью при обычной окраске, а цитологическое заключение носит предположительный характер.

На основании результатов наших исследований о использованием показателей тестов прогнозирования положительных и отрицательных результатов нами условно определены направления даль нейших поисков вероятностных возможностей для онижения числа ошибок (таблица 6).

Таблица 6

Вероятностные возможности снижения числа ошибок

Пути снижения числа ошибок : Проценты

Поиск дополнительных критериев злокачественности 6,2

Поиск дифференциально-диагностических

критериев 15,9

Создание цитологических классификаций 24,1 .

Дальнейшее изучение диспластических

процессов 9,3

гнификация технических приемов /'овершенствование забора материала 1овышение квалификации цитолога

9,0 4,8 13,9

[епреодолимые ошибки

16,8

ВСЕГО:

100,00

Процент непреодолимых ошибок достаточно высок и зависит,

I

ю нашему мнению, от пределов возможностей метода.

1. Цитологические ошибки при раке и нераковых поражениях чегких, органов средостения, пищевода, желудка, молочной же-тезы, шейки и тела матки составили на весь массив исследований 8,35$.

2. При раке цитологические ошибки имели место в 7,14$, максимальное число их — 24,19$ отмечено при раке эндометрия, «иншальное — 2,89 при £аке молочной жэлезы.

3. При нераковых поражениях — доброкачественных и злокачественных опухолях, дисплазиях эпителия и продуктивных воспалениях — цитологические ошибки отмечены значительно чаще, чем при раке, и составили 18,32$.

4. В структуре ошибок цитологической диагностики при раке на долю ложноотрицательных заключений приходится 76,65$; неверно определены гистогенез и гистологическая форда в 19,62$; в структуре ошибок при нераковых процессах ложноположительные заключения о раке составили 42,67$.

5.; Причины ошибок цитологической диагностики при рака и нераковых заболеваниях могут быть разделены на объективные, субъективные, технические: в общей структуре причин ошибок на

ВЫВОДЫ

их дояю приходится соответственно 39,5$; 21,2$ и 39,3$.

6. Объективные причины ошибок зависят главным образом от отсутствия патогномоничных цитологических признаков злокачественности клеток, что делает недостаточно обоснованный принципы цитологической диагностики, объясняет трудности, стоящие перед практическим врачом-цитологом и диктует необходимость поиска дифференциально-диагностических признаков.

, 7. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические схемы, предусматривающие характер ошибки, причины, связанные с особенностями цитограмм, и признаки, способствувдие уточнению цитологического диагноза; использование схем повышает

показатели достоверности, эффективности, чувствительности и

■ ! *

специфичности цитологического метода соответственно до 94,69$, 88,23$, 96,79$, и 95,50$, вместо 90,73$, 81,74$, 93,79$ и 88,22$.

8. Установлен Универсальный характер ошибок при высокодиф-фарвнцированных аденокарциномах и тяжелых дисплазиях железистого эпителия при различных локализациях процесса; для дифференциальной диагностики в комплексе с цнтоморфологическим исследованием может быть применен морфометрический метод с использованием кривых распределения я/ц, разработанных для указанных заболеваний.

9, Позитивные результаты иммуноцитохимической реакции выявления раково-эмбрионального антигена в клетках аоцитических и плевральных жидкостей целесообразно использовать для поиска дополнительных цитоморфологических критериев, свидетельствующих о принадлежности клеток к раку; эти критерии помогут практическим вранам-цитологам улучшить результаты исследований в трудных для диагностики наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении цитологических диагностических исследований с целью установления диагноза рака или неракового поражения легких, средостения, пищевода, желудка, молочной железы, шейки и тела матки необходимо учитывать возможность возникновения ошибок, вызываемых объективными, субъективными и техническими причинами.

2. Для снижения числа диагностических цитологических ошибок при раке основных локализаций целесообразно использовать дифференциально-диагностические цитологические схемы, в которых предусматривается характер ошибки, причины, связанные с особенностями вдтограмм и признаки, способствующие уточнению цитологического диагноза.

