Серкляж шейки матки


Содержание

  • Что такое серкляж?
  • Какие бывают виды серкляжа
  • Показания для серкляжа
  • Показания для лапароскопического серкляжа
  • Обезболивание
  • Где проводят
  • Длительность нахождения в стационаре
  • Необходимые анализы

Что такое серкляж? 

Цервикальный серкляж — хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва — так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

Серкляж шейки матки


  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

www.medvedev.ua

 

Область применения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству.

Уровень техники.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это распространенная патология шейки матки, которая является причиной самопроизвольных выкидышей во II триместре беременности и преждевременных родов; возникает в результате структурных и функциональных изменений истмического отдела матки (2,5) и требует, как правило, хирургической коррекции при беременности.

Аналогом данного способа могут являться методы обработки влагалища и влагалищной части шейки матки в до- и послеоперационном периоде дезинфицирующими растворами (фурациллин, хлоргексидин, йодопирон, перекись водорода) и аппликации на влагалищную часть шейки матки мазей, способствующих регенерации и обладающих противовоспалительными свойствами (мазь календулы, левомиколь и др.) (6, 7).


Прототипом данного способа является системная антибактериальная терапия в до- и послеоперационном периоде (1, 8), оказывающая, однако, неблагоприятное влияние на плод и приводящая к возможному формированию антибиотикорезистентной микрофлоры.

Сущность изобретения. Цель изобретения заключается в разработке способа профилактики инфекционных осложнений после операции серкляжа шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

1 этап: после соответствующей обработки наружных половых органов в асептических условиях за 10 минут до операции шейку матки обнажают в зеркалах, влагалищную часть шейки матки и своды влагалища осушают стерильным ватным тампоном, затем производят обработку влагалищной части шейки матки, переднего, боковых и заднего свода влагалища ИНСТИЛЛАГЕЛЕМ (Фарко-Фарма, Германия), содержащим (в 1 г) лидокаина гидрохлорид моногидрат 20 мг, хлоргексидина биглюконат 500 мкг, метил-4-гидроксибензоат 600 мкг, пропил-4-гидроксибензоат 250 мкг (4).

После этого зеркала удаляют.

Через 10 минут (время экспозиции инстиллагеля) под внутривенным наркозом вновь вводят влагалищные зеркала, шейку фиксируют щипцами Мюзо и производят операцию серкляжа шейки матки по модифицированному методу Макдональда с фиксацией за крестцово-маточные связки лавсановой нитью или мерсиленовой лентой (1).


После окончания наложения кругового шва и затягивания лигатур до полного смыкания внутреннего зева фиксирующие щипцы снимают, влагалищную часть шейки матки и своды влагалища осушают стерильным ватным тампоном и производят повторную обработку ИНСТИЛЛАГЕЛЕМ, после чего женщине на 1 сутки назначают постельный режим с проведением токолитической терапии (внутривенное капельное введение раствора гинипрала или сульфата магния).

2 этап: через сутки шейку матки осматривают в зеркалах, влагалище и влагалищную часть шейки матки осушают ватным тампоном и производят орошение влагалища и влагалищной части шейки матки ЭПИГЕНОМ. Обработки эпигеном повторяют в условиях стационара дважды в сутки 3-4 дня (в вечернее время пациентка осуществляет инстилляции самостоятельно под контролем медицинского персонала), после чего ее выписывают домой, где она продолжает обработки эпигеном 2 раза в сутки еще в течение 5 дней.

Препарат «Эпиген-интим» (Хеминова Интернасьональ С.А., Испания) выпускается в форме спрея, действующим веществом является активированная глицирризиновая кислота, оказывающая противовоспалительное, противовирусное, регенерирующее, противозудное и иммуностимулирующее действие (3).

Пример 1

ИР №769

Козловская Н.Б., повторнородящая женщина 35 лет с привычным невынашиванием.

Настоящая беременность пятая, предстояли вторые роды. В анамнезе стремительные преждевременные роды в сроке 33 нед. девочкой весом 2050,0 (растет и развивается нормально), мед. аборт без осложнений и две регрессирующие беременности в сроке 7-8 нед. и в 14 нед. соответственно. Гинекологический анамнез отягощен геморрагической формой апоплексии левого яичника, по поводу чего проводилось чревосечение, ушивание яичника.


