Надвлагалищная ампутация матки с придатками


Радикальные операции на матке – хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена – производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.


А) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.


4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

Б) надвлагалищная ампутация матки с придатками – дЛя удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.


Остальное – как в предыдущей операции.

В) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.


5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний – к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.


8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

Г) экстирпация матки с придатками – тЕхника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

uchenie.net

Что это такое?

Подобное хирургическое вмешательство проводится женщинам, которым есть возможность сберечь шейку матки и убрать лишь само тело. Доктора делают проверку всех органов, чтобы в них не было злокачественных новообразований.

Плюсы такой операции в том, что:

  • репродуктивные органы не теряют своих физиологических способностей;
  • нет опасности пролапса в будущем;
  • минимизированы осложнения.

В каких случаях проводится операция?


Надвлагалищное оперативное вмешательство на матке показано при болезнях, которые не лечатся консервативно и если отсутствует патология шейки. Иногда такая экстирпация необходима в срочном порядке, если во время другой операции в органах малого таза или во время родоразрешения возникло осложнение. Это является следствием врачебной ошибки из-за их недостаточной квалификации и опыта. Основным показанием служит наличие злокачественной опухоли в матке.

Итак, надвлагалищную ампутацию матки применяют при:

  • миоматозных узлах;
  • новообразованиях злокачественного характера в области яичников, матки;
  • сильном выпадении или опущении органа;
  • миоме, которая находится не цервикальном канале или самом органе;
  • гнойно-воспалительных процессах у зрелых дам (в возрастной категории после 50 лет);
  • сильном поражении яичников или матки различными образованиями, если медикаментозная терапия не помогает;
  • эндометриозе и кровотечениях, которые возникают из-за патологических изменений;
  • хронических эрозиях на маточных стенках;
  • разрывах стенок органа и их перфорациях;
  • смене пола.

Если в самом разгаре инфекционное или воспалительное заболевание репродуктивных органов, то предварительно необходимо его ликвидировать и только после этого планировать операцию.

Как подготовиться к надвлагалищной ампутации матки?

Чтобы ампутация органа дала положительные результаты, перед ней нужно провести особую подготовку. Женщина обязана пройти диагностику. Обязательны:


  • общие анализы (кровь и моча);
  • цитологические мазки (с шейки и влагалища);
  • исследования крови (на резус и группу).

Также врач направляет пациентку на:

  • кольпоскопию;
  • ультразвуковое исследование;
  • сдачу анализов на ИППП и ВИЧ;
  • электорокардиограмму (это необходимо, для того, чтобы узнать о состоянии сердца, так как будет применяться общий наркоз – это большая нагрузка).

Заблаговременно нужно приготовить 500 мл крови, в случае экстренного переливания. При необходимости выписывают курс антибиотиков и препаратов, которые влияют на тонус вен и свертываемость крови.

За две недели до операции доктор санирует влагалище. Рекомендует не употреблять продукты, которые увеличивают газообразование. Меню должно состоять из легких блюд.

За пару дней до назначенной операции на матке больная располагается в стационаре. У нее уже имеются результаты анализов и все необходимое.

За 7-9 часов до гистерэктомии нельзя ничего есть и по возможности нужно меньше пить. С вечера делается клизма, чтобы кишечник был чист. Волосяной покров с половых органов сбривается. До сна женщина пьет седативное средство.

На операционном столе женщину катетеризуют, выводят мочу. При варикозе или тромбофлебите на ноги необходимо надеть компрессионное белье.


Виды и техника проведения

Делают операцию несколькими способами:

  • лапаротомическим (абдоминальным, когда делается разрез на брюшине);
  • лапароскопическим (производятся проколы или маленькие разрезы в брюшине);
  • влагалищным (трансвагинальным, хирург выполняет разрез на влагалищном своде).

В любом случае показана общая анестезия, поэтому предварительно нужна беседа с анестезиологом для выбора соответствующего наркоза. Во время ампутации органа анестезиолог всегда присутствует.

Часто методики врачи комбинируют, что дает возможность провести операцию, убрать пораженную зону и не сильно травмировать пациентку.

Ампутировать матку могут с придатками и без них.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков абдоминальным способом проводится путем рассечения брюшины. Оно может быть срединным (начинаться от эпигастральной зоны и заканчиваться возле лобковой части) или производится разрез поперек, над областью лобка. В зависимости от того, что будет удаляться, и выбирается техника операции. Двумя зажимами закрепляют фаллопиевые трубы, связки, артерии. Чтобы верно отсечь орган, его отводят в другую сторону, удаляют в конусной форме. С помощью кетгута потом ушиваются все сосуды. После все обрабатывается при помощи йода.


Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Чтобы не повредить кишечник, он аккуратно отодвигается в сторону.

Длится такая гистерэктомия около часа, иногда больше.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками похожа на вышеописанную технику, но имеются некоторые дополнения. Ножницами и тупфером выделяются придатки. После этого матка отводится в левую сторону. Яичник, который расположен справа, вместе с ампулярным концом трубы захватываются с помощью пальцев или пинцета, поднимаются и натягиваются, поле чего защемляются двумя зажимами и перерезаются. Все края лигируются кетгутом. В дальнейшем все действия совпадают с вышеописанными.