3. При трудностях цитологической дифференциальной диагностики высокодифференцированных железистых раков и тяжелых дис-плазий железистого эпителия в комплексе с цитоморфологическим исследованием окрашенных мазков целесообразно использовать мор-фометрическое определение ядерно-цитоплазменного отношения с помощью измерительной сетки для цитогастостереометрических исследований.

4. Целесообразно использовать иммуноцитохимический метод выявления раково-эмбрионального антигена в клетках асцитичес-ких и плевральных жидкостей, что улучшает диагностику специфических раковых экссудатов.

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

1. Основные причины ошибок цитологической диагностики рака некоторых локализаций. — "Клиническая лабораторная диагностика", 1994, 2, 51-52. соавт. К.А.Агамова.

2. Основные причины ошибок цитологической диагностики рака легких и пищевода. — "Архив патологии", 1994 , 5. соавт. К.А.Агамова .

3. Цитологический метод в ранней диагностике рака — В сб. : "Ранняя диагностика онкологических заболеваний". M., 1994, 46-75. ооавт. К.А.Агамова, З.Д.Гладунова, Н.А.Сидорова, Е.Н.Славнова.

. 4. Ошибки цитологического исследования при ранней диагностике рака эндометрия — В сб.: "Ранняя диагностика онкологических заболеваний". M., 1994 , 75-78.

5. Irâmunocytochemical Detection of Carciuoembryonio Antigen in Problematic Serous Effusions "Acta cytplpgica", 4, 1994, p.654tt.^babaloa, K.Puguchev, I.Shimbireva).

medical-diss.com

Может ли цитология быть ошибочной Методы цитологического скрининга не смогут снизить онкологическую заболеваемость, если население не будет информировано о возможности озлокачествления дисплазии и опасности возникновения рака на ее фоне.

(Продолжение. Начало в «МВ» от 02.08.2012 г. № 31)

Почему «пропущен» РШМ

Существует точка зрения, что рак шейки матки (РШМ) — это заболевание, которое можно предупредить или выявить в начальной стадии. Без преувеличения скажу, что для его раннего распознавания не требуется принципиально новых методов, т. к. сочетание клинического, эндоскопического (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологического (цитологическое и гистологическое) исследований позволяет решить все диагностические проблемы.

Сравнительно недавно к случаям запоздалой диагностики относили только установление РШМ IV стадии, а в последние годы — и III. Но если честно, то обнаружение его в IВ и во II стадиях уже нельзя назвать своевременным. Дело в том, что при IВ стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16–20% больных, при II — у 30–35%. Фактически эти женщины к началу лечения имеют не I и II, а III стадию.

Ранняя диагностика РШМ — это распознавание пре­ или микроинвазивного рака (IА стадия, инвазия опухоли в строму не более 3 мм). Поскольку пре­ и микроинвазивный рак шейки матки не имеет характерных клинических симптомов, он может быть свое­ временно установлен только при морфологическом (цитологическом, гистологическом) и эндоскопическом исследованиях. В связи с этим ошибки диагностики можно условно разделить на две категории: при клинически выраженных формах рака и при скрининге (т. е. при активном выявлении). Казалось бы, имея современные диагностические возможности, выявлять больных раком шейки матки IВ, II стадий не составляет труда. И ошибок не должно быть. Но, к сожалению, они нередки. Анализ историй болезней пациенток с инвазивным РШМ показывает, что более чем у половины из них диагноз установили несвоевременно.

Случай из практики. Больная Р., 42 года. По профессии врач. Месячные у нее начались в срок, но продолжались в виде мажущих выделений 12 дней. Она обратилась по месту работы к гинекологу, который выявил меноррагию, порекомендовал принимать кальция глюконат, викасол, назначил аутогемотерапию. Кровомазание прекратилось, но боли внизу живота остались. Через месяц обострился хронический бронхит, больную направили в смотровой кабинет, где у нее выявили кольпит и посоветовали спринцевания. Р. продолжали беспокоить бели, и она снова обратилась к гинекологу поликлиники. Ее успокоили, что не нужно обращать внимания на имеющиеся изменения. Через год женщину осмотрели в женской консультации, т. к. у нее появились кровянистые выделения после coitus. Диагностирован эндоцервицит, проведено противовоспалительное лечение, но безрезультатно. В дальнейшем в связи с контактными кровянистыми выделениями Р. обращалась к акушерке и гинекологам. Обнаружили кровоточащее эрозированное пятнышко на шейке матки. Рекомендовали применять бисекурин, осарбоновые свечи и прижигать эрозию ваготилом. Лечение ничего не дало. Больная обратилась в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им Н. Н. Александрова. Диагностирован рак шейки матки III стадии.

