Надвлагалищная ампутация матки с придатками ход операции


Субтотальная гистерэктомия (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) представляет собой оперативное вмешательство, направленное на удаление тела матки с сохранением ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:

• типичная ампутация без придатков (рис. 59—60);

• типичная ампутация матки с придатками (рис. 60, 6);

• атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Данная операция наиболее часто проводится у женщин молодого возраста при отсутствии патологии со стороны придатков матки.

Техника выполнения. Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между ее углами — областью отхождения труб. При возможности матка рукой выводится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажается переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся салфетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.


После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипцами Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо и обнажается правая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный конец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоянии 3—4 см от нее, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за зажимы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от нее и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима, который должен быть выше пузырно-маточной складки, также просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов).

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Рис. 59.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

: 1 — наложение зажима на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточный конец трубы; 2 — отсечение матки от придатков и рассечение круглой связки; 3 — отслаивание брюшины между круглыми связками; 4 — рассечение пузырно-маточной складки брющины; 5 — рассечение брюшины по задней поверхности матки; 6 — клеммирование маточных сосудов.


Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками

Рис. 60.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками

: 1 — отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 — отсечение матки от шейки по передней поверхности; 3 — культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 — ушивание культи шейки матки; 5 — перитонизация; 6 — наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками.

В состоянии легкого натяжения тканей между маткой со щипцами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника (рис. 59,2). Рассечение их производится по нижнему краю общего зажима, наложенного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в области пузырно-маточной складки (рис. 59,3,4) и мочевой пузырь тупым и острым путем опускается несколько книзу.


ади рассекается задний листок широкой связки матки (рис. 59,5), и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путем несколько освобождается книзу. После отделения круглой связки матки и ее придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, ее лигатура удерживается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается и последняя погружается в брюшную полость во избежание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем матка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным образом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собственная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направлении и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже произведенными ее разрезами справа. Матка щипцами Мюзо приподнимается вверх, переднее зеркало устанавливается посредине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнаженные сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются зажимы в горизонтальном направлении, так, чтобы их концы захватывали частично ткани шейки матки (рис. 59,6). На 2 см выше накладываются под углом, уже несколько вертикально, контрольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках: вначале делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсеченная матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки — лодочкообразное углубление (рис. 60,1,2).


Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязанных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части ее культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки (рис. 60,4). Отдельные лигатуры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи на 1,5—2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно наложить 3—4 такие лигатуры. За них культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязываются культи сосудистых маточных пучков (рис. 60,3), а затем культи круглых связок матки. При необходимости дополнительно подвязываются культи придатков матки и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреплены к культе матки. Перитонизация производится соединением свободного края брюшины, отделенного с нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки, с краем брюшины по задней поверхности культи шейки матки (рис.


,5). Соединение этих краев брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединялись над культей шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям — в виде кисетных швов. Мы это выполняем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем в центре и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой присоединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитонизации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишечника. Перед перитонизациеи производится контроль на гемостаз: зажимами приподнимаются листки брюшины спереди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочередно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры — при этом четко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол — зажимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, второй угол — культя круглой связки и третий угол — культя придатков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круглых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной полости: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюшина — непрерывным швом, им же после закрепления внизу соединяются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдельными шелковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом при поперечном ее разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельными швами.


ая кожи разреза соединяются различными методами: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пузыря. Экстубация.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия (нижняя срединная, по Пфанненштилю). Обнаружено: матка увеличена за счет опухолевых образований до 14—15 недель беременности, фиксирована щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости. Придатки матки без особенностей. Поочередно справа и слева наложены клеммы и контрклеммы на круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников, ткани между клеммами рассечены и последние заменены лигатурами. Листки брюшины рассечены спереди и сзади, мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, на уровне внутреннего зева тело матки отсечено от шейки. Культя последней ушита тремя отдельными швами. Культи сосудистых пучков закреплены дополнительными швами к шейке матки. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Ревизия органов брюшной полости, ее туалет. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Моча выведена катетером, 200 мл, светлая. Экстубация.


Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri cum adnexis per abdomen) — одна из наиболее распространенных операций в гинекологической практике.

Техника выполнения. При удалении придатков одновременно с ампутацией матки накладываются зажимы (рис. 60,6) на воронко-тазовую связку (с одной или обеих сторон).

