Рубец на матке

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:


  • Проведение экстренной операции кесарева сечения.
  • Развитие послеоперационного эндометрита.
  • Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
  • Воспалительные процессы и инфицирование шва.
  • Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Рубец на маткеОбразование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Опасными признаками при беременности считаются:

  1. Напряжение мышц матки
  2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
  3. Неконтролируемые сокращения матки
  4. Выделения с примесью крови из влагалища
  5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

  • Резкая сильная боль в животе
  • Пониженное артериальное давление
  • Рвота
  • Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

  • Изменения миометрия
  • Состояние рубца
  • Наличие видимых лигатур
  • Наличие ниш рубца
  • Толщина рубцовой ткани

Рубец на маткеУЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.


Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Рубец на маткеОбычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.


Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Рубец на маткеМыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:


  • Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
  • Большой срок между родами.
  • Операция была проведена единожды.
  • Состоятельный рубец.
  • Отсутствие изменений положения плаценты.
  • Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
  • Правильное положение плода.
  • Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

Современные технологии диагностики и лечения гинекологических заболеваний помогают тысячам женщин избавиться от проблем со здоровьем. Посещайте гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев, это позволит специалистам вовремя выявить развивающуюся болезнь и назначить эффективное своевременное лечение.

yaposlerodov.ru

Что представляет собой рубец на матке


Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция — поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).

После консервативной миомэктомии (КМЭ — операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец — также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.


Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторы риска при наличии рубца

  • Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
  • корпоральное кесарево сечение — разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
  • воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
  • небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
  • аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
  • болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя — не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Диагностика состояния рубца


Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

  • УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
  • Гистеросальпингография — рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?


  • Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
  • При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно — при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
  • Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
  • При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
  • Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них — угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце — за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными — врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например предлежание плаценты, тазовое предлежание плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

  • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
  • Рубец после двух и более операций.
  • Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
  • Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) показания Рє кесареву сечению. И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае — особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, требуется срочная операция для ушивания области разрыва, в противном случае может произойти внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни матери.

Второй шов после кесарева

Разрыв матки по рубцу

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки:

  1. Угрожающий разрыв матки — стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда — углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.
  2. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
  3. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное «затишье» после «бури» (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения — бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах — снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

www.7ya.ru

Эту статью я написал скорее для врачей и для самого себя в попытке разобраться в этом вопросе.

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от характера заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.
‎Формирование неполноценного рубца на матке является хоть и не частым, но опасным последствием родов путём операции кесарево сечение, которое может стать причиной осложнений в последующие беременности. Эти осложнения могут включать: беременность в рубце на матке; приращение плаценты; расхождение или разрыв рубца.
‎На сегодняшний день существует неопределенность в отношении факторов, которые приводят к формированию неполноценного рубца и в отношении того, как распознать такой рубец.

В последние годы было проведено немало исследований с использованием ультразвука, которые описывают рубцы как неудовлетворительно, или плохо, неполно или неадекватно зажившие, но при этом совсем немного данных, чтобы связать морфологию рубца с функциональной целостностью нижнего сегмента матки.
Используется различная терминология, методы оценки и, как следствие, регистрируются различные результаты, однако до сих пор не существует консенсуса относительно распространенности, клинического значения и наиболее подходящего метода для оценки рубцов на матке.

Учитывая рост количества родов путём операции кесарево сечение (КС), становится все более важной разработка единого стандарта, который поможет выявить женщин с высоким риском осложнений, связанных с рубцом после КС.

Состоятельный рубец на матке — одно из главных условий консервативного ведения родов у строго отобранной группы женщин, перенесших кесарево сечение и реконструктивно-пластические операции на матке. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений.

Рубец на матке

С другой стороны, на сегодняшний день не достаточно исследований, позволяющих прийти к пониманию, может ли визуальная оценка рубца с помощью УЗИ рассказать нам что-нибудь о его состоятельности.
Это не значит, что специалисты УЗД расписались в собственной беспомощности. Многое уже сделано в этом направлении.

Но прежде, чем обсуждать ультразвуковые особенности оценки рубца на матке, давайте разберёмся, а что собственно мы должны/хотим увидеть?
Мне казалось, что лучше всего о полноценности и неполноценности рубца нам может рассказать гистологическое исследование.

Морфологическая характеристика заживления рассеченной стенки матки

При изучении характера восстановительного процесса в матке после миомэктомии, резекции двурогой матки, перфорации её и кесарева сечения было показано, что заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как субституции (неполноценная регенерация), так и реституции (полноценная регенерация). При последнем виде заживления рубец в месте повреждения не выявляется.