Таким образом, с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза прошло 1,5 года. Невнимательное отношение врачей к жалобам, ориентация только на визуальные и пальпаторные данные без цитологического исследования, кольпоскопии, морфологического анализа биоптата привели к ошибке. Не применялось и ректовагинальное бимануальное исследование. РШМ принимали за «кольпит», «цервицит», «эрозию», что повлекло за собой длительное консервативное лечение.

Все еще велико число заблуждений при проведении массовых профилактических осмотров. Без применения цитологического исследования они малоэффективны. Безусловно, такие осмотры уменьшают частоту выявления рака в III и IV стадиях, но не снижают заболеваемость, поскольку дисплазия и преклинические формы РШМ при них не определяются. Положение принципиально меняется, когда уже на I этапе обследования (скрининг) наряду с гинекологическим осмотром применяется высокоинформативный цитологический метод.

Профилактику РШМ нельзя сводить к периодическому проведению массовых профосмотров. К сожалению, процент обследованных женщин после 20 лет во многих регионах еще невелик, особенно среди неработающих. Специальные опросы показали, что среди самих врачей (в т. ч. гинекологов) большинство нерегулярно проходят цитологическое обследование.

Ранняя диагностика РШМ должна стать первостепенной задачей в работе гинекологов женских консультаций и поликлиник. Осмотр женщин без цитологического исследования — одна из основных причин ошибочной и запоздалой диагностики. Только нужно учесть, что и этот метод имеет свои пределы. Основная задача его — отделить здоровых женщин от больных или подозрительных в отношении онкологической патологии шейки матки. При цитологическом исследовании не всегда можно установить сущность патологического процесса. В дальнейшем, на II этапе обследования, диагноз уточняется. Главное требование к любой скрининг­программе — не пропускать случаев рака. В этом плане цитологическое исследование надежно, поскольку ложноотрицательные заключения наблюдаются не более чем у 1,5% больных и обычно связаны с недостаточно тщательным забором материала для исследования. Так, мазки из заднего свода влагалища менее информативны, чем полученные с поверхности экто­ и эндоцервикса.

В клинической практике нередки ситуации, когда при цитологическом исследовании диагностируется инвазивный рак, а при гистологическом в биоптате или соскобе выявляется преинвазивный рак либо т. н. сомнительная, или «стертая», инвазия. В этих случаях врач может допустить две ошибки: выполнить нерадикальную операцию — простую экстирпацию матки при инвазивном раке или, на­ оборот, осуществить непоказанную расширенную экстирпацию матки при преинвазивном.

Ошибочен при этом и компромиссный вариант — простая экстирпация матки с придатками, т. к. вмешательство у молодых женщин при внутриэпителиальном раке может быть излишне велико и нерадикально при инвазивном. Необходимо использовать комплекс методов для постановки правильного диагноза, в т. ч. био­псийное морфологическое исследование всей экстирпированной шейки матки.

Случай из практики. Больная Б., 51 год. Поступила в онкогинекологическое отделение с подозрением на РШМ, выявленный во время проф­ осмотра. При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки деформирована, плотная, на влагалищной поверхности видны мелкие точечные опухолевидные образования, кровоточащие при дотрагивании. Тело органа, придатки, парацервикальная клетчатка, крестцово­маточные и кардинальные связки не изменены. При цитологическом исследовании мазков из экто­ и эндоцервикса выявлены клетки плоскоклеточного рака. В биопсийном материале из опухолевого участка на шейке и в соскобе из цервикального канала обнаружена картина преинвазивного рака. В связи с расхождением данных цито­ и гистологических исследований больной проведена экстирпация матки с верхней третью влагалища. На макропрепарате в цервикальном канале выявлена плотная язва диаметром 0,5 см. При срочном гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный ороговевающий рак. Операция дополнена лимфаденэктомией, при которой удалены метастатически измененные подвздошные лимфатические узлы.