Рядом с ней внизу вдоль заднего листка широкой связки проходит мочеточник, что требует особой острожности при наложении зажимов. Перед этим маточная труба и яичник приподнимаются и отводятся в сторону, чтобы связка хорошо просвечивалась. Зажим накладывается так, чтобы его конец не доходил до ребра матки на 2—3 см, проходя несколько выше основания широкой связки. Воронко-тазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на культе ее обрезается и последняя погружается в брюшную полость. Предварительно была клеммирована, рассечена и лигирована круглая связка матки, как и при ампутации матки без придатков. Рассекаются оба листка широкой связки ближе к яичнику, в горизонтальном направлении, до угла матки, где прикрепляется собственная связка яичника, чтобы не повредить мочеточник, который проходит у основания широкой связки. Подобным же образом выполняются действия с другой стороны при удалении обоих придатков матки.

Далее операция продолжается и заканчивается, как и при ампутации матки без придатков.

Возможна ампутация матки с трубами (без яичников). В таком случае зажимы накладываются на собственную связку яичника и брыжейку маточной трубы, ткани между ними рассекаются и лигируются. При необходимости это производится с обеих сторон. В последующем операция производится, как при удалении матки без придатков.


Краткое описание операции в истории болезни Нижняя срединная лапаротомия (или по Пфанненштилю). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до 14—15 недель беременности с множеством миоматозных узлов. Яичники увеличены в размерах (до 6×7 см) за счет кистозных образований. Клеммированы, рассечены и лигированы поочередно справа и слева круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Передний и задний листки брюшины рассечены спереди в области пузырно-маточной складки, сзади — над крестцово-маточными связками. Несколько спущен книзу мочевой пузырь. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки на уровне внутреннего зева с захватом тканей шейки матки справа и слева поочередно. Отсечено тело матки на уровне внутреннего зева от шейки. Культя ее ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости, ревизия органов. Разрез брюшной стенки послойно ушит наглухо. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 100 мл. Экстубация. Макропрепараты (описание).

медпортал.com

Радикальные операции на матке — хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.


Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена — производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.


2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками — для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное — как в предыдущей операции.

в) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний — к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

г) экстирпация матки с придатками — техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

studopedia.ru

Показания к проведению субтотальной гистерэктомии

Надвлагалищная операция — ампутация матки назначается при заболеваниях, не поддающихся консервативному лечению и при отсутствии патологий шейки матки. В некоторых случаях проведение надвлагалищной ампутации является вынужденной мерой,  продиктованной ограничением времени при непредвиденных ситуациях, иногда возникающих в ходе операции. Нередко встречаются случаи, когда удаление матки становится неизбежным мероприятием, являющимся следствием непрофессиональных действий врачей, по вине которых происходят осложнения в ходе проводимых гинекологических мероприятий, родов и т.д.

Субтотальная гистерэктомия, проводимая лапароскопическим методом — менее травматичная операция по сравнению, например, с экстирпацией, вследствие этого она имеет меньшую частоту осложнений и следующие преимущества:

  • сохраняются  анатомические и физиологические взаимоотношения тазового дна;
  • является профилактикой опущения и выпадения половых органов;
  • уменьшается вероятность нарушения полового влечения.

Минусами данной операции могут быть кровянистые выделения, наблюдаемые у 10-20% пациенток, и риск озлокачествления тканей культи шейки матки.

Противопоказания к проведению надвлагалищной ампутации матки

Проведение субтотальной гистерэктомии не рекомендовано в случае наличия таких патологических процессов, как:

  • острые воспалительные процессы, локализованные как во влагалище и шейке матки, так и в организме в целом;
  •  фоновые и предраковые состояния в шейке матки (полипы, эндометриоз, эндоцервицит и т.д.).

Подготовка к операции

Подготовительными шагами до проведения надвлагалищной ампутации матки являются следующие мероприятия:

  • стандартное клиническое обследование, определение состояния шейки матки;
  • общий анализ крови;
  • расширенная кольпоскопия;
  • цитологический анализ;
  • аллергопробы на анестезирующий препарат.

Операцию проводят, используя общий наркоз (предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу), а также региональную анестезию: спинальную либо эпидуральную.