Тут важно хирургу не повредить мочеточник, который находится поблизости. Чтобы исключить травматизацию, следует направить концы зажимов не внутрь таза.

После того, как все манипуляции по удалению матки произведены, врач осушивает брюшину и все осматривает, под конец послойно зашивает стенки.

Длительность операции, при которой происходит удаление матки с придатками – 2-3 часа.


Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Следует знать, что лапароскопический способ является более лояльный, так как травматизм минимален и восстановительный период короткий. После такой операции не так часто появляются спайки и другие осложнения. Если процедуру проводит опытный специалист, то даже особой кровопотери не будет. Единственный нюанс – проведение такой гистерэктомии не всем допустимо, особенно тем, у кого большая матка, огромные кисты в яичниках или сильный пролапс. Нет больших шрамов, так как тут делают только 4 прокола.

Если есть желание детально изучить суть операции, просмотрите видео на ютубе или любом другом поисковике.

Восстановительный период

После хирургического вмешательства женщина находится в медицинском центре, в стационаре. 3-5 дней ей обматывают нижние конечности эластичными бинтами для профилактики тромбообразований.

Обязательно назначение средств, которые способствуют регенерации ткани, антикоагулянтов и инфузионное лечение. Ежедневно медперсонал обрабатывает швы зеленкой.

  • После того, как женщину отпускают домой, необходимо еще около двух месяцев носить компрессионные чулки или колготки. 2-3 месяца после операции не проходятся осмотры в гинекологическом кресле, недопустимы половые акты.
  • Нужно правильно питаться. Отрицательно повлияют продукты содержащие шоколад, кондитерские и творожные изделия, кофе – они раздражают слизистую. Кушать нужно понемногу, но часто.
  • Нельзя поднимать тяжелого и заниматься непосильным трудом первые месяцы, чтобы не произошло расхождение швов.
  • Если дама заметила обильные и длительные кровопотери, рвоту и тошноту, запах гноя из половых путей или раны на животе, недержанию мочи, нужно ежеминутно спешить на консультацию к лечащему врачу.

В общем, реабилитация длится три месяца.

Беременность после операции, возможна ли и когда?

Субтотальная гистерэктомия не помешает женщине вести активную половую жизнь, но забеременеть она уже никогда не сможет. Удаленная матка – это основной орган, без которого выносить ребенка не выйдет. В такой ситуации предлагают суррогатное материнство.

Половая жизнь после операции, когда можно?

Заниматься сексом после удаления матки женщине можно после того, как все швы заживут и организм восстановится. Для этого потребуется около трех месяцев. Перед планируемым половым актом, желательно проконсультироваться и обследоваться у врача.

У некоторых дам во время контакта с партнером, возникают боли. Но в основном неприятные ощущения испытывают те женщины, у которых удалилось частично и влагалище.

Возможные последствия и осложнения

Основное осложнение – возникновение кровотечений. Возникать они могут из-за неправильного наложения швов, травмирования сосудов во время хирургического вмешательства.

Помимо этого, возникает:

  • нарушение влагалищной микрофлоры, как следствие выделения;
  • гнойное воспаление в районе шва;
  • тромбообразование на ногах;
  • выпадение вагины, из-за того, что травмировались мышечные ткани;
  • недержание каловых масс и мочи, потому что были повреждены нервы;
  • болезни лимфоузлов инфекционно-воспалительного характера;
  • изменение положения кишечника или мочевого пузыря;
  • задержка урины, кала.

Чтобы не допустить вышеперечисленного, женщине следует тщательно отнестись к выбору врача и самой клиники, после операции на матке соблюдать все требования доктора.

Стоимость

Представляем вам для сравнения 3 центра в Москве. Тут можно найти адрес клиники и стоимость самой операции.

Наименование медицинского центра Адрес Стоимость операции на матке
ОН клиник ул. Большая Молчановка, дом 32 70 000 р.
Первая Хирургия ул. Щукинская, дом 2 75 000 р.
К+31 ул. Лобачевского, дом 42 50 000 р.

Вывод

Операция, при которой делают надвлагалищную ампутацию матки, не мешает женщине в дальнейшем получать удовольствие от секса или заниматься им. Но эта манипуляция больше никогда не позволит ей выносить и родить малыша. Делается она только в крайних случаях: при раке матки или длительной безрезультативной терапии заболеваний, связанных с женским органом.

vashamatka.ru

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки.

СИНОНИМЬ

Суправагинальная гистер^ктомия, субтотальная гистер^ктомия КЛАССИФИКАЦИЯ

• Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

•Типичная надвлагалищная ампутация матки, «вьісокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки.

ПОКАЗАНИЯ

Заболевания тела матки, при которьх возникает необходимость ее удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно вьполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодьх пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальньх случаях производят ^кстирпацию матки.

Иногда данную операцию вьнужденно вьполняют:

• при недостаточной квалификации врача, вьполняющего вмешательство в ^кстренньх ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВСсиндром у акушерских больньх, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для вьполнения ^кстирпации матки;

• при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства;

• при технических сложностях (тяжельй инфильтративньй процесс), когда хирург не может провести полньй обьем ^кстирпацию матки), а продолжение операции «во что бь то ни стало» чревато более тяжельми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузьря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение обьема вмешательства.