Результаты экспериментальных исследований показывают, что в месте разреза тела матки через 1 сутки происходит слипание краев раны за счет фрагментов коллагеновых пучков, нитей фибрина, содержащих эритроциты, лейкоциты, лаброциты (тучные клетки), макрофаги, полибласты. В начале регенерации миометрия происходит размножение миоцитов и новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. В стенках последних на 5—7-е сутки появляются эластические волокна, а фибробласты начинают продуцировать коллаген. К 20-му дню завершается врастание миоцитов в поврежденную область и восстанавливается аргирофильный каркас миометрия.

При неполноценном восстановительном процессе в гистологических препаратах среди участков миометрия нормального строения обнаруживали выраженные разрастания гиалинизированной ткани, среди которых располагались пласты атрофированных мышечных волокон. Отмечена также выраженная дезорганизация соединительной ткани: очаговый отек и разволокнение её, особенно вокруг сосудов, отек сосудистой стенки, ее значительный очаговый склероз и деформация.
Проведенные гистохимические исследования подтверждали прогрессирующий склероз соединительной ткани. Склеротические процессы выявляли также в прилежащих к рубцу тканях.

В работах многих авторов было убедительно показано, что на характер заживления рассеченной стенки матки влияет большое число факторов: состояние организма беременной перед родами, характер микрофлоры генитального тракта, длительный безводный промежуток, локализация разреза на матке и методика его ушивания, использованный шовный материал, продолжительность оперативного вмешательства, степень кровопотери и адекватность ее восполнения, проведенная в послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионная и профилактическая антибактериальная терапия, послеоперационные гнойно-септические заболевания. Некоторые акушерские осложнения и экстрагенитальные заболевания (тяжелые формы гестозов, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекции) приводят к развитию вторичного иммунодефицита, в условиях которого происходит неполноценная репарация рассеченной стенки матки.  

При осложненном течении послеоперационного периода существенно ухудшается заживление рассеченной стенки матки, отмечается замещение гладкомышечных клеток пучками грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани. В миоцитах выявляются признаки дистрофии. Установлены выраженные изменения сосудистой системы на участках бывшего повреждения миометрия: новообразованные кровеносные сосуды мелкого калибра с тонкими ломкими стенками (нередко отмечались экстравазаты).
Эластические волокна обнаруживали в небольшом количестве, нередко они были фрагментированными. В наиболее тяжелых случаях в месте бывшего повреждения передней стенки матки обнаруживали соединительнотканную пластинку, состоявшую из грубой волокнистой соединительной ткани с коллагеновыми волокнами, кровеносные сосуды и миоциты на данном участке отсутствовали.

В работах ряда исследователей установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в рубце могут прогрессировать склеротические процессы: мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части. Вследствие этого врастающие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, т.е. происходит демускуляризация рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза матки.

Следует уточнить, что клиницисты и морфологи вкладывают разный смысл в понятие «рубец на матке». В клиническом аспекте этим термином обозначают ситуацию, которая возникает у женщин после кесарева сечения или реконструктивно-пластических операций независимо от характера заживления рассеченной стенки матки.
Как я уже говорил, заживление разреза матки может происходить в виде полной (реституции) и неполной (субституции) регенерации. Именно при последнем варианте репарации рассеченной стенки матки речь может идти о наличии морфологического понятия «рубец на матке», т.е. в случае гистологического обнаружения выраженного разрастания гиалинизированной или фиброзной ткани.

Ну вот, казалось бы, и всё понятно!

Если заживление разреза матки произошло по типу реституции, то во время УЗИ рубец будет либо невидим, либо плохо различим на фоне неизменённого миометрия, и такой рубец следует считать полноценным. Если же область рубца явно выделяется за счёт своей гипер или гипоэхогенности, неоднородности по эхоструктуре и толщине, то значит, заживление тканей шло по типу субституции, и такой рубец следует считать неполноценным.

758f4b48c9a2d29af40c5671ded573af.jpg a610e408acfa5da9bb87779c787afc5a.jpg  

Проблема заключается в том, что при таком подходе подавляющее большинство женщин с рубцом на матке увидит заключение «НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ!» со всеми вытекающими последствиями в виде «Какой ужас!!!! Вам вообще нельзя было беременеть, а эту беременность лучше прервать!!! За этим нужно ежедневно следить!!!! Это очень опасно!!!!»

Там где тонко, там и рвётся

Помимо эхоструктуры рубца, можно оценивать его толщину. И если рубец тонкий, то считать его несостоятельным. Но тут мнения учёных тоже расходятся. Когда измерять (до беременности, на раннем сроке, перед родами), как измерять (трансабдоминально, трансвагинально, с использованием метода гидросонографии), какую толщину считать границей между нормой и ненормой?

