Лапароскопия миомы матки

В настоящее время многие женщины страдают миомой матки. Она представляет собой доброкачественную опухоль, справиться с которой лучше всего помогают именно оперативные способы. Одной из самых эффективных методик считается лапароскопия миомы матки. Как же проводится такая операция и чем она лучше других?

Что представляет собой опухоль?

Миома матки у женщин – это доброкачественное новообразование, которое возникает в мышечных тканях детородного органа. Чаще всего ее выявляют у пациенток репродуктивного возраста. Эта опухоль довольно длительное время никак себя не проявляет, поэтому женщина может даже не догадываться о ее существовании.

Но в дальнейшем, когда новообразование станет большим, женщину могут беспокоить такие симптомы как нарушение менструального цикла, кровяные выделения из влагалища, проблемы с зачатием ребенка, болевые ощущения в нижней части живота, увеличение объема брюшной полости, трудности с опорожнением кишечника и мочеиспусканием.


При миоме матки перерождение в злокачественное новообразование происходит крайне редко. Борьба с патологией осуществляется преимущественно радикальными методами. Если опухоль совсем маленькая, то проводят терапию с помощью гормональных препаратов, оральных контрацептивов.

Лапароскопия миомы матки

Причины развития опухоли

Специалисты выделяют несколько факторов, способных вызвать образование миомы матки у женщин. Это:

  • Сбой гормонального баланса в организме.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Нерегулярная половая жизнь.
  • Повреждения детородного органа вследствие различных гинекологических манипуляций, родовой деятельности, абортов.
  • Лишний вес тела.

Миома матки чаще всего встречается у женщин, которые еще не рожали. Чем больше было беременностей, тем ниже вероятность формирования новообразования. И один из указанных факторов не является гарантией того, что болезнь матки точно возникнет. Однако, наличие таких причин существенно повышает риск появления опухоли у женщин.

Лапароскопия миомы матки

Разновидности операции

Удаление миомы матки лапароскопическим методом бывает двух видов, которые отличаются целью проведения:


  1. Диагностическая. Такой тип лапароскопии разрешается использовать при любых размерах опухоли. Целью ее является осмотр полости матки, определение параметров новообразования.
  2. Оперативная. Этот вид операции необходим уже для непосредственного устранения новообразования. Но удаляется только небольшая маточная миома.

Стоит отметить, что при диагностике с помощью лапароскопии матки можно брать ткань на анализ, чтобы установить, нет ли злокачественных клеток в опухоли.

Лапароскопия миомы матки

Положительные и отрицательные стороны операции

Лапароскопическая миомэктомия матки имеет свои достоинства и недостатки. К положительным сторонам можно отнести безопасность лечения. Такая операция по удалению миомы матки не оставляет следов после проколов, внутренние органы не задеваются, побочных эффектов очень мало. Также довольно низкий риск формирования спаек, во время лечения женщина не теряет много крови.

Еще плюсом считается быстрое восстановление пациентов после энуклеации миоматозных узлов. Как правило, хватает трех дней, чтобы организм реабилитировался, поэтому лежать долгое время в больнице женщинам не приходится. Уже после операции пациентка может ходить, постельный режим не назначается.


Благодаря преимуществам лапароскопии миомы матки ее можно применять для лечения женщин, которые еще не рожали или желают в будущем иметь еще малышей. Ведь она позволяет убрать опухоль, сохранив детородную функцию в полной мере.

К отрицательным сторонам лапароскопии миомы относят возникновение осложнений. Это происходит редко, но все же никто не застрахован от неблагоприятных последствий лечения. Основными осложнениями являются: маточное кровотечение, развитие инфекции и воспаления.

Лапароскопия миомы матки

Показания и противопоказания к операции

Лапароскопия миомы матки применяется врачами не в каждой ситуации. Есть конкретные случаи, когда такое вмешательство необходимо, и когда его проводить вообще нельзя. Так, назначают операцию, если у женщины имеются следующие патологические изменения:

  • Размер миомы не более 30 мм. Опухоли матки больших размеров удалить таким способом невозможно.
  • Стремительный рост опухоли.
  • Сложности с зачатием ребенка.
  • Проблемы с мочеиспусканием и опорожнением кишечника из-за давления новообразования.
  • Субсерозный тип миомы.
  • Интенсивные кровотечения из влагалища.
  • Перекручивание ножки опухоли.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству при миоме у женщин являются:

  • Нарушения деятельности пищеварительных органов.
  • Проблемы с сердцем и сосудами.
  • Подозрение на злокачественное перерождение.
  • Слишком большое число миом или опухоль очень крупная.
  • Грыжа в брюшной полости.