Ампутация матки: этапы проведения

В ходе операции по надвлагалищной ампутации матки выделяются следующие этапы проведения:

  • пересекаются и перевязываются круглые связки;
  • смещаются либо удаляются фаллопиевы трубы с яичниками;
  • рассекается пузырно-маточная складка, мочевой пузырь смещается на расстояние, необходимое для проведения удаления тела матки, но не больше него;
  • на уровне или немного выше внутреннего зева пересекается и перевязывается сосудистый пучок. Сосуды пересекаются до границы шейки матки, над зажимом остается культя маточных сосудов длиной не менее 1 см;
  • скальпелем от шейки клиновидно отсекается тело матки. Область цервикального канала дезинфицируется йодом либо этиловым спиртом;
  • синтетическим рассасывающимся стерильным хирургическим материалом на культю шейки матки по центру накладывается шов. Для улучшения гемостаза культи сосудов фиксируются (пришиваются) к шейке матки.
  • соединяя губы шейки матки режущими иглами и рассасывающим шовным материалом, производится формирование её культи, после того, как передняя и задняя губы прошиты, нити срезаются;
  • производится перитонизация непрерывным викриловым либо кетгутовым швом, культи погружаются в параметрий;
  • брюшная полость тщательно проверяется и осушается, передняя брюшная стенка зашивается.

Ампутация матки: возможные осложнения в послеоперационный период

В ходе проведения  надвлагалищной ампутации матки могут возникнуть такие осложнения, как травматизация мочевого пузыря и мочеточников, формирование гематом, а также кровотечение, опасность которого при данной операции в том, что кровь поступает в параметрий или брюшную полость, являющиеся замкнутым пространством, соответственно диагностировать и устранить его представляется с трудом.

Послеоперационными осложнениями могут являться:

  • кровотечения;
  • гематомы;
  • инфицирование раны;
  • тромбоз глубоких вен голени;
  • воспаление брюшины;
  • инфекционное заражение крови;
  • нарушения мочеиспускания;
  • климактерические симптомы;
  • нагноение шва;
  • снижение либидо;
  • ощущение сухости во влагалище;
  • тромбоэмболические осложнения.

Ампутация матки: ход восстановления после операции

Лечение в послеоперационный период является профилактической терапией, направленной на предотвращение воспалительных процессов, возникающих после ампутации матки, в целях чего проводится антибактериальная терапия.

Особое внимание следует уделить рациону питания, из состава которого нужно исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку, шоколад, кофе, хлебобулочные изделия, творог и т.д.  Разовые порции должны быть небольшими, но частыми.

Во избежание застоя крови и нарушений кровообращения рекомендуется вставать и ходить уже в первые дни после операции. Для того, чтобы предотвратить расхождение швов, физические нагрузки следует выполнять только после полного их заживления, запрещено поднимать тяжести весом более 5 килограммов.

В течение первых после операции рекомендуется ношение компрессионного белья или бандажа.

Половые контакты  следует исключить как минимум на полтора месяца, до полного заживления раневой поверхности.

При надвлагалищной ампутации матки без придатков, после которой функции яичников сохраняются, половые гормоны воздействуют на шейку матки, вызывая менструальноподобные кровотечения. Если эти выделения не увеличиваются в объеме, и не обладают неприятным запахом, они считаются нормальным явлением. Тем не менее, в послеоперационный период при ампутации матки стоит внимательно следить за своим здоровьем. Обратиться к лечащему гинекологу необходимо в следующих случаях:

  • гнилостный запах выделений;
  • наличие крупных сгустков в выделениях;
  • обильные влагалищные выделения ярко-красного цвета;
  • тошнота, рвота;
  • недержание мочи.

Можно ли стать мамой после ампутации матки?

Этим вопросом задается каждая пациентка, готовящаяся к операции либо перенесшая её. Увы, забеременеть и выносить ребенка после субтотальной гистерэктомии нельзя, так как для роста и развития плода необходима матка, которая у женщины отсутствует.  И, как не печально, зачастую это происходит в результате врачебной ошибки.

Если Вы стали жертвой подобной ситуации, мы предлагаем вступление в программу суррогатного материнства, для этого необходимо заполнить форму заявки на нашем сайте. Если Вам требуется юридическая помощь для доказательства виновности врача, мы готовы представить Ваши интересы в суде. Если в Ваши планы входит материнство — предоставляем услуги суррогатной мамы.

www.sweetchild.ru

Экстирпация и ампутация матки: отличия

Основным отличием экстирпации матки от ампутации является то, что в ходе данной операции происходит перевязка основного ствола маточной артерии, а при проведении ампутации перевязываются её ветви.