0c128c2e9f794167c34255cb58cc43b8.bmp

По данным проведенного клинико-морфологического анализа под руководством А.Н. Стрижакова и В.А. Лебедева (материал для исследования получали во время повторных операций кесарево сечение):
Полноценным следует считать нижний сегмент матки при:
• его толщине не менее 4—5 мм;
• четко определяемом слое миометрия по всей длине бывшего разреза на матке;
• отсутствии локальных истончений в этой области.
К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:
• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
• наличие в ней рубцовых изменений по всей длине или локальных.

Исследование Rozenberg показало, что на сроке 36-38 недель беременности толщина миометрия в области нижнего сегмента ≥3,5мм говорит о высокой (99.3%) безопасности вагинальных родов. Толщина истмуса <3,5мм не позволяет спрогнозировать разрыв матки, самопроизвольные роды возможны, но в 11,8% случаев они получили осложнения.

В Канаде и Швейцарии в последние годы измерение толщины нижнего сегмента матки проводится на сроке 36-39 недель, только тем женщинам с рубцом на матке, у которых рассматривается возможность родов через естественные родовые пути, и нижней границей считается толщина истмуса 2мм в Канаде и 2,5мм в Швейцарии.

Ряд исследований показал, что для полного заживления тканей после операции кесарево сечение требуется не менее 6 месяцев, и что оптимальным временем для оценки рубца на матке является период 6-9 месяцев после КС.
Так же исследования показали, что трансвагинальное исследование предпочтительнее трансабдоминального при оценке нижнего сегмента матки.

Сообщается, что использование 3D УЗИ улучшает надёжность измерений толщины миометрия в области рубца у беременных женщин. Однако его использование требует специальной подготовки, больше времени для исследования и УЗИ аппараты с возможностью проведения 3D исследований. Одной из проблем при оценке рубца с помощью технологий 3D вне беременности и при низком расположении головы плода во 2-3 триместре, является отсутствие хорошего контраста между стенкой матки и окружающими тканями, что необходимо для оптимального 3D изучения рубца.

25a31743de832a2aae3873b737ac9c20.jpg

Вне беременности возможно проведение гидросонографии, когда в полость матки вводится физиологический раствор или специальный гель. Исследования показали, что толщина миометрия в области рубца на матке при проведении гидросонографии спустя 6-9 месяцев после КС ≤2,5мм повышает риск разрыва рубца на матке в последующие беременности.

Методика оценки рубца на матке:

В целом, существует три слоя, которые могут быть идентифицированы в области нижнего сегмента матки во время беременности, используя B-режим: хориоамниотическая мембрана с децидуальным эндометрием; мышечный слой; пузырно-маточная складка.
При проведении операции КС поперечный разрез производится на 2-3см ниже верхнего края пузырно-маточной складки, а в случае экстренного КС при полном открытии, разрез часто смещается гораздо ниже, к внутреннему зеву.
Рубец обычно хорошо определятся вне беременности и в первом триместре беременности, чаще как гипо или, реже, гиперэхогенная линия на передней стенке нижнего сегмента, лежащая между пузырно-маточной складкой и внутренним зевом шейки матки.

Большинство исследователей предлагают измерять только мышечный слой, используя термин Толщина Остаточного Миометрия (ТОМ).

Есть работы, посвящённые оценке «ниши» под рубцом, или «дефект рубца», как её ещё называют.

d6829f766f0de7edf86cc7a64c52b6b8.jpg 6b7516a0e61587f83c09695aaed03df0.jpg  

Считается, что если глубина «ниши/дефекта» более 50% по отношению к ТОМ, то риск осложнений со стороны рубца во время беременности и родов повышен.

078e20578b813bd8de3d508f2f54bc3a.bmp

Заключение

И так, отправляя беременную женщину на УЗИ рубца на матке, акушер-гинеколог должен понимать, что:

УЗИ в данном вопросе является лишь вспомогательным методом обследования, позволяющим выявить группу женщин, у которых риск осложнений, связанных с рубцом выше, чем у большинства.

Исследование рубца более объективно вне беременности и в первом триместре беременности. Адекватно оценить толщину рубца в конце второго – третьем триместре, тем более на всём его протяжении очень часто не представляется возможным.

Решение о возможности ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке принимается акушером-гинекологом в родильном доме в сроке близком к доношенному на основании целого ряда данных анамнеза и клинико-лабораторных обследований, а не на основании измеренной с помощью УЗИ в каком-то месте толщины нижнего сегмента матки.