Также не рекомендуется проводить лапароскопическое удаление миомы, если женщина не переносит наркоз, страдает почечной недостаточностью, болезнями почек.

Подготовка и проведение операции

Прежде чем проводить вылущивание миомы матки, лечащий врач назначает диагностические мероприятия, чтобы точно знать все параметры новообразования и состояние самой женщины. К методам обследования при миоме у женщин относят:

  • Гинекологический осмотр.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Лабораторные исследования крови, мочи, мазка.

После полученных результатов обследования врач решит, какая именно разновидность лапароскопической операции при миоме необходима в данном случае и назначает операцию. Самой женщине требуется отказаться от приема пищи за 8 часов до начала операции. Можно употреблять воду, но все же лучше, если мочевой пузырь будет пустой. Поэтому следует опорожнить его перед терапией.

Проведение вмешательства при миоме начинается с введения анестезии или наркоза пациентке. После этого специалист делает несколько проколов в брюшной полости женщины, что бы можно было через них вводить внутрь инструменты.

Затем эту полость заполняют углекислым газом, который расширяет ее, что помогает хирургу свободнее пользоваться инструментами во время операции. В один из проколов вставляется лапароскоп, после чего врач производит удаление одной только миомы или полностью детородного органа. По времени терапия матки занимает пару часов.

Лапароскопия миомы матки

Восстановление после операции

Для того, чтобы лапароскопическая миомэктомия  матки не вызвала никаких негативных последствий, женщинам необходимо соблюдать некоторые рекомендации врачей. Как только пациентка начнет отходить от наркоза, ей требуется немного походить. При этом не нужно двигаться быстро, делать резкие движения. Ходить необходимо для того, чтобы в органах малого таза нормализовалась циркуляция крови.


В течение суток женщине можно употреблять только воду. Спустя трое суток пациентку уже выписывают из больницы. Дома следует отказаться от физических нагрузок, так как матка должна находиться в покое. Поэтому и тяжести носить тоже не рекомендуется. С этим же связано и требование врачей приостановить половую жизнь хотя бы на месяц.

Планировать беременность тоже не стоит сразу. Для этого должно пройти не менее полугода. Еще запрещается принимать горячие ванны, ходить в баню, сауну, загорать на пляже. Еще доктора обращают внимание на питание женщин после оперативного вмешательства. Диета при миоме поможет восстановить жизненные силы организма, укрепить иммунную систему.

Следует отказаться от употребления соленых, жирных, острых блюд, спиртных и газированных напитков, крепкого чая, кофе, любых продуктов, вызывающих газообразование, сладостей. Базой правильного рациона женщины в период реабилитации должны стать овощи, фрукты, нежирное мясо, орехи, супы, каши.

Лапароскопия миомы матки

Профилактика заболевания


Оперативное вмешательство при миоме, пусть даже и безопасное, дело неприятное. Поэтому стоит заботиться о своем здоровье на протяжении всей жизни, чтобы потом не пришлось ложиться на операционный стол. Конечно же, нет такой меры профилактики, которая бы точно смогла обезопасить женщину от возникновения маточной миомы.

Но есть ряд рекомендации врачей, выполнение которых позволит снизить риск развития патологии детородного органа до минимума. К ним относят:

  1. Контроль за гормональным фоном.
  2. Своевременное лечение заболеваний женской половой системы.
  3. Применение контрацептивов для предотвращения нежелательной беременности и последующих абортов, а также проникновения инфекции.
  4. Отсутствие стрессовых ситуаций.
  5. Ведение здорового и активного образа жизни.
  6. Ежегодное посещение гинеколога.