Течение данной беременности осложнилось развитием ИЦН (по данным ультразвукового исследования внутренний зев 5 мм, цервикальный канал 24 мм) на фоне травматической деформации шейки матки. В ходе клинико-лабораторного обследования выявлен уреаплазмоз (методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в 10 недель), кольпит (анализ мазка на флору: уретра — лейкоциты 30-40, шейка матки — лейкоциты 80-100 в п.зр., флора палочковая обильная), в посеве из цервикального канала грибы рода Candida 105, проводилась симптоматическая терапия. В сроке гестации 15 недель наложен циркулярный лавсановый шов на шейку матки с фиксацией за крестцово-маточные связки. До операции и сразу после оперативного вмешательства проводилась обработка шейки матки «Инстиллагелем», в послеоперационном периоде производилось орошение шва препаратом «Эпиген интим» 3 дня в условиях стационара, 5 дней амбулаторно.

Шов снят в сроке беременности 37 недель (анализ мазка на флору: уретра лейкоциты 20, шейка матки 50 в п.зр., флора палочковая умеренная, посев из цервикального канала — Lactobacter 105). Женщина самостоятельно родоразрешилась в 38 недель живым доношенным мальчиком весом 3800,0 длиной 55 см с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Выписаны домой на 4-е сутки.


Пример 2

ИР №664

Федотова Анна Владимировна, повторнородящая 33 лет. Соматические заболевания: хронический пиелонефрит, миопия II ст.

От III беременности предстояли II роды, в анамнезе 1 мини-аборт, 1 срочные роды (мальчик весом 3460,0 при рождении, здоров).

Настоящая беременность наступила спонтанно, имела место многоплодная беременность: монохориальная биамниотическая двойня. В сроке 24 недели при поступлении в ГУ НИИ ОММ была выявлена травматическая деформация шейки матки, ИЦН (по данным ультразвукового исследования внутренний зев 5,5 мм; цервикальный канал 26 мм), что потребовало, принимая во внимание многоплодную беременность, проведения серкляжа шейки матки. Перед серкляжем проведено клинико-лабораторное обследование: методом ПЦР урогенитальной инфекции не обнаружено, в анализе мазка на флору: уретра — лейкоциты до 10, шейка матки — до 30 в п.зр., флора палочковая; КПИ 7%; в посеве из цервикального канала грибы рода Candida 103.

В сроке 24-25 нед. проведен серкляж шейки матки с фиксацией за крестцово-маточные связки. До операции и сразу после оперативного вмешательства проводилась обработка шейки матки «Инстиллагелем», в послеоперационном периоде производилось орошение шва препаратом «Эпиген интим» 3 дня в условиях стационара, 5 дней амбулаторно.


В сроке беременности 34-35 нед. в связи с монохориальным типом плацентации была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке. Шов снят перед операцией — состоятельный. Анализ мазка на флору: уретра лейкоциты 0-1, шейка матки 0-1, флора палочковая, посев из цервикального канала — Lactobacter 105. На 4 и 5 мин извлечены девочки весом: первая 2000,0, вторая 2170,0; обе длиной 44 см с оценками по Апгар 6/7 и 4/7 соответственно, переведены в детскую клинику на дальнейшие этапы выхаживания, выписаны домой на 26 сут. в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

ИР №1397

Умнова Анна Геннадьевна, повторнобеременная первородящая женщина 30 лет с привычным невынашиванием (в анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с reabrasio в обоих случаях по поводу остатков плодного яйца) на фоне врожденной аномалии внутренних половых органов: внутриматочной перегородки, резецированной при гистероскопии. Поступила в ГУ НИИ ОММ в сроке 20-21 нед. для коррекции ИЦН.

Перед операцией произведено клинико-лабораторное обследование: ПЦР отрицательные (уреаплазмоз санирован до беременности), в анализе мазка на флору: уретра — лейкоциты 0-1, шейка матки — до 5 в п.зр., флора палочковая; КПИ 7%; в посеве из цервикального канала микрофлора не обнаружена. Произведен серкляж шейки матки с фиксацией за крестцово-маточные связки, проводилась до- и послеоперационная обработка инстиллагелем. В послеоперационном периоде осложнений не было, проводились орошения шейки матки эпигеном с обнажением шейки матки в зеркалах трижды в стационаре, затем амбулаторно 5 дней. В дальнейшем проводилось наблюдение за состоянием шва в условиях однодневного стационара в сроках 26, 32 нед., плановая госпитализация в сроке 34 нед. с целью профилактики плацентарной недостаточности, СДР плода.