Если вопрос о самопроизвольных родах не стоит, то динамическое УЗИ рубца на матке во 2-3 триместрах не целесообразно, так как, во-первых, до сих пор нет понимания того, может ли визуальная оценка рубца с помощью УЗИ рассказать нам что-нибудь о его состоятельности, а во-вторых, даже угрожающий разрыв матки по рубцу сопровождается определенным симптомокомплексом (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, мигрирующие в нижние отделы, боли в пояснице, по типу почечной колики, прогрессирующее паническое состояния, чувство жара, тахикардия, снижение АД, нарастающая локальная болезненность в надлобковой области). В приказе № 572н, приложение 5, есть пункт "УЗ-контроль состояния рубца", но регламента каким образом это делать или как часто контролировать, на законодательном уровне, не существует, поэтому давайте не будем сами себе создавать проблемы и перекладывать ответственность.

УЗ оценка состояния рубца после консервативной миомэктомии невозможна.

Врачам УЗД в заключении следует избегать оценки состоятельности или несостоятельности рубца на матке, а правильнее говорить о том, что "Риск разрыва матки по рубцу при беременности и в родах повышен".

Источники информации:

http://medbe.ru/materials/kesarevo-sechenie/morfologicheskaya-kharakteristika-zazhivleniya-rassechen…

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.10077/full

www.cironline.ru

Роды

Существует два вида вскрытия полости матки:

  • Поперечный разрез. Делается при плановой операции.
  • Корпоральный. Выполняется при необходимом срочном родоразрешении, родах до 28-й недели, гипоксии или кровотечении.

Повторная беременность чаще всего приводит к кесареву. Однако все больше пациенток с рубцом отправляются на естественные роды. Это возможно при отсутствии противопоказаний, проведении обследования и госпитализации до начала родов на 37-38-й неделе.

Существуют условия, которые необходимо соблюсти, чтобы женщина могла рожать самостоятельно:

  • относительные показания к проведению первой операции (крупный плод, слабость родовой деятельности, гипоксия, обострение хронических инфекций, неправильное предлежание плода);
  • отсутствие патологии у первого ребенка;
  • благополучное протекание беременности;
  • наличие состоятельного рубца в единичном количестве;
  • проведение первой операции посредством поперечного разреза при условии, что заживление протекало без осложнений;
  • предполагаемая масса плода менее 3,5-4 кг и отсутствие у него патологий;
  • отсутствие признаков несостоятельности рубца на ультразвуковом исследовании.

Если риск разрыва повышен, рекомендуется проведение операции. Показаниями к ней являются:

Показание Описание
Продольный рубец Вероятность неблагоприятного исхода в этом случае значительно выше
Наличие двух рубцов и более Беременность после двух кесаревых и более разрешается хирургически
Некоторые вмешательства в области репродуктивной системы Миомэктомия задней стенки матки, пластика при нарушениях развития органа, операция по поводу внематочной беременности в области шейки матки
Разрыв в анамнезе Естественные роды противопоказаны, если предыдущая беременность сопровождалась разрывом
Несостоятельность рубца Признаки значительного количества рубцовой ткани имеют плохой прогноз
Патология плаценты Операция проводится при предлежании плаценты или ее локализации в зоне образования рубца
Узкий таз Нагрузки, которые провоцирует плод при прохождении через родовые пути, усугубляют состояние и провоцируют разрыв

Если при естественных родах у роженицы с рубцом появилась угроза разрыва, операция производится в экстренном порядке. После кесарева ушивается дефект стенки органа. При сильном кровотечении с невозможностью ушивания или массивной гематоме проводят экстирпацию матки.

fraumed.net

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

  1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
  2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

  • поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
  • продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

  • субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
  • задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
  • послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

  • кровотечения;
  • образование гематомы (скопление крови);
  • эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца. Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года. Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

  1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
  2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
  3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Как наличие рубца на матке может повлиять на течение беременности и отразиться на родах?

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

  • угрозу прерывания беременности на разных сроках;
  • плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца. Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным. При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

  • тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
  • тяжёлые кровотечения;
  • повреждения соседних органов;
  • инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

  • сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
  • выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
  • УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
  • оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода;
  • слабая родовая деятельность;
  • тазовое или поперечное положение плода;
  • крупный плод (более 4 кг);
  • преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
  • инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

После завершения естественных родов обязательно вручную (под внутривенным наркозом) обследуются стенки послеродовой матки, чтобы исключить неполный разрыв матки по рубцу. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в маточную полость и тщательно ощупывает стенки органа (особенно область послеоперационного рубца).

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

  • продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
  • рубец после 2 и более операций;
  • расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

beremennost.net

Рубец на матке во время беременности не требует специфического лечения.
Роды у женщин с рубцом на матке могут протекать как через естественные родовые пути, так и при помощи операции кесарева сечения.

Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны при:

  • одном кесаревом сечении в прошлом с поперечным рубцом на матке;
  • отсутствии хронических заболеваний и акушерских осложнений у женщины (гестоз (тяжелое течение беременности с повышением артериального давления и нарушением функций почек), плацентарная недостаточность (нарушение функции плаценты (детское место));
  • состоятельности рубца (полное восстановление мышечных волокон в области рубца матки);
  • расположении плаценты вне области рубца;
  • головном предлежании плода (расположение плода головкой вниз к внутреннему отверстию шейки матки);
  • соответствии размеров таза матери и плода.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в случае наличия рубца на матке показано при:

  • одном кесаревом сечении в прошлом с продольным рубцом на матке;
  • наличии двух и более рубцов на матке;
  • несостоятельности рубца (преобладание соединительной ткани в области рубца матки);
  • расположении плаценты в области рубца;
  • предлежании плаценты (низкое прикрепление плаценты, при котором она частично перекрывает внутреннее отверстие шейки матки);
  • несоответствии размеров таза матери и плода (клинически узкий таз);
  • рубцах после миомэктомии (удалении миомы (узлового доброкачественного образования мышечной стенки матки) по задней стенке матки;
  • рубцах на матке после восстановительных операций (коррекция врожденных пороков матки, ушивание разрывов матки (нарушение целостности слоев маточной стенки));
  • рубцах на матке после шеечной беременности (зародыш прикрепился к стенке шейки матки, вне полости матки).

При возникновении осложнения – разрыва матки по рубцу –  показана экстренная операция кесарева сечения для скорейшего извлечения плода и спасения жизни матери и ребенка. Дефект стенки матки после извлечения ребенка ушивается.

Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания.

lookmedbook.ru

Симптомы

В обычном состоянии, когда у женщины нет беременности, а также если процесс протекал по всем правилам асептики и антисептики рубец не будет проявлять симптомов. Поэтому так важен ранний восстановительный период, ведь именно от процесса формирования рубца во многом будет зависеть дальнейшая жизнедеятельность и возможная беременность.

В основном рубец на матке начинает проявлять себя лишь при развитии беременности, когда идёт активный рост и увеличение матки в размерах. Поскольку новые мышечные волокна не восстанавливаются, то идёт растяжение уже имеющихся, а также натяжение соединительной ткани в области рубца.

Проявляться он может по-разному, все зависит от первоначального правильного его форсирования, а также наличия признаков состоятельности:

  • У женщины тянет низ животаПо мере прогрессирования беременности, даже при хорошем рубец женщина может ощущать тянущую боль в области раны, а также повышение тонуса мышечной стенки. Никаких вмешательств не предпринимается.
  • Самым опасным проявлением рубца на матке является процесс нарушения его целостности и разрыв органа. Вне родовой деятельности это будет проявляться сначала тянущими, а в последствии острыми болями в том отделе матки где имеется рубец. Общее состояние сначала никак не страдает. А в последствии боль может усиливаться достигая острой, болезненность развивается не только в области рубца, но также переходит на эпигастрий, нижнюю часть живота, а также поясницу и внутреннюю поверхность бёдер. В области стенки матки можно заметить появление углубления, которое либо едва заметно, или же определяется поверхностной пальпацией.
  • В матке начинает повышаться тонус, женщина будет ощущать сжатие органа и из-за этого усиливающуюся болезненность. Если это беременность на поздних сроках, то может проявляться беспокойство со стороны плода, начинаются активные движения, а также на ктг отмечаются повышенные сердцебиения и признаки страдания. В дальнейшем отмечается появление кровянистых выделений в области наружных половых органов. Пальпация живота, даже легкие прикосновения к области живота будут причинять сильную боль женщине. Общее состояние будет также прогрессирующе ухудшаться, что выражается появлением слабости, бледности, головокружения, а также возможной потери сознания.
  • Боль в животе во время беременностиБольшую опасность представляет развитие разрыва рубца на матке в момент естественных родов. Начинается проявление разрыва с изменения симптоматики, изменяется характер как самих схваток, так и дальнейшей потужной деятельности. Изменяется не только характер схваток, которые были ранее, но также и потуг. Может проявляться усилением или ослаблением, появляется учащение, потеря ритмичности, а также их полное прекращение. После произошедшего разрыва женщина, как правило, перестаёт чувствовать на некоторое время боль, потери моментально прекращаются. Это будет обусловлено потерей импульсов в полости матки и нарушением изоэлектрический потенциалов, которые и создают родовую деятельность. Матка перестаёт выполнять свои функции. Если данный процесс происходит вначале потужной деятельности, то плод может не продвигаться по родовым путям, а следовательно не произойдёт рождения.
  • В некоторых случаях разрыв рубца на матке происходит уже на фоне последней потуги, в таком случае ребёнок может самостоятельно родиться через естественные родовые пути, а также признаки разрыва по началу будут отсутствовать. Впоследствии это будет проявляться клиникой внутреннего кровотечения, с развитием геморрагического шока, потерей сознания, снижением артериального давления, а также учащениям сердечных сокращений. Также появляются признаки раздражения брюшины. В послеродовой периоде не происходит отделения последа и, следовательно, его самостоятельного рождения.