Таким образом, лапароскопия миомы матки – это один их самых эффективных и безопасных методов лечения болезни у женщин. Но какой бы хорошей не была операция, вмешательство в организм всегда не приветствуется врачами.

womanhealth.guru

Показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства

В каких же случаях проводится хирургическое устранение таких новообразований:


  • Неэффективность консервативной терапии.
  • Наличие субсерозной миомы матки, которая растет по направлению к брюшной полости и может мешать работе рядом расположенных органов.
  • Узлы больших размеров.
  • Выраженный рост опухоли.
  • Анемия средней или тяжелой степени тяжести, причиной которой стали регулярные кровопотери.
  • Множественные миоматозные узлы, которые изменяют форму органа.
  • Наличие новообразований при планировании беременности.

Проводить оперативное вмешательство запрещается в следующих случаях:

  • Грыжи передней брюшной стенки.
  • Нарушение свертывания крови.
  • Наличие тяжелой патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
  • Выраженный спаечный процесс.
  • Обострение инфекционных заболеваний.
  • Слишком большой или низкий вес.

Подготовка к процедуре

Перед проведением лапароскопии миомы врачи должны провести тщательное обследование организма, которое будет включать: гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, общий и биохимический анализ крови, мочи, коагулограмму, группу крови и резус-фактор, ЭКГ. Если присутствуют сопутствующие заболевания – консультацию терапевта.

Непосредственно перед миомэктомией запрещается пить и есть. Врачи также назначают очистительную клизму для промывания кишечника, а медицинские сестры подготавливают операционное поле посредством бритья паховой области и живота. Пациенткам с варикозным расширением вен нижних конечностей и угрозой послеоперационного тромбоза туго обматывают ноги эластичным бинтом.

Накануне также проводится беседа с анестезиологом, который будет определять вид и дозировку наркоза. Для этого специалист анализирует аллергологический анамнез, дату последних месячных, массу тела пациентки, наличие сопутствующей патологии.

Виды и суть лапароскопии миоматозных узлов


Если врач принял решение, что удаление миомы хирургическим методом – самый эффективный вариант лечения, ставится вопрос о выборе способа его проведения. При этом учитывается возраст пациентки, размеры и расположение фибромиомы, состояние шейки матки и эндометрия, наличие хронических заболеваний. Различают следующие виды оперативного вмешательства:

  • Удаление непосредственно миоматозного узла. Данная операция является наименее радикальной, т. к. матка в процесс удаления не вовлекается.
  • Надвлагалищная ампутация матки с сохранением ее шейки.
  • Экстирпация матки – полное удаление органа.

Лапароскопия миомы проходит в несколько этапов:

  • Введение специальной иглы в брюшную полость, через которую в организм нагнетается углекислый газ. Он не наносит вред человеческому телу и применяется с целью создания пространства для работы медиков.
  • Введение через небольшие разрезы хирургических инструментов и эндоскопа, который в дальнейшем будет обеспечивать визуализацию операционной области.
  • Удаление узлов и ушивание послеоперационных ран.

Плюсы и минусы лапароскопии

Среди преимуществ данного вида оперативного вмешательства выделяют:

  • Малую травматичность. Во время операции хирург делает несколько маленьких разрезов, которые впоследствии ушиваются с наложением минимального количества швов.
  • Высокий эстетический эффект. Шрамы от таки ран практически незаметны.
  • Минимальную кровопотерю. Шанс, что во время операции понадобится переливание крови, довольно мал.
  • Снижение риска развития спаечной болезни.
  • Возможность выявить и устранить другую патологию мочеполовой системы, например, кисту яичника.
  • Легкий послеоперационный период. После хирургического вмешательства пациентка быстро начинает самостоятельно передвигаться. Она также не нуждается в сильнодействующих анальгетиках, т. к. боль характеризуется как «вполне терпимая».

Недостатков лапароскопического удаления новообразований значительно меньше, однако они есть. Во-первых, это возможность возникновения кровотечения. В этом случае у оперирующего врача будет значительно меньше пространства для активных действий, чем при более инвазивной лапаротомии (разрез передней брюшной стенки большего размера). Во-вторых, невозможность зачать ребенка ранее, чем через 12 месяцев.