Шов был состоятельный, снят в сроке 37-38 нед.

Родоразрешилась per vias naturalis в сроке беременности 39 нед. девочкой весом 3110,0 длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, выписаны домой на 7 сутки.

Таким образом, предложенный способ профилактики инфекционных осложнений при проведении серкляжа шейки матки позволяет улучшить перинатальные исходы у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, сократить сроки нахождения пациенток в стационаре, тем самым снижая контаминацию внутрибольничной флорой.

Источники информации

1. Комплексный метод перинатальной помощи недоношенным детям [Текст]: Метод. рекоменд. — Свердловск, 1986. — 27 с.

2. Ледина А.В., Абуд И.Ю. Истмико-цервикальная недостаточность // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). — М.: Издательство «МЕДпресс». — 2000. — С.108-120.

3. Лекарственные препараты в России [Текст]: Справочник. — М.: АстраФарм Сервис, 2005. — С.1068

4. Лекарственные препараты в России [Текст]: Справочник. — М.: АстраФарм Сервис, 2003. — С.440


5. Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. — 1996. — №4 — С.5-7.

6. Любимова А.И., Мамедалиева Н.Н. Результаты лечения истмико-цервикальной недостаточности наложением двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки // Акушерство и гинекология. — 1981. — №9. — С.40-43.

7. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 1200 с., ил.

8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. — М.: Медицина, 1986.

Способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки в период беременности, отличающийся тем, что до и после проведения серкляжа производят обработку операционного поля инстиллагелем, а со вторых суток проводят орошение влагалища и влагалищной части шейки матки эпигеном два раза в день 3-4 дня в условиях стационара, затем амбулаторно еще в течение 5 дней.

www.findpatent.ru

Цель манипуляции

Главной целью серкляжа является сохранение беременности при преждевременном раскрытии шеечного отдела. Истмико-цервикальная недостаточность, обнаруженная на начальных этапах, с легкостью корректируется. На поздних стадиях, а точнее, при длине шейки не более 20 мм, патология не поддается лечению. В таком случае женщине назначают препараты для ускоренного созревания органов плода, а также рекомендуют постельный режим в медицинском учреждении, готовом для рождения недоношенного ребенка.


Процедуру серкляжа проводят начиная с 13 – 15 недели беременности.

Серкляж помогает продлить беременность до того момента, пока эмбрион не будет готов к жизни вне материнской утробы. Манипуляция предполагает ушивание шейки матки в области внутреннего и наружного зева. Процедура серкляжа проводится в стенах медицинского учреждения опытными гинекологами с соблюдением всех гигиенических правил под спинномозговой анестезией.

Подготовка

Перед серкляжем пациентке назначается обследование. При помощи ультразвукового сканирования определяют состояние матки и место плодного пузыря.

Непосредственно перед серкляжем женщине дают наркоз. Серкляж проводится при помощи общей или эпидуральной анестезии. Важно, чтобы у будущей мамы не было аллергии на используемые медикаменты. Поэтому перед началом операции анестезиолог проводит дотошный опрос. Предполагается также проведение лабораторных анализов и изучение микрофлоры влагалища.

Серкляж шейки матки

Наложение швов

После обследования в стационаре назначается день проведения серкляжа. Предварительно женщине следует воздержаться от питья и еды в течение 10-12 часов. Выполнение серкляжа может проводиться несколькими способами:

  • сшивание наружного зева – осуществляется смыкание задней и передней губы шейки (методика оказывается неэффективной при эрозии);
  • ушивание по Макдональду – производится смыкание внутреннего зева, при котором остается дренажное отверстие (применяется наиболее часто);
  • ушивание по Широдкару – проводится введение плотного материала в шейку, для этого осуществляется вскрытие слизистой с последующим ее восстановлением (предполагает последующее кесарево сечение);
  • ушивание по Сценди – в области наружного зева осуществляется иссекание слизистой, которая потом сшивается, образуя плотный рубец (перед родами шов подлежит рассечению скальпелем).