Показания к абдоминальной экстирпации

Абдоминальная экстирпация матки назначается при наличии следующих патологий:

  • рак тела матки;
  • саркома матки;
  • хорионэпителиома матки;
  • злокачественные опухоли яичников;
  • забрюшинные и шеечные миоматозные узлы;
  • субмукозые узлы больших размеров;
  • распадающиеся фибромиомы;
  • предраковые заболевания;
  • разрывы матки или обширные перфорации в ней.

Ход операции

В процессе операции по удалению матки методом абдоминальной экстирпации проводятся следующие действия:

Продольным, иногда поперечным разрезом вскрывается брюшная полость. После проведения визуального осмотра полости таза, двузубцами либо лигатурой захватывается дно матки, в случае наличия фибромиом большого размера предпочтительней использовать штопор. Матка прочно захватывается путем введения одной бранши двузубцев в надрез её стенки, крепко смыкая их. Для удержания кишок в брюшную полость помещается стерильная марлевая салфетка.

Затем матка оттягивается в сторону, на воронково-тазовую связку перпендикулярно накладываются два зажима Кохера, либо связка подхватывается иглой Дешана. Ткани между зажимами рассекаются. Для перевязки воронково-тазовой связки используется две лигатуры: шелковая — для латеральной и кетгутовая – для медиальной.

На расстоянии 10 мм от ребра круглая связка захватывается концом зажима Кохера, на сантиметр латеральнее накладывается второй зажим Кохера, затем между этими зажимами производят пересечение связки. Круглая связка у латерально лежащего зажима перевязывается с помощью крепкого кетгута, после чего зажим снимается. Если назначено удаление обоих придатков, аналогичные действия проводятся на другой стороне.

Под листок брюшины у культи круглой связки, где был закреплен зажим, подводят браншу ножниц Купера, производят вскрытие пузырно-маточной складки брюшины между двумя круглыми связками, приподнимая складку пинцетом.

Затем мочевой пузырь с помощью тупфера аккуратно отодвигается вниз и в стороны до границы переднего свода влагалища. Это снижает вероятность травматизации мочеточников и помогает обнажить ствол маточной артерии, которая разделяется на маточную (восходящую) и влагалищную (нисходящую) ветви.

С помощью анатомического пинцета и длинных гинекологических ножниц из клетчатки выделяется ствол маточной артерии, который на 0,5 мм от места разделения на ветви перевязывается шелковой лигатурой, используя иглу Дешана.

На маточную артерию медиальнее лигатуры накладывается зажим, после чего она пересекается ножницами. Боковой свод влагалища освобождается посредством отведения в сторону культи артерии. Аналогичным способом маточная артерия перевязывается на другой стороне.

На следующем этапе операции со стороны дугласова пространства, подтягивая матку к лонному сочленению, освобождают задний свод. На одну из крестцово-маточных связок накладывают изогнутый зажим. Затем осуществляют пересечение связки с брюшиной, которая её покрывает и перевязку кетгутом, концы лигатуры при этом захватываются зажимом Кохера. Такие же действия производят с другой связкой. Культи крестцово-маточных связок и брюшину отводят вниз, таким образом освобождая область заднего свода.

Следующим шагом является пересечение влагалищной трубки и удаление тела матки. Оттягивая матку вверх, с помощью пулевых щипцов ниже границы прикрепления переднего свода захватывается передняя стенка влагалища. Вторая пара щипцов накладывается на сантиметр ниже первых, стенка влагалища между ними вскрывается при помощи скальпеля.

Затем, используя длинные ножницы, пересекают стенки влагалища. Производят удаление матки, после чего на края влагалища наносится 5%-ый раствор йода, а во влагалище вводится марлевый тампон со смоченным спиртом концом.

Отступая от края и не касаясь слизистой оболочки, влагалище зашивают кетгутовым швом (непрерывным или узловым). После завершения этого этапа осуществляют общую перитонизацию, перед началом проведения которой меняют операционное белье, инструментарий и перчатки.