Послеоперационный период

Сразу после окончания операции женщину переводят в палату гинекологического или хирургического отделения для контроля функций ее организма и общего состояния в целом. Больная может отмечать подъем температуры до субфебрильных цифр, что является нормой в первые два дня после лапароскопии.

Для профилактики развития послеоперационной инфекции пациенткам назначается курс антибактериальной терапии. В остальном лечение является симптоматическим. Данное оперативное вмешательство не предусматривает строгих ограничений в рационе питания. Но некоторых правил стоит придерживаться.

Пища должна содержать достаточное количество растительной клетчатки, чтобы обеспечить нормальную моторику кишечника и предотвратить запоры. Стоит исключить продукты, усиливающие газообразование (бобовые, свежая дрожжевая выпечка и т. д.). В приготовлении блюд рекомендуется применять щадящие кулинарные технологии.

Реабилитация после проведения данной хирургической процедуры включает в себя дозированный двигательный режим, достаточный отдых, психоэмоциональный покой и меры по предотвращению беременности. В раннем послеоперационном периоде пациенткам запрещено выполнять тяжелые физические нагрузки.

Ходьба является исключением, т. к. регулярные короткие прогулки, которые разрешены уже на вторые сутки после оперативного вмешательства, являются профилактикой развития спаек в брюшной полости. Важно правильно подобрать метод контрацепции. После лапароскопии миомы женщинам рекомендуется планировать зачатие ребенка по прошествии не менее года.

Возможные осложнения

Несмотря на то что данный вид оперативного вмешательства является малоинвазивным, могут встречаться следующие осложнения:

  • Рецидив заболевания. Такое возможно при полном удалении опухоли, но сохранении причин ее развития или гормональных сбоев в организме.
  • Повышение вероятности развития рака молочных желез при выполнении экстирпации матки.
  • Инфицирование послеоперационных ран.
  • Развитие бесплодия. Чтобы уменьшить риск его возникновения рекомендуется не запускать заболевание до той стадии, когда миому необходимо удалять вместе с маткой.
  • Нарушение процесса мочеиспускания.
  • Возникновение наружного или внутреннего кровотечения.

Миома матки – двойственное заболевание. Оно может длительное время не доставлять женщинам никакого дискомфорта, но впоследствии привести к довольно серьезным нарушениям функций организма. Именно поэтому ранняя диагностика и своевременная лапароскопия миомы значительно сокращают риск послеоперационных осложнений и улучшают качество жизни пациенток.

diametod.ru

Лапароскопия — один из методов удаления миомы

Лапароскопия миомы маткиМиома относится к доброкачественным образованиям, местом возникновения которого являются разные маточные слои. Устранение такой патологии проводят различными способами, и наиболее эффективным из них считается ее удаление с помощью оперативного вмешательства. Любая операция является своеобразным испытанием для организма человека, поэтому врачи всеми способами пытаются снизить возможные риски.

Сегодня врачи все больше и больше отдают предпочтение такой малоинвазивной методике лечения этого заболевания, как лапароскопия. Отзывы о таком методе устранения миомы матки довольно противоречивые как у самих специалистов, так и у пациентов. Удаление миомы матки лапароскопическим методом позволяет избавиться от опухоли различного размера, при этом совершенно не остается непривлекательных шрамов на брюшной полости.

Причины образования миомы

Лапароскопия миомы маткиЧаще всего причиной доброкачественного новообразования в маточной полости является изменение гормонального фона женского организма. Кроме этого, миоматозные узлы могут возникать в результате различных видов травм, например, абортов, выскабливаний и оперативных вмешательств гинекологического характера. Особое внимание специалисты обращают над подслизистые узлы, которые являются провоцирующим фактором для развития кровотечений различной сложности и считаются одной из основных причин бесплодия.

Много дискомфорта и неприятных ощущений доставляют женщине и миомы, локализующиеся в мышцах матки. В такой ситуации существует опасность того, что начнется компрессия рядом расположенных органов, поэтому специалисты назначают женщине проведение операции. Выбор той или иной методики лечения определяется, прежде всего, размерами доброкачественного образования, его расположением в маточной полости и общим ее состоянием.