Последствия

Предполагается, что серкляж сформирует благоприятный прогноз для беременности. После ушивания шейки матки устраняется угроза прерывания, как и вероятность преждевременных родов. Для серкляжа есть свои риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе наложения швов. К ним относится:

  • возможность аллергической реакции;
  • разрыв плодного пузыря;
  • инфицирование;
  • преждевременные роды;
  • повреждение тканей шейки матки;
  • кровотечения;
  • разрыв стенок детородного органа;
  • гибель эмбриона.

После того как выполнен серкляж, женщина должна оставаться под наблюдением медиков в течение 1-2 недель. В зависимости от особенностей развития плода и результатов операции пациентке даются индивидуальные рекомендации. Если ранее не было опущения плодного пузыря в цервикальный канал, то вставать будущей маме можно уже через несколько часов.

Роды

После серкляжа роды проводятся в соответствии с методом его наложения. Снятие швов (если это предполагается) делают в 37 недель беременности. Предварительно пациентку осматривают при помощи ультразвука и оценивают жизнеспособность ребенка.

После снятия шва естественные роды могут начаться уже через несколько часов. Если в течение суток после освобождения шейки нет признаков родовой деятельности, то пациентку выписывают. Сроки повторной госпитализации оговариваются индивидуально.

ginekola.ru

Серкляж шейки матки

Беременность – это радостный и в тот же момент очень ответственный период в жизни будущей матери. Но не всегда период вынашиваемости ребенка проходит успешно.

Многочисленные осложнения, угрожающие жизни и развитию плода, способны превратить беременность в сплошной стресс. Одним из них является риск преждевременного расширения шейки матки, приводящий к спонтанному аборту. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (травматическая и функциональная) является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22-27 недель при массе плода 500-1000 г. Существенно снизить показатели перинатальной смертности за счет снижения числа глубоко недоношенных детей поможет ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии.

Для предотвращения преждевременного расширения шейки матки и снижения риска преждевременных родов используется метод хирургической коррекцииСеркляж Цервикальный (Cervical Cerclage). «Серкляж Цервикальным» — метод, помогающий предотвратить преждевременные роды, состоявшими в наложении швов на шейку матки для ее удержания в закрытом состоянии и уменьшения вероятности ее преждевременного раскрытия и разрыва плодных оболочек (Медицинский словарь). Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.

Хирургические способы коррекции цервикальной недостаточности во время беременности можно разделить на механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки, зашивание наружного зева шейки матки, сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки. Наиболее распространенной методикой хирургической коррекции ИЦН является наложение лавсановых швов по Мак-Дональду и П-образных швов по методу Любимовой.

Противопоказания к наложению шва на шейку матки:

  • заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;
  • повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
  • кровотечение, осложнившее течение беременности;
  • пороки развития плода;
  • наличие неразвивающейся беременности;
  • III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
  • наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Один из более простых и травматичных методов хирургической коррекции шейки матки является серкляж шейки матки с применением мерсиленовой ленты. Вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки, мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма. Контроль за состоянием шва проводится ежемесячно. Благодаря биологической инертности мерсилена, его низкой способности прирастать к ткани удаление ленты не представляет проблем. Наиболее оптимальный срок снятия шва с шейки матки – 36-37 недель.

Целесообразность метода хирургической коррекции ИЦН при беременности  вызывает неоднозначное отношение акушеров-гинекологов. Это объясняется тем, что данный метод чреват тяжелыми осложнениями: разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери.

Перспективный способ коррекции цервикальной недостаточности во время беременности является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический серкляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется в ряде Европейских стран уже более 30 лет. Преимущества данного метода в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности. Важным преимуществом нехирургического серкляжа является его простота. При использовании данного метода коррекции ИЦН пациентка застрахована от технических погрешностей, которые нередко наблюдаются при хирургическом методе лечения. Эффективной мерой предупреждения преждевременных родов является профилактическое применение пессария у пациенток с генитальным инфантилизмом, пороками развития половой сферы.

it-apharm.ru

Экстренный серкляж

Иногда соединительная ткань настолько ослаблена, что плодный пузырь, даже при отсутствии каких бы то ни было признаков родовой деятельности, начинает выпячиваться во влагалище. В этом случае беременность можно сохранить лишь при условии успешного выполнения экстренного серкляжа. Но прежде чем проводить операцию, врач обязательно должен вытеснить плодный пузырь обратно в матку. Лишь если ему это удалось, он сможет перевязать и закрыть маточный зев — тогда беременность будет развиваться дальше вплоть до наступления предполагаемого срока родов.