Во всех сомнительных случаях оптимальным методом, позволяющим свести к минимуму диагностические и лечебные ошибки, является конусовидная эксцизия шейки матки. Если при гистологическом исследовании «конуса» инвазивный рак отвергается, то эта операция не только адекватна, но и позволяет сохранить орган и его функции.

Другой вариант гистологического исследования: инвазия сомнительна. В таких ситуациях при дальнейшем цитологическом контроле конизации также достаточно. В случае выявления инвазивного рака этот метод предоставляет врачу наиболее рацио­ нальный план операции. При инвазии опухоли в подлежащие ткани до 1 мм у молодых женщин она может оказаться достаточной. Если инвазия достигает 2–3 мм (стадия IA, микроинвазивный рак), то оптимальное вмешательство — экстирпация матки с верхней третью влагалища, а при большей инвазии (стадия IB) — операция Вертгейма.

Необходимо иметь в виду, что конусовидная электроэксцизия шейки матки, играющая главную роль в завершающей диагностике и лечении больных с дисплазией и преинвазивным РШМ, — ответственная, хотя и небольшая операция. Ее следует выполнять достаточно широко, в пределах здоровых тканей эктоцервикса, чтобы в «конус» попало не менее двух третей слизистой оболочки шеечного канала.

При лечении больных с преинвазивным раком неудачи, как правило, происходят из­за недостаточного объема иссеченных тканей. На это обязан обратить внимание гистолог, в своем заключении он должен указать локализацию, степень дифференцировки преинвазивного рака и отдаленность опухоли от места иссечения препарата. Надо также учитывать, что при сберегающих методах лечения, к которым относится конизация шейки матки, необходимы последующее наблюдение и цитологический контроль больных с преинвазивным раком.

У больных с начальными формами РШМ при эндоцервикальной локализации опухоли трактовать гистологические заключения по соскобам надо осторожно. В эндоцервикальных соскобах отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, а если и сохраняются ее обрывки, то связь с эпителием повреждена. При этом исследователь лишается данных, на основании которых ставится гистологический диагноз «инвазивный рак». С другой стороны, при соскобах нарушается целостность эпителиальных пластов и в ряде случаев наблюдается дискомплексация клеток. Последнее затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака, в особенности его дифференцировку с патологическими процессами, протекающими с выраженной степенью дисплазии эпителия. Нецелесообразно часто проводить повторные соскобы, т. к. при этом обычно не удается получить новых данных. Исследование удаленной шейки показывает, что после выскабливания наблюдаются резкое полнокровие, нарушение целостности, «зияние» кровеносных и лимфатических сосудов стромы на всей площади соскоба, что увеличивает опасность диссеминации рака.

Ложная трактовка результатов специальных исследований приводит к неверной лечебной тактике. При тяжелой дисплазии ошибочно применение диатермоэлектрокоагуляции, крио­ или лазерной деструкции шейки матки в тех наблюдениях, где стык между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса располагается выше места, доступного для деструкции. А поскольку именно на стыке этих эпителиев («зона бурь») начинается малигнизация, такие методы, как ДЭК, неадекватны. У больных с дисплазией шейки матки деструкция может применяться только тогда, когда вся зона атипической трансформации доступна для кольпоскопического исследования.

Случай из практики. Больная X., 28 лет. Все началось с эндоцервицита. Противовоспалительное лечение в виде влагалищных ванночек и тампонов с синтомициновой эмульсией было успешным. Через год при профилактическом осмотре цитологически обнаружена тяжелая дисплазия. Диагноз подтвержден гистологически. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. Более 14 месяцев к гинекологу не обращалась. В связи с бесплодием обследовалась в кабинете патологии шейки матки. Кольпоскопически и цитологически, а также при прицельной биопсии морфологически диагностирована умеренная дисплазия. Но врачей, наблюдавших больную, это не насторожило. В связи с бесплодием и миомой матки осуществлены пластика труб, резекция яичников и консервативная миомэктомия. Лечение по поводу дисплазии шейки матки не проводилось. Спустя год у больной в межменструальном периоде появились кровянистые выделения. Проведено углубленное обследование. Диагностирован РШМ I стадии.