Стадии разрыва

В настоящее время выделено 3 основных клинических стадии развития разрыва матки по послеоперационному рубцу:

  • Разрыв матки по швуСтадия угрожающего разрыва. Появляется в виде незначительных болей в животе, а также тошнотой, рвотой и болями в пояснице.
  • Стадия начавшегося разрыва. Характеризуется развитием мышечного тонуса, резкой болезненностью, усиливающейся при пальпации, а также развитием неполноценных и нерегулярных потуг или схваток с  кровянистыми выделениями.
  • Стадия совершившегося разрыва. Когда идёт ярко выраженная клиническая картина, если рубец успел разойтись.

Причины рубцов на матке

Причин, приводящих к развитию рубца на матке может быть достаточно много. Это связано с повышенной диагностикой гинекологических патологий, возрастанием количества бесплодия, беспорядочной половой жизнью с отсутствием средств защиты, а также нежеланием женщин иметь много детей.

Основной причиной с точки зрения патогенеза является травматическое повреждение, с развитием потери целостности мышечной ткани в области матки.

Среди наиболее часто встречающихся причин можно выделить следующие:

  • Кесарево сечениеОперация кесарево сечения. Данная операция всегда может будет сопровождаться развитием в последующем рубца на матке. Качество его будет зависеть от вида операции, а также протекания послеродового периода. Это может быть плановое или экстренное родоразрешение, которое завершится наложением швов на матку. Вид рубца напрямую зависит от разновидности операции. В настоящее время кесарево сечение является наиболее часто встречаемой причиной развития рубца на матке.
  • Гинекологическая операция. Чаще всего она назначается женщинам, у которых развивается бесплодие на фоне имеющейся патологии. Это может быть миомэктомия, как консервативная, так и лапароскопическая. В данном случае происходит вылущивание узла из мышечной стенки с последующим восстановлением дефекта. Наиболее благоприятными в данном случае будут узлы на ножке или субсерозные, так как интрамуральные, располагающиеся непосредственно в стенке ведут к развитию большого дефекта ткани.
  • ТубэктомияКроме того, это может быть тубэктомия на фоне воспалительного процесса или при внематочной беременности. Анатомические дефекты органа, это могут быть аномалии строения или наличие различных перегородок, а также синехий. К наиболее часто проводимой операции, проводимой при анатомических дефектах относят удаление рудиментарной части при двурогой матке.
  • Реконструктивная операция после случившегося разрыва матки. Обычно это происходит после рождения ребёнка, особенно при разрыве начавшемся с шейки, когда он продолжается за пределы внутреннего зева. Это на более неблагоприятный вид операции для дальнейшей беременности и возможных естественных родов.
  • Инвазивные манипуляции на полости матки. Обычно это возникает из-за перфорации органа медицинскими инструментами, такими как кюретка или абортцанг. Приводят к развитию перфорации медикаментозные прерывания беременности, а также выскабливания полости матки. В редких случаях подобная картина возникает при эндоскопическом вмешательстве. Обычно в подобных случаях рубец имеет небольшие размеры, это связано с небольшим дефектов. В данном случае важна дальнейшая тактика, так как осложнить формирование рубца сможет воспалительный процесс из-за попадания содержимого полости матки.
  • Также в данную группе относят и другие травматические воздействия. Это наиболее редко встречаемая категория, при которой идёт формирование рубца. Подобная ситуация возникает вследствие ранения передней брюшной стенки, во время катастроф, ДТП и других видов травм, а также при несчастных случаях. Иногда подобная ситуация возникает при оперативных вмешательствах или диагностических процедурах на органах брюшной полости.

Разновидности рубца на матке

В первую очередь рубцы разделяются по своим функциональным возможностям.