Полное закрытие маточного зева

Для тотального перекрытия родовых путей слизистая оболочка между внешним и внутренним маточным зевом удаляется, и цервикальный канал полностью зашивается. Операция проводится между 12-й и 14-й неделями беременности, а до этого времени женщина в профилактических целях получает антибиотики. Такой метод эффективен не только при истмико-цервикальной недостаточности, он помогает предотвратить и распространение инфекции из влагалища на матку. При начале схваток маточный зев, несмотря на шов, обычно раскрывается безо всяких проблем, поэтому естественным родам ничто не мешает.

www.sweli.ru

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов [4, 5].
Существует множество факторов развития ИЦН [2]. Один из них – органические изменения шейки матки. Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической ИЦН.
Функциональная ИЦН, обусловлена инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной ИЦН связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители [9].
В патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН значительная роль отводится инфекционному фактору. При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития ИЦН, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) [4].
Следует отметить, что постановка точного диагноза ИЦН, по мнению ряда авторов, возможна только при беременности, т.к. при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.
Наиболее распространенной методикой хирургической коррекции ИЦН является наложение лавсановых швов по Мак-Дональду и П-образных швов по методу Любимовой.
Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

  • строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству;
  • правильного выбора метода операции;
  • профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки;
  • отсутствия патогенной микрофлоры во влагалище;
  • качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен) [1, 7].

Нами было проведено обследование и лечение 22 беременных с ИЦН. Алгоритм обследования включал изучение данных репродуктивного анамнеза женщин, динамическое клинико-лабораторное, гормональное, биохимическое, микробиологическое, ультразвуковое исследования, ПЦР-диагностику. При выявлении дисбиотического состояния влагалища и цервикального канала предварительно проводили этиопатогенетическую антибактериальную и противовоспалительную терапию в сочетании с местной санацией влагалища препаратами антисептического и противогрибкового действия, направленную на восстановление нормального биоценоза генитального тракта.
Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие:

  • заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;
  • повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
  • кровотечение, осложнившее течение беременности;
  • пороки развития плода;
  • наличие неразвивающейся беременности;
  • III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
  • наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.
Данная патология чаще всего проявлялась в виде безболезненной, прогрессирующей дилатации и сглаживания шейки матки, возникающих, как правило, между 16-22-й неделей гестации.
Диагноз ИЦН и степень ее выраженности были подтверждены данными УЗИ. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки определяли длину и ширину шейки матки, угол ее наклона по отношению к проводной оси таза и V-образную форму нижнего полюса плодного пузыря [3, 6].
Хирургическую коррекцию патологии осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) [8] вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма.
Методика серкляжа шейки матки мерсиленовой лентой. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают с помощью зеркал и проводят дезинфекцию влагалища. Затем шейку матки фиксируют окончатыми зажимами и отводят кпереди и вверх; обнажаются задний и правый боковой своды влагалища. После этого правой иглой делают вкол в переходной складке на 7 часах условного циферблата, мерсиленовую ленту проводят в подслизистом слое шейки матки на границе заднего и бокового сводов влагалища справа, с выколом в переднем своде влагалища на 12 часах. Точно также проводят левую иглу с мерсиленовой лентой в подслизистом слое в области левого бокового свода влагалища, со вколом на 5 часах и выколом на 12 часах. В переднем своде влагалища, на границе с мочевым пузырем концы ленты завязывают на три узла и коротко срезают. Контроль за состоянием шва проводится ежемесячно.
Указанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных нам представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки. Операцию проводили под внутривенным наркозом.