По сути, не заподозрив дисплазию, врачи провели нерациональное лечение, в результате чего она переросла в рак. Наблюдение свидетельствует и о неоправданности деструкции при этой патологии, поскольку примененный метод обеспечил лишь косметический эффект.

Данные онкогинекологических клиник показывают, что у 50% больных с инвазивным РШМ ранее проводилась диатермокоагуляция якобы по поводу псевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них — менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия в этих случаях не применялись.

Случай из практики. Больная Д., 38 лет. Поступила с жалобами на мажущие кровянистые выделения в межменструальном периоде. Сразу же обратилась к гинекологу женской консультации. Патологических изменений не выявлено. При повторном посещении гинеколога была обнаружена эрозия шейки матки. Без предварительного гистологического заключения выполнена ДЭК, несмотря на то, что больной более года назад уже делали такую процедуру. Тем не менее врач не придал этому значения. При жалобах на продолжающиеся ациклические кровянистые выделения женщине поставили маточную спираль, после чего кровянистые выделения стали постоянными. Противоспалительное лечение было без­ успешным. Больная направлена в НИИ онкологии и медрадиологии. Поставлен диагноз «рак шейки матки IV стадии».

При жалобах, типичных для рака, пациентка проходила неполное, методически неправильное клиническое обследование, длительно подвергалась консервативному лечению. Цитологическое, кольпоскопическое и гистологическое исследования не применялись, использование же ДЭК было необоснованным.

Этот случай — яркий пример того, насколько занижена роль диспансерного наблюдения за пациентками с предраковыми заболеваниями. Длинный анамнез, неуклонное нарастание симптомов заболевания, рецидив эрозии, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии — все это, казалось бы, вело докторов к установлению диагноза рака на более ранней стадии. К сожалению, еще у многих больных с далеко зашедшим РШМ заболевание заканчивается фатально из­за неправильно поставленного диагноза — «эрозия». Таких грубых ошибок можно избежать, если своевременно применять эндоскопические и цитологические методы.

Последний в диагностике опухолей очень важен. Однако добиться его обязательного и повсеместного использования при начальных, визуально не определяемых формах рака пока не удалось. Доказано, что цитологический метод позволяет распознать РШМ в доклинической стадии. Взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила порождает диагностические ошибки и отдаляет начало лечения больных. Определенные задачи — вы­ явить рак на ранних стадиях, патологические изменения женских половых органов до пред­ опухолевых заболеваний — возлагаются на смотровые кабинеты и профосмотры. Но в ряде случаев это делается непрофессионально; обнаруженная патология не детализируется, диагнозы не уточняются. И при значительном поражении злокачественным процессом смежных с шейкой матки полостных органов изменения трактуются неправильно, помощь своевременно не оказывается.

Случай из практики. Больная X., 54 года. Госпитализирована с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения. Плохо себя чувствует более года. Дважды обращалась к хирургу. Диагностирована грыжа и проведено грыжесечение. Но после выписки из стационара состояние не улучшилось. Продолжали беспокоить боли в животе, выделения усилились. В этот период Х. проходила плановый проф­ осмотр. Мазки из шейки матки и влагалища на атипические клетки у нее никто не брал, ректовагинального исследования не было. Клинически обнаружено небольшое опущение матки. Через месяц начались обильные, с запахом, не прекращающиеся выделения. Проведена повторная консультация гинеколога. Диагностирован РШМ. При осмотре в стационаре обращало на себя внимание похудение больной. Изменений со стороны органов брюшной и грудной полостей не обнаружено. На задней стенке влагалища выявлена большая экзофитная опухоль, инфильтрирующая ректовагинальную перегородку и распространяющаяся на задний влагалищный свод и шейку матки. При ректовагинальном исследовании в 6 см от анального отверстия на передней стенке прямой кишки обнаружено опухолевое образование с язвой, проникающей во влагалище и инфильтрирующей параректальные отделы клетчатки. Диагностирован рак прямой кишки IV стадии с прорастанием во влагалище и формированием влагалищно­прямокишечного свища. Больная переведена в проктологическое отделение, где после ирригоскопии ей сделали операцию Гартмана, экстирпацию матки с придатками и влагалищем. Гистологически в удаленном органе обнаружена аденокарцинома кишки с прорастанием в среднюю и верхнюю трети влагалища. В послеоперационном периоде проведен курс телегамматерапии на область малого таза в суммарной дозе 40 Гр. Результат удовлетворительный.