После перитонизации, проведенной тонким прочным кетгутом, на месте удаленной матки и культей влагалища остается ровный непрерывный шов. Заключительным этапом операции является туалет брюшной полости, извлечение брюшной салфетки и послойное зашивание брюшной стенки наглухо.

Техника проведения абдоминальной экстирпации матки без удаления придатков отличается от вышеописанной тем, что на первых этапах операции перевязывается собственная связка яичника (ovarii proprium) с трубой, а не воронково-тазовая связка. В ходе перитонизации культи собственной связки и трубы вместе перекрываются листками широкой связки.

Послеоперационный период

После перенесенной гистерэктомии абдоминальным доступом вставать с кровати можно уже на второй день после операции, в этом у экстирпации и ампутации матки отличия небольшие. Раннее вставание является профилактикой нарушения кровообращения и способствует ускорению регенеративных процессов.

В первые несколько дней после экстирпации наблюдаются довольно сильные болевые ощущения, для купирования которых пациентке назначается прим обезволивающих препаратов или наркотических анестетиков, если боли интенсивные.

Полное восстановление организма наступает, как правило, через 1-1,5 месяца.

После абдоминальной экстирпации на поверхности живота остается шов довольно большого размера. Во избежание развития в нем воспалительного процесса, в первые дни потребуется его тщательная обработка дезинфицирующими препаратами. По мере заживления в области шва появляется зуд или жжение, вызванные растяжением кожи. Ослабить дискомфорт можно втиранием в кожу увлажняющих кремов или лосьонов.

Для того, чтобы не допустить расхождение швов необходимо с осторожностью подходить к интенсивным физическим нагрузкам и поднятию тяжестей. А лучше всего исключить их до полного заживления раневой поверхности.

После выписки из стационара пациентка может вернуться к привычному рациону питания, до этого момента ей стоит исключить из него продукты, которые приводят к газообразованию в кишечнике.

Возможные осложнения

После проведения экстирпации матки у пациентки могут возникнуть следующие осложнения:

  • воспаление кожи вокруг шва;
  • кровотечения;
  • воспаление мочеточника или мочевого пузыря;
  • закупорка сосудов тромбами;
  • наступление климакса;
  • недержание мочи;
  • опущение стенок влагалища;
  • хронические боли в области малого таза
  • бесплодие.

Программа суррогатного материнства

Самым печальным последствием удаления матки для женщин детородного возраста является утрата фертильности, т. е. возможности воспроизводства. Смириться с этим легче, если перед назначением данной операции стоял вопрос о возможном летальном исходе ввиду имеющейся патологии, и, удалив матку, пациентке удалось сохранить жизнь.

Однако нередко гистерэктомия проводится не по показаниям, а вследствие грубейшей ошибки врача, имеющего недостаточный практический опыт либо пробел в теоретических знаниях.

Помочь женщинам, пострадавшим в подобной ситуации, дать им возможность почувствовать себя матерями, сможет программа суррогатного материнства, стать участницей которой можно, заполнив заявку на нашем сайте. В рамках этой программы жертвам врачебных ошибок предоставляется суррогатная мама, которая выносит их будущего ребенка. Также можно воспользоваться услугами наших юристов, которые помогут доказать виновность врача в суде.

Отличие экстирпации от ампутации матки

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

  • Рекомендация руководства медицинского учреждения
  • Минимум 10 лет работы на руководящей должности
  • Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
  • Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
  • Владение современными методами диагностики и хирургии
  • Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Отличие экстирпации от ампутации матки

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

Удаление матки или гистерэктомия является одним из наиболее распространённых операций вмешательств в области гинекологии. При некоторых заболеваниях возможно применение альтернативных методов лечения. В то время, как, при раке матки. в большинстве случаев, радикальная гистерэктомия является крайней необходимостью. Гинекологическая хирургия располагает различными методиками удаления матки. Узнайте больше о том когда необходимо проведение гистерэктомии и о существующих последствиях удаления матки.

Какой врач-специалист выполняет операцию по удалению матки?

Гистерэктомию / удаление матки выполняет врач специализирующийся в области гинекологии и акушерства.

Когда проводится удаление матки?

Операция по удалению матки проводится как при доброкачественных, так при злокачественных гинекологических заболеваниях. Наиболее распространёнными причинами проведения гистерэктомии являются: миомы матки, аномальные вагинальные кровотечения, эндометриоз, выпадение матки, хронические боли в области таза и рак шейки матки, матки, маточных (фаллолиевых) труб или яичников.