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем вьполняют релапаротомию, ^кстирпацию культи шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Острье воспалительнье заболевания любой локализации, в том числе острье воспалительнье заболевания влагалища и шейки матки.

•Фоновье и особенно предраковье заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, ^ндометриоз и ВЗОМТ (адекватньй обьем операции в таких случаях — ^кстирпация матки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Стандартнье для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии — ее коррекция, при наличии ^кстрагенитальньх заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии). МЕТОДЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование ^ндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или ^пидуральной) анестезии, комбинированной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ^тапь:

• пересечение и перевязка кругльх связок;

• мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубь, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);

• рассечение рііса Vевісоиіе^іпа и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузьря. При вьполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузьрь больше, чем ^то необходимо для удаления тела матки;

• пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при вьполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть вьше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточньх артерий. При ^том, в отличие от ^кстирпации матки, сосудь только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистье пучки на уровне или чуть вьше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до ребер матки. Зажимь Микулича накладьвают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобь край зажима захватил ткань шейки матки и как бь «соскользнул» с нее, включая весь сосудистьй пучок ^то особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточнье сосудь пересекают до границь шейки матки, оставляя культю маточньх сосудов над зажимом достаточной длинь (не менее 1 см);

•отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленньм в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатьвают спиртовьм раствором йода или ^тиловьм спиртом;

• накладьвают шов на культю шейки матки по центру, которьй впоследствии используют как держалку. Шовньй материал — викрил (нельзя использовать нерассасьвающиеся нити). Далее проводят лигирование маточньх сосудов викрилом или нерассасьвающимся шовньм материалом, при ^том, в отличие от ^кстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальньх связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для ^того прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточнье сосудь зажима и завязьвают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочньй) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губь шейки матки в области углов (боковьх поверхностей) маточнье сосудь еще раз фиксируют к культе шейки матки;

•окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельньх кетгутовьх или лучше викриловьх швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — ^то не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие игль, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губь шейки матки ниже уровня ампутации, затем надежно лигировать (нити срезают);

• перитонизацию проводят непрерьвньм кетгутовьм или викриловьм швом: вначале накладьвают кисетньй шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязьвают таким образом, чтобь вьшеперечисленнье культи бьли погружень в параметрий, далее шов продолжают в линейньй — пузьрноматочной складкой «накрьівают» культю шейки матки в результате сшивания ее с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетньй шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязьвают таким образом, чтобь все культи бьли погружень в параметрий;

• проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку.

Операцию вьсокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно вьше внутреннего зева, что дает возможность сохранить часть ^ндометрия), операцию дефундации матки, а также различнье видь асимметричньх надвлагалищньх ампутаций матки с формированием ^ндометриальньх полостей в настоящее время практически не используют. Место данньх операций заслуженно заняла консервативная миом^ктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационньїе осложнения:

• Повреждение мочевого пузьря, мочеточников — ^ксвизитнье случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовьх связок и маточньх сосудов.

• Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при ^кстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), по^тому тщательности проведения гемостаза при вьполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание.

Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с ^тим на ^тапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо еще раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенньх сосудов, массивньх лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение обьема операции до ^кстирпации матки.

Поспеопераііионньїе пслпжнения’

• кровотечение;

•формирование гематом.

При возникновении подобньх осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом — релапаротомия, ^кстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционнью послеоперационньїе осложнения:

•раневая инфекция;

• перитонит и сепсис;

•тромбо^мболические осложнения (описань в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционньх послеоперационньх осложнений. Целесообразно применение защищенньх пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианть: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимьх дополнительньх факторов риска (сахарньй диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианть: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримьшечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после ^кстирпации матки (см. главу

bib.social

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Обычно удаление придатков производится при надвлагалищной ампутации матки, если придатки резко изменены при воспалительном процессе или эндометриозе, а также поражены новообразованием. При оперативном вмешательстве у женщин в период климактерия, а тем более менопаузы придатки удадяют в целях профилактики рака яичников.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri supravaginalis cum adnexis) начинают с выделения придатков из спаек с помощью ножниц и тупфера, зажатого в корнцанг. После выделения придатков из спаек матку выводят в брюшную рану и отводят влево. Пинцетом или пальцами левой руки захватывают правый яичник и ампулярныи конец трубы, приподнимают их, натягивая подвешивающую связку яичника, и накладывают на нее два зажима. При этом необходимо учитывать, что мочеточник ниже подвешивающей связки яичника вступает в малый таз и идет вдоль заднего листка широкой связки.

Опасность повреждения мочеточника возрастает при наложении зажимов на подвешивающую связку яичника и ее перерезке при рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации. Учитывая сказанное, зажимы следует накладывать на подвешивающую связку яичника параллельно нижнему краю яичника и концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками
Надвлагалищная ампутация матки с придатками. На подвешивающую связку яичника наложены зажимы. Пунктиром обозначено направление разреза.

После рассечения подвешивающей связки яичника ее лигируют кетгутом путем обкалывания и концы лигатуры сразу же срезают. Затем перерезают оба листка широкой связки, придерживаясь ближе к яичнику и его собственной связке, чтобы не повредить мочеточник. Этот разрез сзади доводят до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки, не уклоняясь от этого направления книзу в сторону области внутреннего зева, где мочеточник близко соприкасается с задним листком широкой связки.