Это могут быть:

  • Рубец на шейке матки УЗИСостоятельные. При которых натронные Рубцовска ткани присутствуют участки эластичной ткани, образованные из волокон миометрия. В результате чего может происходить нормальный процесс сокращения, а также развиваться устойчивость к сокращениям и нагрузкам.
  • Также это могут быть несостоятельные рубцы. Это малопластичный участок, который формируется из тканей не способных к растяжению. Представлен он комплексом соединительнотканных пучков и недоразвитых участков миометрия. Во время схваток они не сокращаются и не растягиваются, кроме того, они склонны к формированию разрывов при неправильной тактике родового процесса.

Кроме того, рубцы различаются и по локализации. Зависит это от вида оперативного вмешательства:

  • Нижнесрединный или разрез в нижнем сегменте. Подобные виды характерны для операции кесарево сечения.
  • Корпоральный разрез будет типичен для операции по реконструкции тела матки.
  • Диффузное расположение рубца на матке возможно при удалении миомы или травматических воздействиях.

Диагностика

В настоящее время с развитием медицинских технологий диагностика не представляет трудности. Но большую опасность она представляет в том случае, если женщина приходит на приём уже беременной. Т.е. не проводится предварительная оценка качества состояния рубца на матке, и врач вынужден выбирать выжидательную тактику до момента второго и третьего скринингов.

Это связывают с тем, что вне состояния беременности даже на старых рубца сложно определить состоятельность, так как не происходит процесса растяжения матки.

К сожалению, оценить состояние рубца на матке можно лишь при проведении различных инструментальных исследований. На приеме и при внешнем осмотре врач может лишь заподозрить наличие рубцовых элементов на матке у женщины по наличию рубцов на передней брюшной стенке, или же уточнив данные анамнеза из которых можно сделать вывод, о произошедших процедурах.

Из методов инструментальной диагностики выделяют:

  • УЗИ диагностикаСамый распространённый и неинвазивный метод – ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить размеры рубца, а кроме того его состояние. При наличии соединительнотканного рубца определяется неровный или прерывистый контур, а также истонченность миометрия. Рядом с участком выявляются гиперэхогенные включения. В некоторых случаях в комплексе с ультразвуковым исследованием проводится доплеровское исследование, которое определяет степень кровотока в рубец и рядом окружающих тканей.
  • Гистероскопия. Это инвазивное исследование, для определения наличия рубцовой ткани, а также оценки состояния полости матки. С помощью гистероскопии можно выявить участок с втяжением, а также истончение или наоборот фрагмент утолщенного миометрия. В большинстве случаев рубцовая ткань, даже если она не атипичная и состоятельная характеризуется более светлым участков на поверхности полости матки по сравнению с другими участками полости.
  • Гистерография. Достаточно устаревший в настоящее время метод определения рубца в матке. Судить о его наличии, а также качестве можно лишь косвенно. В ходе диагностики может выявиться нарушение в положении матки, смещение в одну из сторон, а также дефект наполнения или истонченность с нарушением гладкости контуров. Более точной оценки о степени его состоятельности не существует.

Поскольку большую важность диагностика представляет именно в момент беременности, то выбирать следует неинвазивный и безопасный для плода способ. В настоящее время таким является ультразвуковая диагностика. Назначается она врачом начиная с 30 недель беременности, если имеются какие-либо нарушения в строении, то кратность повышается 7 или 10 дней. Кроме этого проводится доплеровское исследование и оценка жизнедеятельности плода с помощью кардиотокографии.

Планирование беременности с рубцом на матке

Это достаточно важный этап для женщины, так как именно от него будет дальнейшее ее протекание, а также развитие осложнений.

Предполагать возможное зачатие необходимо не ранее чем через два года после того как прошли предыдущие, именно за это время происходит процесс развития полноценного рубца на матке, но также этот промежуток должен быть не слишком длинным, достигать он должен не более 5-6 лет, так как в последствии даже полноценный робей подвергается склерозированию.

Подобный процесс в последствии приводит также к развитию несостоятельности и возможному разрыву рубца на матке. Требуется консультация специалиста с проведением диагностических мероприятий, если ещё до наступления беременности возникнет вопрос о предварительной метропластике.

Беременность с рубцом на матке

Ещё несколько лет назад, женщина с рубцом на матке в обязательном порядке направлялась на дородовую госпитализацию и ей проводили операцию.

Возможны ли естественные роды?

Естественные роды рисунокВ настоящее время все больше врачей склоняются к возможности, что женщина может рожать естественным способом, даже при наличии рубца, но с условием его состоятельности.

Во многих случаях они протекают без осложнений.

В ту группу, которые могут родить самостоятельно относят женщин с одной операцией кесарева сечения в анамнезе, условии поперечного разреза при данной операции, наличии признаков состоятельности рубцов, отсутствии прикреплений ткани плаценты к рубца, отсутствие заболеваний матери или осложнений течения беременности, а также правильном положении плода.