Как правило, часто встречающиеся миомы матки подлежат оперативному вмешательству только в том случае, если они оказывают негативное влияние на состояние здоровья (например, сдавливание других органов, аномальные вагинальные кровотечения, боли, недостаточность красных кровяных телец / эритроцитов). При болях внизу живота и в области таза, необходимо пройти полное обследование, для выявления причин возникновения данных болей и заключения действительной необходимости проведения гистерэктомии.

Гистерэктомия не всегда является единственным методом лечения. Например, при миомах матки, в том случае, если они вообще требуют лечения, имеется ряд альтернативных методов лечения сохраняющих матку (например, консервативная терапия, эмболизация маточных артерий). Довольно часто женщины стоят перед выбором — жизнь с лёгкой болью и неудобствами или удаление матки / гистерэктомия. Перед принятием окончательного решения в пользу проведения удаления матки / гистерэктомии необходимо, в обязательном, порядке пройти полную консультацию у специалиста в области акушерства и гинекологии.

От причин по которым производится удаление матки, зависит выбор метода проведения вмешательства, а также необходимость удаления шейки матки, яичников и маточных (фаллолиевых) труб.

Способы удаления матки

В зависимости от объёма удаляемых тканей выделяют следующие виды гистерэктомии:

• субтотальная гистерэктомия, или ампутация матки – удаление матки с сохранением шейки матки;
• тотальная гистерэктомия, или экстирпация матки – удаление матки с шейкой;
• гистеросальпингоовариэктомия – удаление матки с придатками (маточными трубами и яичниками);
• радикальная гистерэктомия – удаление матки с шейкой, придатками, верхней частью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами;

Выполнение гистерэктомии

По операционному доступу различают следующие виды гистерэктомии:

• абдоминальная гистерэктомия
• вагинальная гистерэктомия
• лапароскопическая гистерэктомия

Выбор оперативного доступа зависит от заболевания, размера матки и пожелания пациента.

Тотальная абдоминальная гистерэктомия — один из наиболее часто применяющихся методов гистерэктомии. При этом доступ к матке осуществляется путем вскрытия брюшной полости. При гистерэктомии удаляется матка, однако шейку матки оставляют. При необходимости удаляются также маточные трубы и яичники. После того, как выполнены основные этапы операции, врач зашивает раны на животе. Накладывается стерильная повязка. Операция абдоминальная гистерэктомия проводится под общей анестезией, то есть во время операции пациентка находится без сознания. Недостатками абдоминальной гистерэктомии можно назвать большую травматичность для женщины, образование большого рубца на животе. В послеоперационном периоде пациентке назначаются обезболивающие и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Через неделю снимаются швы. К обычной работе можно вернуться через 2-3 недели.

При влагалищной гистерэктомии матка удаляется через влагалище. Вначале удаляется шейка матки, а затем остальная часть матки. Обычно влагалищная гистерэктомия проводится у рожавших женщин, так как у них влагалище достаточно расширено для выведения через него матки. Преимуществом влагалищного удаления матки является то, что после такой операции не остается никаких рубцов. Обычно при влагалищной гистерэктмии требуется всего два дня пребывания в клинике. Через две недели женщина может вернуться к обычной работе. Влагалищная гистерэктомия проводится тогда, когда для этого есть все условия – матка маленьких размеров, отсутствие рака и гибкость стенок влагалища. При больших размерах матки влагалищную гистерэктомию выполнить можно не всегда, а у нерожавших она практически не выполняется. Кроме того, при влагалищной гистерэктомии невозможно удалить яичники, так как они расположены в тазовой полости выше матки.

Лапароскопические методы гистерэктомии заключаются в том, что операция проводится без каких-либо больших разрезов на животе. Вся операция проводится с помощью лапароскопической аппаратуры, когда в брюшною полость через мелкие разрезы вводятся трубки, а через них – соответствующие инструменты, а также видеокамера. Через введенную в самом начале канюлю в брюшную полость вводится газ, который приподнимает стенку живота над органами, давая хирургу обзор и возможность получить доступ к матке.