Вот к чему привел формальный профосмотр. Выявленное опущение стенок влагалища было ничем иным, как проросшей во влагалище опухолью, расположенной на передней стенке прямой кишки. Ректальное исследование не проводилось, поэтому опухоль осталась нераспознанной.

Вообще­-то трудностей в распо­знавании рака при проникновении опухоли из соседних органов в стенку влагалища или шейку матки не возникает. Происхождение таких «вторичных» новообразований можно легко установить, если учесть анамнез и добросовестно обследовать смежные с влагалищем или шейкой матки органы.

Диагноз больной могли бы поставить намного раньше. И тут опять встает вопрос о качестве профессиональной подготовки гинекологов и акушерок в смотровых кабинетах.

Диагностические промахи, связанные с неполноценным обследованием, особенно часты при аденокарциноме шеечного канала. Она отличается более агрессивным клиническим течением. Ведущий симптом заболевания — менометроррагия, которая ошибочно расценивается врачами как рак эндометрия либо проявление климакса. Их не настораживает ни увеличение размеров шейки матки, ни ее бочкообразный вид, ни хрящевидная консистенция.

Как показал сделанный нами анализ, у 55% больных с аденокарциномой шейки матки клинические проявления заболевания с момента обращения к врачу до установления диагноза тянулись более 15 месяцев.

Одна из причин диагностических ошибок в распознавании аденокарциномы шейки матки на ранних стадиях — недостаточно отчетливое представление врачей о данном новообразовании, которое из­за преимущественно эндоцервикальной локализации визуально не определяется. Пациенткам проводят противовоспалительное и кровоостанавливающее лечение — до тех пор, пока симптомы рака не становятся очевидными.

Случай из практики. Больная С., 51 год. Находилась в роддоме. Осмотрена кольпоскопически: ничего не найдено; выписана с диагнозом «меноррагия в менопаузе». И это при том, что более года назад ее уже беспокоили ациклические кровянистые выделения. Госпитализирована в клиническую больницу для обследования. Сделана гистероскопия, взята прицельная биопсия слизистой эндометрия. Гистологически патологии не выявлено. Спустя 5 мес. опять попала в ту же больницу. Снова гистероскопия и биопсия ничего не показали. Пациентку направили в другую клинику, где был проведен раздельный кюретаж эндоцервикса и эндометрия. Морфологически диагностирована аденокарцинома цервикального канала. При обследовании в НИИ онкологии и медрадиологии диагностирован РШМ III стадии, эндоцервикальная форма, левосторонний параметрально­метастатический вариант. Проведено комбинированное лечение: внутриполостная гамма­терапия на АГАТ­В в суммарной дозе 20 Гр, операция Вертгейма, послеоперационное облучение малого таза и параметральных отделов клетчатки в суммарной дозе 40 Гр. Гистологически диагностированы умеренно дифференцированная аденокарцинома с глубиной инвазии 2 см, постлучевой патоморфоз опухоли I степени, множественная миома матки, в трех удаленных подвздошных лимфатических узлах — метастазы злокачественной опухоли.

В этом случае врачи переоценили ложнонегативные показатели гистероскопии и не учли клиническое течение заболевания.

Тщательно собранный анамнез — первый шаг на пути правильной постановки диагноза. Полагаю, что врач, осуществлявший гистероскопию, не был осведомлен о типичных признаках эндоцервикальной локализации РШМ. Все внимание он сосредоточил на исследовании эндометрия, что видно и по осмотру полости матки гистероскопом, и по двукратному взятию биопсии из ее слизистой. Но не учел длительность заболевания и его прогрессирующий характер. При пальпаторном исследовании не обратил внимания на солидное увеличение надвлагалищной части шейки матки и ее плотность. Не провел цитологического исследования эндоцервикса. И потому, несмотря на своевременное обращение больной и использование гистероскопии, рак цервикального канала проглядели, диагноз установлен поздно.