Средний возраст пациенток составлял 26,72 ± 1,53 года (от 19 до 42 лет). Младше 20 лет были 2 беременных, 21-29 лет – 11, 30-42 лет – 9 женщин. Преждевременные роды в анамнезе имелись у 4 пациенток, два и более искусственных аборта – у 5, два самопроизвольных выкидыша – у 11. Этиологическими факторами развития ИЦН у 5 беременных явились аборты, у 4 – травмы шейки матки при родах. У 10 женщин с травматической ИЦН первая беременность закончилась искусственным абортом.
У большинства пациенток отмечалось зияние наружного зева шейки матки. Рубцовые изменения и деформация шейки матки наблюдались у 7 женщин, а двусторонние разрывы в виде эрозированного эктропиона – у 4. При влагалищном исследовании выявлены дряблая консистенция шеечной ткани, размягчение и укорочение шейки матки, прогрессирующее раскрытие цервикального канала. Результаты УЗИ представлены в таблице.
Лента была введена на сроках беременности 13-14 нед у 4 пациенток, 15-16 нед – у 7, 17-18 нед – у 3, 19-20 нед – у 6 и 21-22 нед – у 2 женщин. Проведение хирургической коррекции целесообразно на сроках беременности 11-17 нед, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.
За пациентками, относящимися к группе высокого риска по невынашиванию беременности, вели амбулаторное наблюдение. В критические сроки проводили профилактическое лечение. В результате комплексной терапии ИЦН с включением в нее спазмолитических, токолитических, антиагрегантных средств беременность удалось сохранить у 21 женщины.
Так, роды в срок доношенным плодом произошли у 12 пациенток, беременность прогрессировала у девяти, а самопроизвольный выкидыш на 21-й неделе произошел у одной беременной (в основном за счет прогрессирующего многоводия, инфицирования околоплодных оболочек при длительном пролабировании плодного пузыря во влагалище). Благодаря биологической инертности мерсилена, его низкой способности прирастать к ткани удаление ленты не представляет проблем. Наиболее оптимальный срок снятия шва с шейки матки – 36-37 нед.

Выводы

1. ИЦН является одной из частых причин невынашивания беременности. В структуре этой патологии преобладают травматические (органические) повреждения шейки матки.
2. Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение.
3. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки мерсиленовой лентой является эффективным методом коррекции ИЦН.

Литература
1. Аракелян А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А. – Х., 2004. – С. 23.
2. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинеколо- гов. – 1996. – № 3. – С. 45-50.
3. Кравченко В.Н., Скицану В.Д. // Ультразвуковая диагностика. – 1996. – № 3. – С. 54.
4. Мгалоблишвили И.Б., Осидзе К.Р., Мгалоблишвили М.Б. // Проблемы репродуктологии. – 2003. – № 3. – С. 43-48.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. – М.: Триада, 2005. – С. 320.
6. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. – М.: Медицина, 1990.
7. Dietz H.P. Mechanical properties of urogynecologic implant materials / Dietz H.P. [et al.] // Int. uro-gynecol. – 2003. – № 14. – P. 239-243.
8. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. – 2000. – P. 15-26.
9. Ludmir J., Sehdev H.M. // Clin Obstet Gynec. – 2000. – № 43;3. – P. 433-439.

mazg.com.ua

Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) — бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.

Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..

Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
• Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
— функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
— органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) — возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
— при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
— УЗ-трансвагинальная эхография.

УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
— длина шейки матки — 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки — 2,0-2,5 см — абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
— ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
— репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
— воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
— дисфункция яичников;
— миома матки;
— аномалии строения матки;
— патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.

Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.

Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.

Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
— врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
— острые воспалительные заболевания органов малого таза — III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
— кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
— повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
— наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.

Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
— целый плодный пузырь;
— отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:
— микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
— токолитическая терапия по показаниям;
— антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж. Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
• Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
• П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.

Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.

Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— самопроизвольное прерывание беременности;
— кровотечение;
— разрыв амниотических оболочек;
— некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
— образование пролежней, свищей;
— круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— инвазивность метода;
— необходимость анестезиологического пособия;
— осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
— опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
— риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:
— простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
— применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
— экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
— не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:
— замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
— формирование укороченной и частично открытой шейки.
— уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
— физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
— частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
— сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
— защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
— улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.

<Шейка располагается в центральном отверстии пессария.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.

После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— вставать и ходить разрешают сразу после операции;
— обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
— с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
— β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
— антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
— в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:
— срок гестации 37 нед;
— необходимость экстренного родоразрешения;
— излитие околоплодных вод;
— развитие родовой деятельности;
— хориоамнионит.

Информация для пациентки:
• При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
• Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
• Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

meddaily.info

Цель исследования. Оценить целесообразность и эффективность применения лапароскопического серкляжа у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, обусловленной перенесенными ранее операциями на шейке матки.
Материал и методы. Лапароскопический серкляж был выполнен у 44 пациенток, из них у 23 во время беременности (1-я группа) и у 21 до ее наступления (2-я группа).
Результаты исследования. При выполнении этой операции у 20 из 23 беременных удалось добиться положительного исхода. Среди женщин 2-й группы беременность наступила у 10 из 21. У 8 из них лапароскопический серкляж оказался эффективным.
Заключение. Опыт использования трансабдоминального лапароскопического серкляжа показал его высокую эффективность у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью, вызванной ранее перенесенными операциями на шейке матки.

В последние годы существенно увеличилось количество пациенток молодого возраста с перенесенными ранее операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний, с нереализованной детородной функцией. По данным статистики ВОЗ около 50 млн женского населения имеют диагноз дисплазии шейки матки, у половины пациенток заболевание переходит в рак in situ. Рак шейки матки занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований гениталий России в возрастной группе от 15 до 39 лет [1]. При дисплазии шейки матки II–III степени и раке in situ методом выбора лечения является хирургическая конизация или ампутация шейки матки, при инвазивном раке шейки матки у женщин репродуктивного возраста нередко производят трахелэктомию. Последствием таких хирургических вмешательств является существенное укорочение шейки матки, что нередко приводит к формированию истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Такие пациентки в дальнейшем входят в группу риска по преждевременному прерыванию беременности.

Преждевременное прерывание беременности продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении этой патологии, от 15 до 20% всех беременностей заканчиваются выкидышами, а частота преждевременных родов колеблется от 6 до 15%, что обусловливает высокие цифры перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [2].

Одной из распространенных причин преждевременного прерывания беременности является ИЦН. При ее своевременной диагностике трансвагинальная хирургическая коррекция путем наложения шва на шейку матки эффективна у 87% женщин, а с помощью введения акушерского пессария удается пролонгировать беременность в 92% наблюдений [3]. У пациенток с ранее перенесенными операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний трансвагинальное наложение шва на шейку матки невозможно, а введение акушерского пессария неэффективно, и как следствие, единственным способом коррекции ИЦН является серкляж абдоминальным путем. В последние годы для этих целей стали применять лапароскопический доступ в связи с его известными преимуществами.

Материал и методы исследования

За период с марта 2013 года по июнь 2016 года в Центре планирования семьи и репродукции и Кли­ническом госпитале «Лапино» лапароскопический серкляж был выполнен 44 пациенткам в возрасте от 23 до 43 лет. В 1-ю группу вошли 23 женщины, перенесшие оперативное вмешательство во время беременности в сроки 11–15 недель, во 2-ю группу – 21 больная, оперированная до наступления беременности.

Все женщины в анамнезе имели оперативные вмешательства на шейке матки. В табл. 1 представлены данные о патологии шейки матки и перенесенных операциях.

Серкляж шейки матки

При изучении анамнеза было установлено, что 15 из 44 пациенток указывали на преждевременное прерывание беременности. Из них 9 имели поздние самопроизвольные выкидыши на сроке от 17 до 21 недели, 6 – преждевременные роды. У 19 женщин из 1-й группы беременность наступила естественным путем, у остальных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Из 2-й группы у 7 отмечалось бесплодие, причиной которого являлись: трубно-перитонеальный фактор – у 3, синдром поликистозных яичников – у 2, другие причины бесплодия – у 2 больных.

Перед выполнением лапароскопического серкляжа всем пациенткам наряду с общеклиническим предоперационным обследованием проводились дополнительные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением длины шейки матки, кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с шейки матки. У беременных в перечень обязательного обследования перед операцией входило прохождение I пренатального скрининга, с дополнительным проведением неинвазивного пренатального ДНК-теста (тест Prenetix) по показаниям.

По результатам УЗИ…

lib.medvestnik.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.