Возможные последствия гистерэктомии

К возможным осложнениям гистерэктомии можно отнести риск присоединения инфекции, образование гематомы, онемение кожи в области рубца, образование келоидного рубца (при предрасположенности), а также образование спаек в брюшной полости. Кроме того, при удалении матки вместе с маточными трубами и яичниками, у женщины наступает менопауза.

В организме прекращаются синтезироваться половые гормоны, которые нужны не только для функции половых органом и менструального цикла, но и участвуют в обмене веществ. Поэтому, обычно таким пациенткам назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

medic-tut.ru

Этапы надвлагалищной ампутации матки:

1. пересечение и перевязка круглых связок;

2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);

3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;

4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);

5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;

6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;

7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);

8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;

9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Интраоперационные осложнения:

Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.

Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.

Послеоперационные осложнения:

кровотечение;

формирование гематом.

При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом — релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

раневая инфекция;

перитонит и сепсис;

тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности — не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.

Исключение половых контактов в течение 6 нед.

При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки — немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности — в любой другой гинекологический стационар.

studepedia.org

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Обычно удаление придатков производится при надвлагалищной ампутации матки, если придатки резко изменены при воспалительном процессе или эндометриозе, а также поражены новообразованием. При оперативном вмешательстве у женщин в период климактерия, а тем более менопаузы придатки удадяют в целях профилактики рака яичников.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri supravaginalis cum adnexis) начинают с выделения придатков из спаек с помощью ножниц и тупфера, зажатого в корнцанг. После выделения придатков из спаек матку выводят в брюшную рану и отводят влево. Пинцетом или пальцами левой руки захватывают правый яичник и ампулярныи конец трубы, приподнимают их, натягивая подвешивающую связку яичника, и накладывают на нее два зажима. При этом необходимо учитывать, что мочеточник ниже подвешивающей связки яичника вступает в малый таз и идет вдоль заднего листка широкой связки.

Опасность повреждения мочеточника возрастает при наложении зажимов на подвешивающую связку яичника и ее перерезке при рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации. Учитывая сказанное, зажимы следует накладывать на подвешивающую связку яичника параллельно нижнему краю яичника и концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками
Надвлагалищная ампутация матки с придатками. На подвешивающую связку яичника наложены зажимы. Пунктиром обозначено направление разреза.

После рассечения подвешивающей связки яичника ее лигируют кетгутом путем обкалывания и концы лигатуры сразу же срезают. Затем перерезают оба листка широкой связки, придерживаясь ближе к яичнику и его собственной связке, чтобы не повредить мочеточник. Этот разрез сзади доводят до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки, не уклоняясь от этого направления книзу в сторону области внутреннего зева, где мочеточник близко соприкасается с задним листком широкой связки.

Если необходимо удалить и левые придатки матки, то пересекают и перевязывают подвешивающую связку яичника, как указано выше.

Мы обычно накладываем зажимы одновременно на подвешивающую яичник и круглую связки, пересекаем сначала первую, а затем круглую связку справа, лигируем их и перерезаем листки широких связок.

Дальнейшие манипуляции производят так же, как описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

medicalplanet.su

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки.

СИНОНИМЫ

Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками.
  • Типичная надвлагалищная ампутация матки, «высокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки.

ПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки. Иногда надвлагалищную ампутацию матки вынужденно выполняют:

  • при недостаточной квалификации врача, выполняющего вмешательство в экстренных ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВС-синдром у акушерских больных, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для выполнения экстирпации матки;
  • при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства;
  • при технических сложностях (тяжёлый инфильтративный процесс), когда хирург не может провести полный объём (экстирпацию матки), а продолжение операции «во что бы то ни стало» чревато более тяжёлыми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузыря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение объёма вмешательства.

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

  • Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.
  • Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии — её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии).

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Этапы надвлагалищной ампутации матки:

  1. пересечение и перевязка круглых связок;
  2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
  3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;
  4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);
  5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;
  6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;
  7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);
  8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;
  9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Интраоперационные осложнения:

  • Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.
  • Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.

Послеоперационные осложнения:

  • кровотечение;
  • формирование гематом.

При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом — релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

  • раневая инфекция;
  • перитонит и сепсис;
  • тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности — не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.
  • Исключение половых контактов в течение 6 нед.

При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки — немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности — в любой другой гинекологический стационар.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

www.medsecret.net

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. «Носики» латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

vmede.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.