Если необходимо удалить и левые придатки матки, то пересекают и перевязывают подвешивающую связку яичника, как указано выше.

Мы обычно накладываем зажимы одновременно на подвешивающую яичник и круглую связки, пересекаем сначала первую, а затем круглую связку справа, лигируем их и перерезаем листки широких связок.

Дальнейшие манипуляции производят так же, как описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

medicalplanet.su

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки.

СИНОНИМЫ

Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками.
  • Типичная надвлагалищная ампутация матки, «высокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки.

ПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки. Иногда надвлагалищную ампутацию матки вынужденно выполняют:

  • при недостаточной квалификации врача, выполняющего вмешательство в экстренных ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВС-синдром у акушерских больных, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для выполнения экстирпации матки;
  • при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства;
  • при технических сложностях (тяжёлый инфильтративный процесс), когда хирург не может провести полный объём (экстирпацию матки), а продолжение операции «во что бы то ни стало» чревато более тяжёлыми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузыря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение объёма вмешательства.

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

  • Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.
  • Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные для любого хирургического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии — её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии).

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Этапы надвлагалищной ампутации матки:

  1. пересечение и перевязка круглых связок;
  2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
  3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;
  4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);
  5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;
  6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;
  7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);
  8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;
  9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Интраоперационные осложнения:

  • Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.
  • Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.

Послеоперационные осложнения:

  • кровотечение;
  • формирование гематом.

При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом — релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

  • раневая инфекция;
  • перитонит и сепсис;
  • тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности — не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.
  • Исключение половых контактов в течение 6 нед.

При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки — немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности — в любой другой гинекологический стационар.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

www.medsecret.net

Описание

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и без проводится с сохранением маточной шейки. Вопрос удаления придатков решается с учетом возраста женщины и характера заболевания. Данный вид операции, как правило, проводится по настоянию женщины, которая хочет сохранить маточную шейку. При этом иссечение происходит, только если отсутствуют повреждения.

Показания

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и без назначается при необратимых нарушениях в функционировании органа, когда другие терапевтические методы оказались неэффективными. Маточная шейка сохраняется только в том случае, когда она не повреждена. Иногда оперативное вмешательство проводится вынужденно, так как использовать другие методы лечения не представляется возможным.

Каковы показания к надвлагалищной ампутации матки с придатками и без?

Удаление органа назначается в следующих ситуациях:

  • Миома матки, сопровождающаяся такими симптомами, как сдавливание смежных органов, обильные кровотечения, боли в тазу.
  • Когда новообразование в матке достигает размера большего, чем двенадцать недель.
  • Узел показывает быстрый рост, на более чем четыре недели в год.
  • Доступ к маточной шейке затруднен на фоне образования спаек, а также большая вероятность повреждения кишечника или мочеточника во время операции.
  • Экстрагенитальное заболевание в тяжелой форме, когда важно сократить время проведения операции.
  • В случае проведения экстренной операции также для сокращения времени, например, при сильном кровотечении.

Однако в большинстве случаев маточная шейка сохраняется по желанию женщины. Это позволяет сохранить также менструальный цикл при условии наличия яичников.

Преимущества

Преимуществами проведения субтотальной гистерэктомии являются:

  • Предотвращение выпадения органов половой системы.
  • Сокращенный реабилитационный период.
  • Сохранение структуры промежности с анатомической точки зрения.

Отсутствие снижения либидо у женщин при ампутации матки с сохранением ее шейки также относится специалистами к одному из преимуществ данного метода. Однако научного обоснования у подобных подтверждений нет. Значительным минусом гистерэктомии являются периодические кровотечения, которые возникают вне цикла. Кроме того, остаток маточной шейки обладает склонностью к озлокачествлению.

Противопоказания

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и без не назначается по следующим противопоказаниям:

  • Воспалительные процессы, протекающие в острой форме.
  • Анемия тяжелого течения.
  • Предраковые и фоновые патологии маточной шейки.

Некоторые специалисты считают тотальную гистерэктомию профилактическим методом борьбы с раком маточной шейки. Однако этот способ предотвращении рака эффективен только в том случае, когда женщина способна регулярно проводить контроль состояния оставшейся культи.

Какие существуют виды операции по надвлагалищной ампутации матки с придатками?

Виды операций

Оперативное вмешательство может проводиться в нескольких вариантах – с удалением придатков и их сохранением. Субтотальная гистерэктомия подразделяется на высокую, низкую и типичную в зависимости от обширности пересеченных тканей.

В репродуктивном возрасте удаление придатков у женщины может стать необходимым, если происходят серьезные нарушения в структуре яичников, характеризующиеся эндометриозом, поликистозом, сальпингитом и т. д. Если говорить о периоде пременопаузы, то в этом случае иссечение образований происходит для исключения вероятности их озлокачествления.

Обследование

Прежде чем назначить операцию, специалист предписывает пациентке обследоваться, чтобы оценить состояние здоровья женщины и готовность ее организма к проведению вмешательства. Обследование предполагает следующие пункты:

  • Исследование крови и мочи на общие показатели.
  • Исследование крови на биохимию.
  • Коагулограмма.
  • Исследование крови на ВИЧ и СПИД.
  • Рентгенографическое исследование.
  • Электрокардиограмма.
  • Получение консультации смежных специалистов в зависимости от имеющихся в анамнезе заболеваний.

Обязательным условием проведения операции является исключение противопоказаний. На этапе подготовки к ампутации матки проводится лечение воспалительных процессов. Провести операцию возможно только при условии ремиссии.

Подготовительный этап

Перед надвлагалищной ампутацией матки с придатками женщине необходимо не только сдать все анализы и пройти специалистов, но и посетить психолога, который определит ее внутреннюю готовность к проведению ампутации.

Оперативное вмешательство проводится как под общим наркозом, так и посредством регионарной анестезии. Чаще всего операция назначается с 5 по 14 день менструального цикла. Чтобы предотвратить осложнения после операции, рекомендуются следующие подготовительные меры:

  • Соблюдение диетического питания, предполагающее очищение кишечника перед операцией. Для этого за три дня до назначенного срока следует отказаться от хлебобулочных изделий, жирной и жареной пищи, а также свежих овощей. Непосредственно накануне операции специалисты назначают очистительные клизмы. Если доступ при операции влагалищный, то клизма проводится утром и вечером.
  • Прием пищи в день перед операцией должен быть не позднее, чем за 8 часов.

Если речь идет об экстренных случаях, предварительная подготовка к операции не проводится.

Ход операции по надвлагалищной ампутации матки с придатками и без

Удаление матки в большинстве случаев осуществляется в плановом режиме. Пациентка должна быть осведомлена обо всех плюсах и минусах запланированного вмешательства. Субтотальная гистерэктомия относится к наиболее радикальным вариантам.

Восстановление целостности репродуктивных органов не предусмотрено. Выполняется операция в несколько этапов:

  • Пересечение аппарата связок.
  • Гемостаз.
  • Контроль процесса мочеиспускания через катетер.

Основные методы хирургического вмешательства

Выделяется несколько вариантов проведения гистерэктомии:

  1. Абдоминальный. Ампутация происходит посредством разреза на коже. Доступ осуществляется через зону бикини. Данный метод предпочтителен в случае опухоли большого размера, а также, когда поражению подвергся аппарат связок или отсутствует возможность провести операцию иным методом. Если возникает подозрение на новообразование злокачественного характера, то проводится открытая операция с целью получения доступа ко всем пораженным тканям.
  2. Надвлагалищный метод. Считается наиболее оптимальным и современным методом проведения ампутации матки. Преимуществами данного варианта является небольшая продолжительность операции, низкая вероятность кровопотери и редкость развития осложнений. Операция данным методом предполагает подвижность матки и достаточный объем влагалища. Опухоль не должна быть больше 12 недель.
  3. Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками часто проводится данным способом. При данном пути доступа производится сечение передней брюшной стенки. Преимущество операции заключается в том, что у врача имеется хороший обзор матки и ему удобно выполнять все действия. Однако в данной ситуации пациентке наносится внушительная операционная травма, что часто влечет за собой тяжелые побочные эффекты.
  4. Лапароскопия. Ампутация производится посредством трех уколов в область брюшины. Данный метод требует высокой квалификации специалиста. Специальная видеоаппаратура позволяет дать оценку матке, придаткам и смежным тканям, чтобы осуществить операцию в полном объеме. Плюсами методики является ее малая степень инвазивности, меньшая вероятность развития осложнений, низкий болевой синдром, короткий реабилитационный период. В брюшную полость во время операции вводится специальный газ, который может быть противопоказан пациентке.

Выбор метода проведения ампутации матки зависит от оснащенности клиники оборудованием, а также квалификации врача.

Реабилитация

Как проходит реабилитация при надвлагалищной ампутации матки с придатками и без?

Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, рекомендуется следовать таким указаниям:

  • Прием антибактериальных препаратов.
  • Обезболивание по мере необходимости.
  • Планомерная стимуляция кишечника, а также диетическое питание до первого самостоятельного осуществления акта дефекации.
  • Проведение ежедневной обработки швов.
  • В течение двух месяцев необходимо носить бандажи и компрессионное белье.
  • Низкая физическая активность с исключением подъема тяжестей.

После проведения субтотальной гистерэктомии, половую жизнь не рекомендуется вести на протяжении 1,5-2 месяцев. Пациенткам предписано регулярно проводить цитологическое исследование остатков маточной шейки.

Если удалось сохранить яичники, то культя маточной шейки подвергается атаке половых гормонов, сохраняется менструация. Выделения регулярные и не имеют запаха, небольшого объема.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями после проведения резекции матки являются:

  • Геморрагический синдром.
  • Травмирование мочевого пузыря.
  • Перевязка мочеточника.
  • Возникновение гематомы.
  • Тромбоэмболия и тромбоз.
  • Инфекционное заболевание.
  • Синдром преждевременного климакса.
  • Снижение полового влечения.

Наибольшую опасность при надвлагалищном методе удаления матки представляют гематомы и кровотечения.

Каковы последствия надвлагалищной ампутации матки с придатками?

Последствия операции

Ампутация матки не проходит бесследно для женского организма. Наименьшую опасность представляет операция для тех, кто успел реализовать свою детородную функцию или вступил в стадию менопаузы. Когда речь идет о нерожавшей женщине зрелого возраста, подобное решение становится проблемой. Попытка сохранить матку может иметь очень серьезные последствия.

Выделяются также и другие последствия проведения гистерэктомии:

  • Психологические. Самое распространенное явление после удаления матки – состояние депрессии.
  • Потеря возможности зачатия. Следует учитывать, что в случае сохранения яичников возможен вариант суррогатного материнства.
  • Наступление преждевременной менопаузы. Данное явление характерно в случае удаления придатков. Женщинам после операции назначается заместительная гормональная терапия.

Ампутация матки представляет собой сложное хирургическое вмешательство, которое способно оказать влияние на все сферы жизни женщины.

Мы рассмотрели надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Что это такое и ее последствия подробно описаны в тексте.

fb.ru

Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки. Таким образом, от матки после этой операции остается только шейка.

В некоторых случаях удается ампутировать тело матки несколько выше внутреннего зева, что позволяет сохранить женщине незначительный участок эндометрия, который при наличии функционирующих яичников может в редуцированном (уменьшенном) виде претерпевать те же изменения, что и во время менструального цикла. Обычно менструации после надвлагалищной ампутации не бывает.

При этой операции не приходится вскрывать влагалище, а содержимое цервикального канала в области внутреннего зева обычно бывает стерильным. Таким образом, надвлагалищная ампутация матки, производимая брюшно-стеночным путем, является операцией, которая протекает в условиях асептического операционного поля (за исключением случаев, когда операцию производят по поводу воспалительного процесса придатков матки или по поводу самопроизвольного разрыва или перфорации беременной матки).

В техническом отношении операция заключается в следующем.

После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом передней брюшной стенки вводят ранорасширитель и больную переводят в положение Тренделенбурга. Оно может быть придано больной и до начала разреза, что уменьшает опасность случайного поражения кишечника при вскрытии париетальной брюшины.

По вскрытии брюшной полости необходимо прежде всего изучить особенности данного случая, в частности, топографические соотношения органов.

Матку захватывают двузубцами Дуайена и выводят из брюшной полости. Если матка содержит плотную опухоль (фибромиому), можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под контролем руки. И, наконец, что более предпочтительно, захватить ребра матки длинными прямыми зажимами. Если опухоль не имеет сращений, выведение ее обычно не представляет особых трудностей, особенно если разрез не слишком мал. Опухоль нужно повернуть таким образом, чтобы она выводилась наименьшим диаметром. При ее выведении нужно не только подтягивать опухоль, но и слегка ее раскачивать. Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Никогда нельзя с силой выводить опухоль (матку), если она сращена с органами брюшной полости или с брюшиной. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например, кишки или мочевого пузыря. В этих случаях следует удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединить спайки, после чего опухоль можно безопасно вывести в брюшную рану.

Когда опухоль (матка) выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и тщательно заложить марлевые салфетки, отодвигающие кишечник и защищающие брюшную полость. Далее, необходимо ориентироваться относительно новых топографических взаимоотношений, создавшихся после выведения опухоли из брюшной полости.

Если придатки матки окутаны спайками, их освобождают и решают вопрос о необходимости их удаления. Нередко удаляют тело матки с какой-нибудь частью придатков (например, с трубами или с придатками с одной стороны).

Когда спайки разъединены и хирург ясно представляет себе ситуацию (оперативную топографическую обстановку), он может приступить к операции надвлагалищной ампутации матки.

Обычно начинают с правой стороны. Если натянута круглая связка, то начинают с нее, далее перерезают трубу и собственную связку яичника. Для этого яичник приподнимают пальцами или пинцетом и накладывают зажим Кохера или изогнутый зажим Микулича таким образом, чтобы зажим «впивался» в матку. Затем, отступая от ребра матки на 1-1,5 см, захватывают зажимами круглую связку, собственную связку яичников и маточную трубу. Следует помнить, что рабочей частью зажима является нижняя треть бранши, поэтому ткани плохо удерживаются, если попадают в ту часть, которая наиболее близка к замку. Трубу и собственную связку яичника между зажимами пересекают ножницами, при этом необходимо оставить над зажимом полоску ткани шириной не менее 0,5—0,75 см. Лигатура ложится хорошо, если ножницами слегка надрезать ткань у самого конца зажима перпендикулярно последнему. Если собственная связка яичника и маточная труба отстоят друг от друга на большом расстоянии (при больших опухолях или при интралигаментарном расположении узла), их нужно захватить зажимами Кохера или Микулича порознь. После рассечения трубы и связки яичника перевязывают культю. В дальнейшем не рекомендуется «накапливать» зажимы в операционном поле и каждый раз после пересечения связки или сосуда сейчас же следует заменять их лигатурой. Лигатура на культю трубы и связки яичника отмечается зажимом Пеана и остается не срезанной до конца операции (до момента перитонизации). Далее рассекают и перевязывают между двумя зажимами Кохера круглую связку, лигатуру также отмечают зажимом Пеана.

Если между культями круглых связок и придатками матки остается мостик брюшины, его пересекают с обеих сторон.

Подтянув пинцетом брюшину, ножницами надрезают задний листок широкой связки вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева с обеих сторон. Затем, подтянув за лигатуру культи круглых связок, рассекают передний листок широкой связки и пузырно-маточную складку.

Для того чтобы ее рассечь, нужно захватить пинцетом и приподнять в виде конуса брюшину, отступив от места перехода подвижной пузырной брюшины в неподвижную брюшину, покрывающую тело матки. Брюшину рассекают в том месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и шейкой. Рассеченный пузырный край брюшины с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Для того чтобы ампутировать тело матки, следует пересечь с обеих сторон маточные артерии и одноименные вены на уровне внутреннего зева. Обычно начинают с правой стороны. Энергично подтягивают матку в левую сторону. Через рыхлую клетчатку просвечивает вытянутый сосудистый пучок. Для того чтобы сделать сосудистый пучок видимым и доступным, иногда приходится при помощи пинцета и ножниц надсечь клетчатку впереди сосудов. Осторожным движением марлевого тупфера перерезанную клетчатку отодвигают по направлению книзу — к шейке матки.

Захватив сосудистый пучок с окружающей его клетчаткой (но без брюшины) зажимом Кохера и наложив контрклемму, пересекают захваченные сосуды (маточная артерия). Зажимы Кохера накладывают перпендикулярно к ребру матки, как бы скользя концами раскрытого зажима по периферии шейки. Сосудистый пучок необходимо пересечь, дойдя концом ножниц до мышечной ткани шейки. Пересеченную маточную артерию перевязывают надежной лигатурой, причем иглой прокалывают самую ткань шейки несколько ниже зажима Кохера. Лигатуру один раз завязывают впереди зажима, затем один ее конец подводят под рукоятку зажима Кохера. Окончательно лигатуру завязывают три раза. То же делают и с другой стороны.

Никогда не следует захватывать маточную артерию вслепую: это предохраняет от случайного ранения мочеточников.

Когда маточные артерии перевязаны с обеих сторон, тело матки от шейки отсекают скальпелем несколько выше их культей. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направляется так, чтобы образовался треугольный разрез с вершиной у внутреннего зева. Крестцово-маточные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.

Захватив шейку матки пулевыми щипцами и придерживая матку, скальпелем отсекают тело матки на уровне внутреннего зева и в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.

Культю шейки ушивают тремя отдельными лигатурами, закрывая, таким образом, отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.

Операция надвлагалищной ампутации матки заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи непрерывного шва или узловых лигатур. Лигатуру с каждой стороны проводят через край пузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки матки, и выводят через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки. Завязав перитонизирующие лигатуры, погружаем культи под брюшину. С помощью одной— двух лигатур пузырной брюшиной закрывают культю шейки. После окончания перитонизации больную переводят в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, затем послойно ушивают брюшную полость.

При интралигаментарном (межсвязочном) расположении миоматозных узлов поступают следующим образом:

•   Перерезают и перевязывают круглую связку, трубу и собственную связку яичника.
•   Между культями перерезанных связок рассекают брюшину и приступают к тупому выделению интралигаментарного узла, как это делается при выведении интралигаментарно расположенной кисты.
•   Выделение миоматозного узла можно значительно облегчить, захватив его крепкими щипцами и подтягивая кверху.

При выделении интралигаментарного узла необходимо держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.

После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации матки.

Основные моменты надвлагалищной ампутации матки:

•   изучение особенностей случая;
•   выведение матки (опухоли) из брюшной полости в брюшную рану;
•   защита кишечника марлевыми салфетками или полотенцами;
•   наложение зажимов, рассечение илигирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
•   рассечение брюшины между культями связок (при необходимости);
•   рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева поочередно с обеих сторон;
•   рассечение пузырно-маточной складки брюшины и отделение мочевого пузыря от шейки матки книзу;
•   наложение зажима, пересечение и лигирование сосудистого пучка на уровне внутреннего зева, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
•   ампутация (отсечение) тела матки;
•   швы на культю шейки матки;
•   перитонизация.

По мере накопления опыта у хирурга и в зависимости от особенностей случая строгая последовательность моментов операции может быть частично изменена, но в основном операция должна выполняться по строгому плану. Только соблюдение последовательности действий может гарантировать проведение операции анатомически четко с наилучшим конечным результатом.

ginekol.com

Показания к проведению субтотальной гистерэктомии

Надвлагалищная операция — ампутация матки назначается при заболеваниях, не поддающихся консервативному лечению и при отсутствии патологий шейки матки. В некоторых случаях проведение надвлагалищной ампутации является вынужденной мерой,  продиктованной ограничением времени при непредвиденных ситуациях, иногда возникающих в ходе операции. Нередко встречаются случаи, когда удаление матки становится неизбежным мероприятием, являющимся следствием непрофессиональных действий врачей, по вине которых происходят осложнения в ходе проводимых гинекологических мероприятий, родов и т.д.

Субтотальная гистерэктомия, проводимая лапароскопическим методом — менее травматичная операция по сравнению, например, с экстирпацией, вследствие этого она имеет меньшую частоту осложнений и следующие преимущества:

  • сохраняются  анатомические и физиологические взаимоотношения тазового дна;
  • является профилактикой опущения и выпадения половых органов;
  • уменьшается вероятность нарушения полового влечения.

Минусами данной операции могут быть кровянистые выделения, наблюдаемые у 10-20% пациенток, и риск озлокачествления тканей культи шейки матки.

Противопоказания к проведению надвлагалищной ампутации матки

Проведение субтотальной гистерэктомии не рекомендовано в случае наличия таких патологических процессов, как:

  • острые воспалительные процессы, локализованные как во влагалище и шейке матки, так и в организме в целом;
  •  фоновые и предраковые состояния в шейке матки (полипы, эндометриоз, эндоцервицит и т.д.).

Подготовка к операции

Подготовительными шагами до проведения надвлагалищной ампутации матки являются следующие мероприятия:

  • стандартное клиническое обследование, определение состояния шейки матки;
  • общий анализ крови;
  • расширенная кольпоскопия;
  • цитологический анализ;
  • аллергопробы на анестезирующий препарат.

Операцию проводят, используя общий наркоз (предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу), а также региональную анестезию: спинальную либо эпидуральную.

Ампутация матки: этапы проведения

В ходе операции по надвлагалищной ампутации матки выделяются следующие этапы проведения:

  • пересекаются и перевязываются круглые связки;
  • смещаются либо удаляются фаллопиевы трубы с яичниками;
  • рассекается пузырно-маточная складка, мочевой пузырь смещается на расстояние, необходимое для проведения удаления тела матки, но не больше него;
  • на уровне или немного выше внутреннего зева пересекается и перевязывается сосудистый пучок. Сосуды пересекаются до границы шейки матки, над зажимом остается культя маточных сосудов длиной не менее 1 см;
  • скальпелем от шейки клиновидно отсекается тело матки. Область цервикального канала дезинфицируется йодом либо этиловым спиртом;
  • синтетическим рассасывающимся стерильным хирургическим материалом на культю шейки матки по центру накладывается шов. Для улучшения гемостаза культи сосудов фиксируются (пришиваются) к шейке матки.
  • соединяя губы шейки матки режущими иглами и рассасывающим шовным материалом, производится формирование её культи, после того, как передняя и задняя губы прошиты, нити срезаются;
  • производится перитонизация непрерывным викриловым либо кетгутовым швом, культи погружаются в параметрий;
  • брюшная полость тщательно проверяется и осушается, передняя брюшная стенка зашивается.

Ампутация матки: возможные осложнения в послеоперационный период

В ходе проведения  надвлагалищной ампутации матки могут возникнуть такие осложнения, как травматизация мочевого пузыря и мочеточников, формирование гематом, а также кровотечение, опасность которого при данной операции в том, что кровь поступает в параметрий или брюшную полость, являющиеся замкнутым пространством, соответственно диагностировать и устранить его представляется с трудом.

Послеоперационными осложнениями могут являться:

  • кровотечения;
  • гематомы;
  • инфицирование раны;
  • тромбоз глубоких вен голени;
  • воспаление брюшины;
  • инфекционное заражение крови;
  • нарушения мочеиспускания;
  • климактерические симптомы;
  • нагноение шва;
  • снижение либидо;
  • ощущение сухости во влагалище;
  • тромбоэмболические осложнения.

Ампутация матки: ход восстановления после операции

Лечение в послеоперационный период является профилактической терапией, направленной на предотвращение воспалительных процессов, возникающих после ампутации матки, в целях чего проводится антибактериальная терапия.

Особое внимание следует уделить рациону питания, из состава которого нужно исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку, шоколад, кофе, хлебобулочные изделия, творог и т.д.  Разовые порции должны быть небольшими, но частыми.

Во избежание застоя крови и нарушений кровообращения рекомендуется вставать и ходить уже в первые дни после операции. Для того, чтобы предотвратить расхождение швов, физические нагрузки следует выполнять только после полного их заживления, запрещено поднимать тяжести весом более 5 килограммов.

В течение первых после операции рекомендуется ношение компрессионного белья или бандажа.

Половые контакты  следует исключить как минимум на полтора месяца, до полного заживления раневой поверхности.

При надвлагалищной ампутации матки без придатков, после которой функции яичников сохраняются, половые гормоны воздействуют на шейку матки, вызывая менструальноподобные кровотечения. Если эти выделения не увеличиваются в объеме, и не обладают неприятным запахом, они считаются нормальным явлением. Тем не менее, в послеоперационный период при ампутации матки стоит внимательно следить за своим здоровьем. Обратиться к лечащему гинекологу необходимо в следующих случаях:

  • гнилостный запах выделений;
  • наличие крупных сгустков в выделениях;
  • обильные влагалищные выделения ярко-красного цвета;
  • тошнота, рвота;
  • недержание мочи.

Можно ли стать мамой после ампутации матки?

Этим вопросом задается каждая пациентка, готовящаяся к операции либо перенесшая её. Увы, забеременеть и выносить ребенка после субтотальной гистерэктомии нельзя, так как для роста и развития плода необходима матка, которая у женщины отсутствует.  И, как не печально, зачастую это происходит в результате врачебной ошибки.

Если Вы стали жертвой подобной ситуации, мы предлагаем вступление в программу суррогатного материнства, для этого необходимо заполнить форму заявки на нашем сайте. Если Вам требуется юридическая помощь для доказательства виновности врача, мы готовы представить Ваши интересы в суде. Если в Ваши планы входит материнство — предоставляем услуги суррогатной мамы.

www.sweetchild.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.