Хочу подчеркнуть, что при аденокарциноме шейки матки лишь у 17,6% больных опухоль локализуется на влагалищной части шейки, у 80% — в эндоцервиксе. При поражении слизистой оболочки канала процесс чаще развивается в среднем и верхнем его отделах. Поэтому влагалищная часть шейки матки визуально остается без признаков опухолевого поражения даже при далеко зашедшем процессе.

Точная диагностика РШМ эндоцервикальной локализации возможна при внимательном отношении врача к жалобам больной, вдумчивой оценке, казалось бы, нерезко выраженных симптомов заболевания, обязательном проведении влагалищно­прямокишечного исследования, применении цитологического, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала, эндометрия и гистологического исследования соскоба. Эти методы позволяют уточнить первичную локализацию опухоли, отдифференцировать ее от карциномы эндометрия и на основании полученных данных выбрать хирургическое, лучевое или комбинированное лечение.

Ошибки могут быть из­за неправильного выявления сущности и выраженности патологии, неточного определения стадии процесса. Неверная лечебная тактика часто применяется у больных с псевдоэрозиями, лейкоплакией, плоскими кондиломами, которые служат фоном процесса в шейке матки. Наиболее распространенные погрешности — использование диатермоко­ агуляции без предварительного цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, любого метода физической деструкции при обширных эктропионах или патологии эндоцервикса, когда показана конизация (электрохирургическая или лазерная). Большинство практических врачей еще мало осведомлены о роли вируса папилломы человека в этиологии РШМ. Потому и не оценивается цитологический признак папилломовирусной инфекции (койлоцитоз), а визуальная и кольпоскопическая картина плоских кондилом шейки матки неверно трактуется как лейкоплакия. Такие пациентки нуждаются в криодеструкции, поскольку при нелеченных плоских кондиломах риск развития дисплазии и рака шейки матки в 10–12 раз выше, чем в популяции. Больных с цитологически выявленной дисплазией шейки матки нельзя лечить без гистологической верификации диагноза после прицельной биопсии и соскоба эндоцервикса.

Если по данным кольпоскопии атипия не ограничивается зоной трансформации, а распространяется на эндоцервикс — ДЭК, криовоздействие, лазерная терапия необоснованны. В этих случаях следует проводить электрохирургическую или лазерную конизацию. (Окончание следует.)

www.medvestnik.by

Рак легкого

При наличии в мазках адекватного клеточного материала цитолог может идентифицировать практически всегда все разновидности рака. Забор материала может производиться во время бронхоскопии (смывы, brush-биопсия).

Более простым, но менее результативным является многократное (до 5 раз) исследование спонтанно отделяемой мокроту (чувствительность — 20-40%). Результаты цитологической диагностики мокроты зависят от локализации опухоли, числа исследований и от соблюдения правил сбора материала.

Эффективность исследования повышается при сборе утренней мокроты ежедневно в течение 3-5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором. Лучше себя зарекомендовал способ получения индуцированной мокроты, т.е. собранной после десятиминутной ингаляции раствором фермента (чувствительность — 60-80%)

Для верификации периферических образований легких показана трансторакальная пункция Изучение мазков пункционного материала позволяет цитологически распознать рак и определить его гистологическую форму (соответственно в 89% и 93%). Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких.

Рак молочной железы

При установлении диагноза рака цитология используется на этапе устанавливающей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований, увеличенных регионарных лимфоузлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов.

Цитологический метод позволяет верифицировать рак железы в 89-98% случаев. При доброкачественных процессах железы клеточный состав пунктата позволяет выявить гиперпластические изменения эпителия и степень их выраженности, иногда осуществить нозологическую диагностику (киста, папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль).

Рак шейки матки

Материал для исследования берут во время гинекологического осмотра с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и цервикального канала.

Простота получения материала и высокая эффективность метода (90-97% правильных ответов) позволяют применить его не только для диагностики рака, но и предраковых заболеваний при массовых профилактических осмотрах.

Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау:

I — эпителий без особенностей;
II — гиперплазия;
III — выраженная дисплазия;
IV — начало малигнизации:
V — рак.

При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.

Цитологический скрининг рака шейки матки широко проводится во всем мире и доказал его реальную возможность распознавать самые начальные формы опухоли (cancer in situ и I стадию). При этом в задачу цитолога входит также диагностика воспалительных процессов, вирусных инфекций и других специфических процессов.

Рак тела матки

Для цитологической диагностики материал из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84-100% случаев.

Высокая эффективность метода в диагностике рака и предрака его простота и доступность для многократного применения в поликлинических условиях позволяют рекомендовать проведение его у пациенток, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, поздний климакс, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.).

Новообразования яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудно диагностируются. Ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%.

Известно, что у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников даже небольшое количество выпота прямокишечно-маточного пространства содержит взвесь клеток. Поэтому цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, является высокодостоверным методом диагностики опухолей яичников.

При этом можно получит информацию о гистогенезе, уровне дифференцировки опухоли, что позволяет наиболее рационально составить план лечения. А повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии позволяют оценить ее эффект и проводить коррекцию.

Кольпоцитология — метод изучения клеток эпителия влагалища для определения гормонального статуса женщины — широко используется для диагностики гормоноактивных опухолей яичников, контроля за гормональным лечением опухолей (рак тела матки, молочной железы) и для оценки количества эстрогенов в организме (т.н. «гормональное зеркало»).

В основе исследования лежит физиологическая реакция эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища на содержание половых гормонов. Чем выше уровень эстрогенов в организме женщины, тем большее количество зрелых клеток будет в слизистой оболочке.

Метод кольпоцитологии прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Приготовленные мазки после фиксации окрашиваются.

После их просмотра составляется кольпоцитограмма — характеристика влагалищного эпителия с указанием процентного соотношения (индекса) клеток разной степени дифференцировки (зрелости). Чаще используют кариопикногический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток.

Чем выше индекс, тем выше насыщенность организма эстрогенами. Забор материала на «гормональное зеркало» может применяться и при профилактических осмотрах для выявления женщин с высоким эстрогенным уровнем в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия

Опухоли желудочно-кишечного тракта

Цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики и дифференциальной диагностики рака данной локализации. При подозрении на рак пищевода и желудка материал для исследования получают методом «слепых» смывов физиологическим раствором, раствором ферментов или берут во время фиброэзофагогастроскопии.

При подозрении на колоректальный рак материал для цитологии может быть получен при пальцевом ректальном исследовании, ректороманоскопии, фиброколоноскопии и с помощью смывов. Цитологический метод особенно информативен при язвенных и инфильтративных формах рака.

Опухоли кожи

При подозрении на злокачественные опухоли кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Особенно важно использование цитологии для диагностики меланы, так как это единственно возможный метод верификации ее в предоперационном периоде.

Применение биопсии при подозрении на меланому противопоказано из-за возможности диссеминации опухоли. Часто при локализации опухоли на лице цитология используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.

Другие опухоли

Цитология является ценным методом диагностики опухолей щитовидной и слюнных желез, мочеполового тракта (мочевого пузыря, почек, предстательной железы, яичек), мягких тканей и костей, лимфатической системы и других органов.

Нередко результаты цитологического исследования уточняют клинический диагноз, снимают необходимость проведения биопсии, способствуют проведению этиопатогенетически обоснованного лечения. Необходимо также отметить исключительно важную роль цитологического скрининга при массовых профилактических осмотрах.

Сегодня цитология является основным методом скрининга предрака и рака шейки матки и существенно дополняет другие методы скрининга при обследовании лиц из групп повышенного риска.

В последние годы все большее применение находят количественные иммуноморфологические и цитоморфологические методы исследования с использованием компьютерных технологий. Это дает возможность перейти от субъективных и только качественных к объективным и количественным методам анализа, что позволяет существенно повысить уровень диагностики опухолей.

Более того, в клинической онкоморфологии быстрыми темпами развиваются телеметрические технологии. С их помощью возможно проведение точной диагностики и квалифицированной консультации препаратов на расстоянии.

Таким образом, современный комплекс методов морфологической диагностики опухолей позволяет практически во всех случаях точно идентифицировать гистогенетическую принадлежность новообразования, степень его злокачественности и дать достаточно достоверную прогностическую оценку. Все это позволяет выработать адекватную конкретной ситуации тактику лечения согласно республиканским протоколам.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.