Показания к кесареву сечению

Операция кесарево сечения назначает повторное том случае, если:

  • Продольный шов после кесареваПредыдущие роды путём данной операции проводились с продольным разрезом.
  • Наличие в анамнезе более одних родов подобным способом или оперативных вмешательств на матке по другим причинам.
  • Выявлена несостоятельность рубца. Отмечается большее количество соединительной ткани по сравнению с мышцами.
  • Плацента прикрепляется к рубцу
  • Большую опасность представляет патология при которой идёт врастание ткани плаценты в ткань рубца на матке, подобная ситуация грозит развитием профузного кровотечения.
  • Выявлены случаи предлежащим плаценты или ее краевого расположения.
  • Выявлении узкого таза у женщины или клинический узкий таз во время родового акта.

Последствия рубца

Последствия:

  • Это могут быть самые различные варианты течения послеоперационного периода.
  • В большинстве случаев самым серьезным осложнением является формирование спаечного процесса в органах малого таза.
  • Также это могут быть воспалительные процессы.
  • Развитие эндометриоза тела матки и распространение его за пределы органа.

Осложнения

Могут быть следующие осложнения:

  • Несостоятельность рубца на УЗИСамым опасным осложнением является развитие несостоятельности рубца на матке.
  • При последующей беременности есть риск того, что плацента может прикрепиться плотно или же вообще врасти в стенку матки, а также остаться на нижнем уровне в области внутреннего зёва. Предлежащие плаценты достаточно опасная патология, которая может привести к угрозе развития беременности.
  • У женщины на фоне рубца может чаще развиваться фетоплацентарная недостаточность или же гипоксия плода.
  • Кроме того, существенно возрастает риск не только самопроизвольного выкидыша, но и отслойка плаценты, а также развития преждевременной родовой деятельности.

Лечение

К сожалению, в настоящее время медициной не разработано способов лечебных мероприятий, направленных на лечение рубцов на матке.

  1. При отсутствии беременности никакого лечения рубца на матке, при условии, что нет никаких осложнений и все в норме, не требуется.
  2. Если же беременность наступила, то тактика выбирается после определения состоятельности рубца и места прикрепления плодного яйца. Во время нормально протекающей беременности не требуется никаких специфических мероприятий, направленных на лечение рубца. Может лишь использоваться назначение лекарственных средств, направленных на улучшение кровообращения в системе мать – плацента – плод, так как существует вероятность, что беременность будет развиваться недостаточно полноценно.
  3. В случае, если на ранних сроках беременности выявлена выраженная несостоятельность рубца или прикрепление плодного яйца к данному участку женщине предлагается прерывание беременности во избежании возможных осложнений.

Прогноз

Это понятие достаточно неоднозначное в отношении рубца на матке:

  1. Если женщина не планирует беременности в дальнейшем, а также если послеоперационный период у неё протекал без осложнений, то прогноз будет благоприятным.
  2. Если женщина в последующем планирует рождение детей, то прогноз будет основываться в первую очередь на оценке состоятельности рубца.
  3. Если в после операционном периоде не возникало никаких осложнений, а также прошло достаточно времени для его полноценного формирования.

Кроме того, он будет складываться из понятий состояния динамического развития настоящей беременности.

Если женщина вовремя проходит все обследования, ребёнок имеет небольшую или среднюю для данного срока массу, кроме того, нет инфекции и многоводия, то прогноз будет благоприятным.

Профилактика

В первую очередь она сводится к правильной врачебной тактике:

  • Беременная женщина у врачаЕсли это беременность, то на этапе планирования должны быть исключены все факторы риска и возможные патологии, которые приводят в дальнейшем к выбору оперативного способа родоразрешения.
  • При родоразрешении через естественные родовые пути проводится оценка возможных осложнений и возможная их профилактика. Следует избегать ослабления потужной деятельности или дискоординации своевременным введением лекарственных средств.
  • Кроме того, большое внимание уделяется профилактике воспалительных заболеваний, которые если не напрямую, то косвенно могут приводить к развитию оперативных способов родоразрешения. Так к ним можно отнести внематочную беременность или спаечный процесс.
  • В некоторых случаях может возникать апоплексия яичника или разрыв кисты при несвоевременном лечении гинекологических патологий.
  • Беременность следует планировать заблаговременно, если в данный момент она нежелательна, то следует подбирать меры контрацепции, которые предотвратят ее возникновение.
  • Установка спирали также должна проводиться только специалистом, так как существует вероятность во время введения перфорации органа.
  • Избегать травматического воздействия на органы брюшной полости.

woman-centre.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector