Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения


Одно из основных осложнений, которое может угрожать женщине – несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (КС). Проблема эта очень серьезна, требует хирургического вмешательства. Если же ничего не предпринимать, во время следующей беременности почти наверняка случится маточный разрыв.

 

Что отличает нормальный рубец от несостоятельного?

У нормального рубца всегда достаточное количество мышечной ткани, много кровеносных сосудов. Он эластичен, хорошо сокращается, выдерживает большие нагрузки. Это помогает без маточных разрывов пережить последующие беременности и роды. Что же до несостоятельного рубца, то кровеносных сосудов и мышечной ткани у него мало (ее место занимает соединительная), он неэластичен, очень плохо сокращается и легко рвется. Когда в период беременности размер матки увеличивается, шов начинает истончаться и, в конце концов, происходит разрыв.Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Ярко выраженный (полный) несостоятельный рубец


Несостоятельность рубца можно считать ярко выраженной (полной), если:

  • его толщина не превышает 1 мм;
  • он практически полностью состоит из соединительной ткани;
  • на нем много плохо сросшихся и утолщенных участков (так называемых лигатур), мини углублений, полостей и вмятин;
  • на месте шва отчетливо видны не рассосавшиеся хирургические нити.

При выраженной несостоятельности врачи даже могут посоветовать женщине сделать аборт или постараться не беременеть, пока проблема не будет устранена.

Почему несостоятельность рубца возникает?

Большую роль в возникновении несостоятельности играют следующие факторы:

  1. Вид разреза, сделанного во время кесарева. Чаще всего несостоятельность возникает в рассечениях продольной формы. Их совершают в экстренных случаях, когда жизни роженицы и плода угрожает смертельная опасность. Обычные поперечные нижние разрезы становятся несостоятельными существенно реже.

  2. Различные проблемы в области живота, где наложены швы после кесарева. Это могут быть свищи, воспалительные процессы, нагноения и разрывы.
  3. Плохой материал, из которого сделан шов.
  4. Воспаление слизистого маточного слоя эндометрия (эндометрит). Патоген, вызывающий недуг, попадает в организм во время совершения КС.
  5. Неоднократные операции на матке. Речь не только о кесаревых, но и о поздних абортах, а также удалениях опухолевых образований различной природы.
  6. Новая беременность уже через несколько лет после кесарева сечения.

У женщин с послекесаревым рубцом, несостоятельность шва на матке могут спровоцировать даже ранние аборты. Особенно, если зародыш был удален посредством выскабливания.

Симптомы несостоятельности рубца

К сожалению, пока женщина не забеременеет, несостоятельность рубца обнаруживает себя редко. Чем больше становится эмбрион, тем сильнее растягиваются маточные стенки. Благодаря этому рубцовая несостоятельность становится «заметной», начинает проявлять себя рядом симптомов:

  • в нижних отделах живота появляются болевые ощущения, которые отдают в область влагалища. Они похожи на судороги, накатывают как бы волнами;

  • отчетливая болезненность, когда врач делает пальпацию в районе рубца;
  • невозможность быстро и полностью освободить мочевой пузырь;
  • сильная тошнота, частая рвота;
  • низкое артериальное давление;
  • общая слабость, частые беспричинные головокружения;
  • внизу живота появляется колющая боль, когда женщина встает или садится, а также, когда занимается сексом;
  • кровь после полового акта;
  • матка остается «незрелой» при беременности на поздних сроках;
  • хронический маточный гипертонус в период вынашивания малыша. Патология вызывает боли, которые напоминает родовые схватки;
  • патологические изменения кардиотокографических (КТГ) показателей. У плода часто фиксируется пониженное сердцебиение (брадикардия). Также типично замедление его созревания (децелерация).
  • плод чересчур активен – он «елозит» в чреве, сильно шевелится. При этом женщина отчетливо ощущает боль.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

Что женщина ощущает, когда несостоятельный шов расходится?

Первое, что она чувствует при разрыве шва, это сильный приступ боли в животе, который по интенсивности напоминает острые почечные колики, панкреатит или аппендицит.

При разрыве шва женщине нужно в максимально короткие сроки оказать медицинскую помощь. В противном случае и она, и плод погибнут.


Чем несостоятельность рубца опасна?

Главная опасность – это, конечно же, маточный разрыв в период беременности или родов. Такое осложнение часто приводит к сильному кровотечению. Без помощи врачей и мать, и плод быстро погибают.

Также несостоятельный рубец на матке может привести к тому, что:

  1. В период беременности появится врастание плаценты – опасная патология, которая может привести к бездетности и даже удалению матки.
  2. У плода начнется гипоксия – он будет хронически недополучать кислород и питательные вещества. Осложнение может закончиться выкидышем, преждевременными родами, а также физическими и психическими аномалиями в развитии ребенка.

Методы диагностики

УЗИ является главным инструментом, помогающим выявить рубцовую несостоятельность. Когда проводится подобное исследование, врач смотрит на то:

  • каково общее состояние операционного шрама;
  • нет ли в районе шва пустот, вмятин, выпуклостей (лигатур) и мини разрывов;
  • какова толщина у ткани рубца;
  • не произошли ли патологические изменения со слизистой в районе наложения шва.

Помимо УЗИ, врачи могут направить и на гистероскопию. Подобный метод исследования подходит только для небеременных женщин, так как он небезопасен для плода. К примеру, он необходим, когда женщине назначена пластика рубца на матке после кесарева.Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Лечение

Способ лечения патологии зависит от того, какой поставлен диагноз:

  1. Частичная несостоятельность. При таком диагнозе врачи обычно предписывают женщине пройти дополнительные исследования. К примеру, ее могут направить на проверку проходимости маточных труб (гидросонографию), эхогистероскопию и магнитно-резонансную томографию.
  2. Полная несостоятельность. Если диагностика показала, что у женщины ярко выраженная (полная) несостоятельность рубца, ей следует срочно сделать операцию. Хирургическое вмешательство обычно открытое (лапаротомическое). Это связано с тем, что рубец находится под мочевым пузырем, поэтому закрытый (лапароскопический) вариант для хирурга неудобен и сопровождается чрезмерными кровопотерями. Цель такой операции – полностью иссечь (удалить) рубцовую ткань, а затем наложить швы и таким образом создать новый рубец. После подобной операции врачи не рекомендуют беременеть несколько лет.

Послеоперационный и восстановительный период

В первые недели после операции врачи предписывают:

  1. Гормональную и антибактериальную терапию.
  2. Не мочить швы. То есть, пока они не сняты, душ и ванную принимать нельзя.

Кровяные вагинальные выделения в первые несколько недель после операции – явление вполне естественное.

Профилактические меры

Чтобы не стать бездетной, женщине, которой сделали кесарево:

  • нежелательно беременеть в первые несколько лет после КС;
  • ей также следует не реже раза в год с помощью УЗИ проверять, в каком состоянии находится ее маточный рубец.

В послеродовой период возрастает риск осложнений в связи с увеличением операций КС. Несостоятельный шов – наиболее известная патология, которая нередко оборачивается хирургическим вмешательством. Чтобы избежать повторной операции, женщине следует изучить характер возможных осложнений, не нарушать запреты, о которых предупредил доктор, и внимательно следить за своим состоянием.


vashamatka.ru

Пластика несостоятельного рубца на матке

   Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.


   Что такое несостоятельность рубца на матке?

   Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

   Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

   Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

   Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

   Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

   Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:


  • Большая длительность операции
  • Большая кровопотеря при кесаревом сечении
  • Экстренное кесарево сечение
  • Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
  • Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
  • Эндометрит поле кесарева сечения

   Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения  на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

   Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?


   Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

   Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

   Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

   Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

   Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

   Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов  и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в  виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

   Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

   При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

   Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

   При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

   Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

   После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

   Через какое время после операции возможна беременность?

   Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

gynekolog-1.ru

  1. Журналы
  2. Российский вестник акушера-гинеколога
  3. # 3, 2015
  4. Несостоятельность шва (рубца) на матк…

Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения (КС) объясняется изменением акушерской стратегии, заключающейся в значительном увеличении частоты абдоминального родоразрешения. В настоящее время, по данным мировой литературы [1—4], каждая четвертая беременная родоразрешается путем КС, и у каждой пятой оперированной пациентки послеоперационный период протекает с осложнениями. В России наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Если в 1997 г. частота КС в России составила 10,1%, а в 2006 г. — 18,4%, то в 2012 г. — 23% (а в некоторых акушерских стационарах России — 30—40% и более). Даже в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), который является последовательным сторонником родоразрешения через естественные родовые пути, в связи с определенным контингентом беременных, госпитализирумых из десятимиллионной Московской области (пациентки после ЭКО, с рубцом на матке после КС и миомэктомии, беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, преэклампсией тяжелой степени), частота КС в 2014 г. составила 28,8% (в Московской области — 24,7%). Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 6 лет (2009—2014 гг.) произведено 101 329 операций К.С. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [4, 5]. Бесспорно, основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке после КС и генерализации инфекции является послеродовой эндометрит [6, 7]. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Поэтому, если частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, то после оперативных родов она значительно варьирует (от 2 до 54,3%), составляя в среднем до 15% [1]. Последствия тяжелых эндометритов известны, они разрушительны для репродуктивного здоровья женщин: это хронический эндометрит, синдром хронической тазовой боли, нарушение менструальной функции, невынашивание, вторичное бесплодие, при этом следует учесть, что частота бесплодных браков в России уже превысила 15%, а, по данным ВОЗ, это считается критическим уровнем воспроизводства населения [2]. Краеугольным камнем решения проблемы профилактики тяжелых послеродовых осложнений, в том числе несостоятельного рубца на матке после КС, является тактика ведения послеродового эндометрита. Что влияет на его исход? Фактор времени. Любые осложнения деструктивно-инфекционного процесса в органах малого таза (в том числе послеродовые) формируются через определенный промежуток времени, и адекватное вмешательство на возможно более ранней стадии процесса способно реально повлиять на его исход и сохранить здоровье и репродуктивную функцию. Это относится ко всем пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза и особенно к больным с послеродовыми осложнениями, поскольку средняя продолжительность заболевания до появления тяжелых осложнений у них самая минимальная.

Вопросы диагностики несостоятельного рубца на матке и возможности реконструктивной хирургии остаются недостаточно изученными, в то же время течение последующей беременности у данных пациенток может осложниться тяжелыми или даже летальными осложнениями: разрывом матки при любом сроке гестации, вращением плаценты в рубец, отслойкой плаценты и массивным кровотечением. Учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после КС, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики и тактики ведения данных больных представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности.

Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Диагностика несостоятельного шва (рубца) на матке после КС всегда сложна, поэтому верификация диагноза должна проводиться при консультативном осмотре после последовательного комплексного обследования, включающего клиническое (особое внимание обращают на тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, анализ выписок из акушерского и других стационаров), ультразвуковое и эндоскопическое исследование. Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию, уровень клинического мышления врача и последующее направление диагностических мероприятий, является клинический. Все заболевания, в том числе послеродовые и послеоперационные, имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах и данных объективного исследования. Развитие воспалительных и послеоперационных осложнений всегда «проходит» последовательные стадии и четко выявляется при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановки направленных вопросов (наличие факторов риска, инициация заболевания, его развитие, длительность и кратность госпитализаций, характер и длительность лечения). При этом практически всегда, даже по истечении определенного времени можно выявить причину формирования несостоятельного рубца после КС (чаще — эндометрит, реже — явные технические погрешности проведения операции). Следует отметить, что информацию о технических сложностях при выполнении операции (затруднения при выведении головки плода, разрывы нижнего сегмента, трудности гемостаза, наложение дополнительных швов и т. д.), из выписок из родильного стационара получить практически невозможно, в то время как, например, у 40% пациенток, переведенных в МОНИИАГ с несостоятельным швом на матке после КС, при наличии в выписке стандартного описания операции клинически и по данным УЗИ были выявлены гематомы параметриев или/и гематомы позадипузырной клетчатки, а во время повторной операции — множественные бессистемные ad mass лигатуры вне линии шва на матке (чаще в области сосудистых пучков с лигированием одной или обеих маточных артерий).

По нашим данным, факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после КС являются следующие:

— наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза (эндометрит, мастит, раневая инфекция после предыдущих родов, послеабортный эндометрит; эндоцервицит, острый и хронический сальпингоофорит, бесплодие);

— наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний (особенно заболеваний бронхолегочной системы), наличие анемии;

— продолжительная по времени операция, наличие патологической кровопотери;

— предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента у пациенток с клинически узким тазом («низкое» или шеечное КС);

— экстренность операции, особенно необходимость быстрого родоразрешения в связи с развившейся острой гипоксией плода, в том числе у пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в данной группе самые высокие перинатальные потери — 154‰);

— использование непрерывного шва для зашивания раны на матке;

— использование методики Гусакова, грубых ручных приемов выведения головки. По нашему мнению, одним из простых и действенных способов профилактики технических осложнений КС является выбор адекватного разреза с минимальной травмой — по Дерфлеру, который исключает рваную рану матки и связанные с ней осложнения: кровоизлияния — основу инфицирования и тромбоза, а также разрыв тканей нижнего сегмента (иногда с переходом на сосудистые пучки), что требует проведения мучительного дополнительного гемостаза и приводит к репарации в худших условиях. При необходимости (при наличии крупных и гигантских плодов) разрез по Дерфлеру всегда может быть продолжен кверху без опасности ранения магистральных сосудов.

Особенности клинических проявлений несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Поскольку основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС является эндометрит, для данных больных характерны осложненное течение послеоперационного периода и более поздняя выписка из акушерского стационара (на 10—11-е сутки). К сожалению, в настоящее время послеродовой эндометрит вообще и послеродовой эндометрит после КС в частности у большинства больных имеет «стертое», субклиническое течение и характеризуется следующим:

— в лучшем случае короткой «острой» фазой манифестации заболевания с дальнейшим «стертым» клиническим течением эндометрита, нередко «скрывающегося» под масками субинволюции матки и лохио-гематометры (с умеренно или слабовыраженным воспалительно-интоксикационным синдромом);

— поздней манифестацией заболевания, нередко после выписки из родильного дома;

— назначением в послеоперационном периоде (даже в отсутствие соответствующего диагноза) длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (в среднем 2—3 курса до госпитализации в МОНИИАГ);

— недостаточным эффектом от консервативного лечения, которое нередко дополняется применением различных инструментальных методов санации полости матки: вакуум-аспирации, диагностического выскабливания, гистероскопии, лаважа (47%);

— волнообразным течением заболевания при его прогрессировании и эпизодами ухудшения состояния родильниц после окончания антибактериального лечения (кратковременный эффект). Так, по нашим данным, после выписки из родильного дома пациентки с несостоятельным швом на матке после КС, сформировавшемся на фоне прогрессирующего эндометрита, отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры тела, но только 23% из них были госпитализированы в гинекологическое отделение по месту жительства с диагнозом эндометрит (20% — однократно и 13% — двукратно), остальные родильницы длительное время лечились в домашних условиях и поступили в более тяжелом состоянии;

— преобладанием инфильтративных, некротических форм воспаления в отсутствие как типичных клинических, так и лабораторных признаков острого воспалительного процесса. Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания и исход (гистерэктомия) наблюдались нами у пациенток, имевших некротические формы эндометрита, что подтверждает мнение, высказанное еще К.П. Улезко-Строгановой [8] о том, что изъязвлениями эндо- и миометрия сопровождается септический эндометрит. В связи с отсутствием типичных признаков гнойного воспаления некротические формы панметрита были особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявлялись только при гистероскопии;

— быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на «стертое» его течение.

Жалобы при поступлении пациенток не отражают действительной тяжести их состояния, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеют тщательный сбор анамнеза и осмотр. При влагалищном исследовании размеры матки превышают величину, соответствующую определенным суткам послеродового периода, консистенция ее мягковатая. У большинства больных основные патологические изменения наблюдаются в области зоны операции, т. е. области передней стенки матки, перешейка и шейки, при этом степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки и перешейка отражает отставание в формировании шейки матки (шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает 1—2 пальца). Наличие инфильтратов (гематом) позадипузырной клетчатки является характерным неблагоприятным клиническим признаком, свидетельствующим о развитии вторичной несостоятельности швов на матке. Даже в тех случаях, когда инфильтрат не определяется, матка фиксирована к тканям передней брюшной стенки в области ее нижнего сегмента.

Особенностями течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время также является «стертая» лабораторная картина. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер воспалительного процесса (он наблюдается только у 11% послеродовых больных, у остальных показатели не превышают нормативные). Для родильниц с эндометритом более характерными являются повышение СОЭ, наличие умеренной анемии (в среднем, 97,8 г/л), гипо- и диспротеинемии, выражающейся в уменьшении концентрации альбуминов и увеличении глобулинов, а также повышение концентрации С-реактивного белка (72,3%). Лейкопения — плохой прогностический признак, свидетельствующий о септическом течении процесса. При тяжелых формах послеродовой инфекции превалируют системные нарушения, например, тяжелые гемостазиологические нарушения (с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза), иммунные нарушения с поражением рецепторного звена (появляется избыточная патологическая концентрация антител к рецепторам γ-интерферона, блокирующая рецепторы). Сепсис — проявление системного воспалительного ответа, в основе которого лежит генерализованная воспалительная реакция — своеобразное «злокачественное внутрисосудистое воспаление», приводящее к повреждению эндотелия и развитию полиорганной недостаточности [9]. Мы полагаем, что «блокирование» рецепторов γ-интерферона аутоантителами у данных больных является компенсаторным защитным механизмом, необходимым для устранения эффекта возможного дополнительного выброса цитокина, который может привести к развитию септического шока. Для определения наличия и степени генерализации инфекции большое значение имеет определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови. Концентрация ПКТ менее 0,5 нг/мл позволяет исключить родильниц с эндометритом после КС из группы высокого риска развития сепсиса и генерализации инфекции. Концентрация ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл требует проведения исследования в динамике в процессе лечения. По полученным нами результатам, данный уровень ПКТ коррелировал с наличием астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, морфологически это соответствовало локальному некрозу в зоне рубца при вялотекущем эндометрите. Концентрация ПКТ от 2 до 10 нг/мл клинически коррелировала с наличием выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, возобновляющейся лихорадки после отмены антибактериальной терапии. Всем данным пациенткам проведено радикальное оперативное лечение; морфологически — тотальный некроз в зоне рубца, панметрит. При микробиологическом исследовании из цервикального канала пациенток с эндометритом и несостоятельным рубцом на матке после КС в 48,1% случаев патогенных возбудителей выявлено не было (вероятнее всего, это результат предшествущей массивной антибактериальной терапии). У остальных 51,9% выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации (от 2 до 5 возбудителей) с преобладанием различных видов стафилококков (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus), энтерококков и энтеробактерий.

Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке. Ведущим для выявления послеродового эндометрита и особенно несостоятельного рубца на матке является ультразвуковой метод исследования. Анализ эхограмм у послеродовых больных с осложнениями после КС позволил выявить ряд общих характерных признаков, свидетельствующих о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке:

— субинволюция матки, увеличение и расширение ее полости;

— наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина у всех больных;

— неоднородность миометрия в области рубца, передней и задней стенок матки.

Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются:

— деформация полости — наличие «ниши» конусовидной формы глубиной от 0,5 до 1,0 см и более, когда вершина ниши доходит до наружного контура передней стенки матки;

— локальное изменение структуры миометрия в области рубца или диффузное изменение миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

— локальное расстройство кровообращения в области рубца — отсутствие диастолического компонента кровотока (очаговый некроз) или резкое снижение кровоснабжения всей передней стенки матки, когда визуализировать кривые скоростей кровотока не представлялось возможным;

— резкое снижение кровоснабжения передней стенки и увеличение кровотока в области задней стенки.

Прогностически неблагоприятными являются следующие эхографические признаки, свидетельствующие о полной несостоятельности шва (рубца) на матке после КС:

— расширение полости матки на всем протяжении более 1,5 см;

— резкая деформация полости в области рубца: наличие ниши конусовидной формы, вершина которой доходит до наружного контура передней стенки матки (полное расхождение швов);

— диффузное изменение структуры миометрия передней стенки матки в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования);

— резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки (визуализировать кривые скоростей кровотока не представляется возможным) при увеличении кровотока в области задней стенки (систолодиастолическое отношение <2,2 и индекс резистентности >0,5);

— наличие эхографических признаков гематом, абсцессов или инфильтратов в параметриях, малом тазу и брюшной полости.

Мы считаем, что гистероскопия показана всем акушерским больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Исключение составляют только пациентки, которые имеют показания к хирургическому лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки, наличие полной несостоятельности шва (рубца) на матке по данным УЗИ), и проведение гистероскопии в данном случае не имеет смысла.

Гистероскопия позволяет не только выявить послеродовой эндометрит и определить его форму (фибринозный, гнойный, обусловленный остатками плацентарной ткани, некротический), определить состояние шва на матке после КС, но и санировать полость матки и провести дифференцированное лечение.

Гистероскопическими признаками несостоятельного рубца на матке у пациенток после КС являются отек шва на матке, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва, перегиб матки по рубцу, провисание лигатур, свободное нахождение шовного материала в полости матки, наличие неполного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента до 2 мм и менее в виде воронкообразного втяжения различной величины и глубины, как правило, всегда «прикрытого» задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, выявление в области шва на матке участков темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия (тотальный, субтотальный некроз миометрия — некротическая форма панметрита).

Лечение. Варианты лечения при эндометрите после КС, осложнившегося формированием несостоятельного шва на матке, варьируют в зависимости от тяжести заболевания.

Органосберегающие технологии

1-й вариант — консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является оперативная гистероскопия (иногда повторная). При этом проводится удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки — аспирационно-промывное дренирование (АПД) в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Положительный исход — купирование эндометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности. Однако даже при самом благополучном исходе гнойного эндометрита (клиническом выздоровлении) данные биопсии показали, что содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии было снижено в 2 раза, в миометрии — в 5 раз. Повреждение миометрия у таких больных носило мозаичный характер: сохраненные волокна миометрия чередовались с участками соединительной ткани (грубоволокнистый склероз — необратимые изменения), особенно хорошо выявляемыми на поперечном срезе, что еще раз подтверждает необходимость последующей реабилитации данных пациенток (на практике данный этап часто игнорируется).

2-й вариант — органосберегающее хирургическое лечение — методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на рану матки, когда при купировании острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения (с гистероскопией, иногда повторной) по данным УЗИ сохранялся значительный дефект стенки матки в области шва (рубца), представляющий реальную угрозу для разрыва матки при последующей беременности. К тому же нередко такие пациентки имели перинатальные потери или тяжелобольных детей, находящихся на 2-м этапе выхаживания (инфекция, травма), т. е. несомненно, предполагали планирование беременности в дальнейшем. Условия для проведения данной операции — купирование острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения.

Техническими особенностями выполнения операции хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку являются следующие:

1. Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря.

2. Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала.

3. Зашивание раны двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов, дренирование полости матки двухпросветной трубкой для дальнейшего проведения АПД.

4. Дополнительная перитонизация за счет пузырно-маточной складки (при технических возможностях).

5. Использование адекватного шовного рассасывающегося материала (викрил, полисорб 00).

Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о наличии у пациенток локального коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, полиморфно-ядерными лейкоцитами с распадом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем таким больным целесообразно проводить программу реабилитации, при этом в течение 6—12 мес после хирургического лечения необходима строгая контрацепция, когда после обследования и оценки состояния рубца на матке возможно планирование беременности (родоразрешение в дальнейшем проводить методом КС — абсолютные показания к КС).

Пациенткам с панметритом и полной несостоятельностью рубца на матке (12,7%) проведено радикальное хирургическое лечение. При морфологическом исследовании выявлены подострый некротический панметрит, коагуляционный некроз эндометрия, миометрия всех стенок матки с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами с признаками организации некроза, смешанными тромбами в сосудах, дефект передней стенки матки с остатками шовного материала, налетом фибрина. Послеоперационных осложнений и генерализации инфекции не было ни в одном случае.

Таким образом, современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после КС базируется на адекватной ранней диагностике и активной хирургической тактике, позволяющей сохранить репродуктивную функцию и избежать тяжелых осложнений, связанных с последующим вынашиванием беременности. Полноценное обследование и активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы аспирационно-промывного дренирования полости матки, а также применение методики хирургической обработки раны с наложением вторичных швов позволяют сохранить репродуктивную функцию у 87,3% пациенток с тяжелыми осложнениями пуэрперия.

Основным способом сохранения фертильности является профилактика септических послеродовых осложнений. Такая профилактика в конечном счете подразумевает следующее:

— в условиях женской консультации: проведение прегравидарной подготовки, санации очагов инфекции, эрадикации возбудителей инфекций, передаваемых половым путем; грамотное ведение беременности, своевременное лечение внутриутробного инфицирования; исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми осложнениями (кроме этапа реабилитации);

— в стационаре: разумное снижение числа КС, поэтапное обучение хирургической технике, использование оптимальной техники оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей; применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии (стандарты); своевременное применение комплекса активных лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода, в том числе своевременного оперативного лечения; полное отражение в выписке из истории родов всех особенностей абдоминального родоразрешения и течения послеоперационного периода;

— на этапе реабилитации: сохранение максимально продолжительного грудного вскармливания, профилактика обострения эндометрита при восстановлении менструального цикла.

www.mediasphera.ru

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

  • Проведение экстренной операции кесарева сечения.
  • Развитие послеоперационного эндометрита.
  • Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
  • Воспалительные процессы и инфицирование шва.
  • Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Правильный шовОбразование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Опасными признаками при беременности считаются:

  1. Напряжение мышц матки
  2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
  3. Неконтролируемые сокращения матки
  4. Выделения с примесью крови из влагалища
  5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

  • Резкая сильная боль в животе
  • Пониженное артериальное давление
  • Рвота
  • Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

  • Изменения миометрия
  • Состояние рубца
  • Наличие видимых лигатур
  • Наличие ниш рубца
  • Толщина рубцовой ткани

МаткаУЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

ЛапароскопияОбычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Кучерявые волосыМыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

yaposlerodov.ru

Причины несостоятельности рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.

Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:

  • Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
  • Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
  • Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
  • Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.

Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.

Симптомы несостоятельности рубца

Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.

Здесь выделяют следующие признаки патологии:

  • Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
  • Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
  • Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
  • Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.

Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.

О диагностике

Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.

По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:

  • толщина соединительной ткани на ране матки;
  • присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
  • наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
  • наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
  • общее состояние сформированного шрама матки;
  • характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.

В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.

Опасность несостоятельности рубца

Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:

  • повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
  • повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
  • наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
  • болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
  • увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
  • при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.

При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.

Лечение несостоятельности рубца

Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.

Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.

Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:

  • прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
  • срок между родами составляет не менее 3 лет;
  • операция на матке была единожды;
  • после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
  • правильное положение плода;
  • отсутствие прочих сопутствующих патологий.

Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.

materinstvo.info

Девочки, нашла в интернете рассказ врача, очень познавательно. Может, кому-нибудь поможет

Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм - это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути. Даже при исходной толщине рубца 1 - 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов. Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию. Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца - никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда - благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 - 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:
- Сколько, сколько? - переспрашиваю я - 9 см?
- Нет, 9 мм.
- У Вас болит что-нибудь?
- Не болит.
- Ребенок сколько весит?
- 750 граммов.
- Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.
- Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель - мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.
- Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 - 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом - милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец! К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Этот мой рассказ - ответ тем, кто хочет узнать, а что было дальше, после того, как я написала в ответе на вопрос на сайте, что все будет хорошо! Кстати, об ответах на вопросы в интернете. Я отвечаю только у себя на сайте клиники www.zyablikova.ru и на www.rodi.ru. Все остальные сайты просто перепечатывают мои ответы без моего разрешения. К сожалению, мне затруднительно отвечать на вопросы быстро и регулярно из-за нехватки свободного времени. Я отвечаю лишь иногда, особенно, если вопрос - крик души, когда ты понимаешь, что своим ответом, ты, возможно, спасешь чью-то жизнь и судьбу. Я отношусь к этому как к своему гражданскому долгу - просто помочь людям. Очень надеюсь, что моя работа и этот рассказ помогут многим семьям стать многодетными!

Я приглашаю всех неравнодушных к этой проблеме обсудить ее на форуме сайта www.rodi.ru, где, по возможности, постараюсь сама участвовать в обсуждении. Текст статьи будет размещен на форуме.



Автор: Зябликова Раиса Владимировна, врач акушер-гинеколог.

www.babyblog.ru

Введение

Кесарево сечение — наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало «тревожной проблемой», поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз [1]. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых — 4,2% [2]. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного — в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% [3]. Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования — прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Материал и методы

Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 — на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения «хронического воспаления придатков»; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 — с иссечением первого рубца, 4 — без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит — 8,5%; раневую инфекцию — 23,5%; эндометрит после аборта — 18,2%; эрозию шейки матки — 22,8%; острый сальпингоофорит — 11,4%, хронический — 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, — 5,7%.

Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).

Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома — эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).

Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Результаты и обсуждение

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:

  • типичность положения рубца (рис. 1);
  • отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
  • толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
  • отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
  • визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
  • адекватный кровоток;
  • состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).

Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия «ниши» со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).

В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях — лапароскопическим доступом, в 1 случае — лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения — при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Наличие «ниши» со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение — иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.

Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что «…по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии».

Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в акушерстве. Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.

Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.

Литература

  1. Ковганко П.А. Операция кесарево сечение — прошлое и настоящее (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).
  2. Миров И.М. // Росс вестник акуш.-гинеколога. 2003. 3; Т. 3. С. 58-61.
  3. Стругацкий В.М. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха [и др.]// Акушерство и гинекология. 2000. N 2. С. 47-50.
  4. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. 2005; 533 с.

www.medison.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.