Обычно в самом начале развития миомы назначают ее лечение лекарственными препаратами гормонального характера. В более сложных случаях прибегают к выполнению хирургического вмешательства, которое на сегодняшний день можно проводить различными способами. Одним из наиболее эффективных способов удаления миомы матки является лапароскопия и именно к ее проведению все чаще прибегают хирурги в последние годы. Отзывы о таком виде оперативного вмешательства у врачей скорее положительные, ведь лапароскопия является малотравматичной методикой, позволяющей избавиться от миоматозных узлов.

Показания к лапароскопии

Чаще всего врачи назначают лапароскопию при определенных показаниях:
Лапароскопия миомы матки

  • наличие субсерозных узлов в маточной полости;
  • быстрый рост опухоли;
  • невозможность на протяжении длительного времени зачать ребенка;
  • оказание сильного давления миомой на рядом расположенные органы.

Такая методика лечения назначается тем женщина, которые страдают анемией в результате обильных и длительных кровотечений. Кроме этого, именно лапароскопия позволяет качественно удалить те миоматозные узлы, которые имеют сложное строение.

Лечение миомы методом лапароскопии применяется и в тех случаях, когда в маточной полости диагностируется большое количество узлов, вызывающих ее деформацию.

Однако, несмотря на свою эффективность, использовать этот метод можно только в том случае, когда размеры доброкачественного новообразования в полости матки не превышают 6 см. Также внимание специалиста обращается на глубину и локализацию миоматозного узла, поскольку проведение лапароскопии допускается лишь при поверхностном их расположении.

Особенности операции

Отзывы о лапароскопии от пациенток в основном положительные, поскольку такой вид оперативного вмешательства позволяет избежать образования шрамов на брюшной полости.

Противопоказания к лапароскопии

К абсолютным противопоказаниям относится:

  • различные заболевания сердечно — сосудистой системы;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • диагностирование грыжи в области брюшной полости;
  • низкий вес.

Относительными противопоказаниями к лапароскопии являются такие патологические состояния женского организма, как:

  • повышенная масса тела либо ожирение;
  • диагностирование злокачественных новообразований на шейке матки;
  • большой размер узла, который превышает 12 недель;
  • спаечный процесс в брюшной полости;
  • диагностирование рака яичников.

Этапы операции

Лапароскопия миомы маткиУдаление миомы матки лапароскопическим методом отличается от обычной операции тем, что удается избежать большого разреза на брюшной полости.

Эта методика предполагает выполнение трех небольших проколов, в которые будут введены:

  • специальная трубка с небольшой камерой, которая позволяет на специальном мониторе увидеть увеличенное изображение;
  • специальные инструменты, с помощью которых производится извлечение миоматозного узла из полости матки.

Всю операцию можно разделить на несколько этапов:

  • Первоначально в брюшную полость с помощью специальной иглы накачивается углекислый газ, который не представляет никакой опасности для женского организма. Этот позволит поднять внутренние органы и значительно облегчить работу хирурга. Кроме этого, такая процедура позволяет предотвратить повреждение рядом расположенных органов и тканей.
  • Второй этап операции начинается с введения в брюшную полость специального прибора, который в последующем позволит вести контроль за правильным введением инструментов и их манипуляциями. При использовании специальных инструментов проводится удаление одного или нескольких узлов, а в некоторых случаях и всей матки в целом.

Преимущества лапароскопии

Положительные отзывы от пациентов о таком виде оперативного вмешательства объясняются следующими его особенностями:

Лапароскопия миомы матки

  • невысокая травматичность и отсутствие шрамов на теле;
  • восстановление организма женщины происходит всего за несколько дней;
  • лапароскопия не вызывает развитие спаечного процесса;
  • во время операции пациент теряет незначительное количество крови;
  • после операции женщина может спокойно передвигаться и соблюдение постельного режима вовсе не обязательно;
  • после лапароскопии отсутствуют болезненные ощущения и, следовательно, не требуется прием обезболивающих препаратов.

Такая опасность связана с тем, что специалист обладает достаточно маленькой степенью свободы при проведении лапароскопии.

Отзывы об операции

Чаще всего отзывы о любом виде операции преимущественно отрицательные. Это связано с тем, что любое хирургическое вмешательство вызывает страх у пациентов, и они беспокоятся о не совсем хорошем исходе операции. Однако, такое мнение скорее ошибочное, поскольку лапароскопия позволяет не только избавиться от миомы матки, но и избежать длительного реабилитационного периода. Об этом свидетельствуют и отзывы женщин, прошедших через этот вид операции.

Елена,35 лет, Москва: Совсем недавно у меня диагностировали миому матки больших размеров, и была проведена ее ампутация. Изучила интернет, и отзывы о таком методе лечения, как лапароскопия, у девочек были преимущественно положительные. Была проведена операция лапароскопия, которая, на мой взгляд, заняла всего несколько минут. Восстановительный период прошел очень быстро, да и осложнений никаких не наблюдалось. Конечно, детей у меня уже не будет, но это был единственный выход для спасения моей жизни.

Алина, 28 лет, Воронеж: С помощью лапароскопии мне удалили миому внушительных размеров, однако, матку все же сохранили. Перед операцией я изучила отзывы женщин, перенесших такую операцию, и последствия после ее проведения. Отзывы были по большей части положительные, поэтому я ни о чем не беспокоилась. Однако, через некоторое время выяснилось, что в полости матки врачи не все сделали и там что-то осталось. Именно по этой причине пришлось проводить повторную чистку. Поэтому даже не знаю, какая операция при таком заболевании лучше — лапароскопия или полостное хирургическое вмешательство.

Миома матки является сложным патологическим состоянием женского организма, которое требует обязательного лечения. Для ее удаления применяются различные способы и методики, благодаря которым в последующем женщина может стать матерью. Лапароскопия считается наиболее щадящим методом лечения, применение которого не вызывает образования шрамов и рубцов. Однако, отзывы пациентов о таком методе лечения довольно разнообразные и они позволяют сделать вывод о том, что для достижения положительного результата важно доверить свое лечение опытному и квалифицированному специалисту.

Рекомендуем прочитать:

matka03.ru

О заболевании

Миома матки представляет собой доброкачественный онкологический процесс, представленный опухолью мышечного слоя матки – миометрия. Заболеваемость миомой матки колоссальна, миому диагностируют у каждой четвертой женщины в репродуктивном возрасте при проведении диагностического исследования.

Опухоль миометрия имеет округлую форму с различным процентным содержанием в ней соединительной или фиброзной ткани. Процесс носит доброкачественный характер, однако скорость роста опухоли в каждом случае индивидуальна.

Оборудование

Лапароскопия – малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который проводится путем формирования нескольких небольших отверстий в брюшной полости путем ее прокола троакаром – специальным стилетом.

цены на удаление опухоли больших размеров

В отверстия устанавливаются специальные порты для введения эндоскопических инструментов и непосредственно эндоскопа или лапароскопа. Лапароскопическая миомэктомия – видиоассистировання операция, при которой происходит иссечение (удаление) доброкачественной опухоли с последующим ее извлечением и проведением перитонизации матки для восстановления ее герметичности.

Аппаратура

Для проведения лапароскопической миомэктомии требуется сложный и технологичный комплекс оборудования, а также набор специализированных эндоскопических инструментов.

  • Троакар и стилет. Вспомогательные инструменты, используемые для создания оперативного доступа. Троакар или порт может быть от 2 до 20 мм в диаметре, это важно при использовании различных эндоскопических инструментов.

    Троакары бывают самых разных фирм как отечественных, так и зарубежных. Троакар представляет собой своеобразный порт, через который в брюшную полость пациента вводятся эндоскопические инструменты и непосредственно эндоскоп, а также извлекаются резецированные ткани и органы.

  • Эндоскоп, а в абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии он называется лапароскоп – специализированная трубка – футляр с набором оптических линз, к которому подключается специальная видеокамера высокого разрешения и необходимой оптикой.

    Эндоскоп позволяет визуализировать операционное поле и обладает функцией увеличения изображения для более точного и деликатного манипулирования с оперируемыми тканями. Эндоскопы бывают прямые и косые.

    Срез эндоскопа влияет на угол обзора и площадь визуализируемого участка тканей. Наиболее популярными и зарекомендовавшими себя с положительной стороны фирмами являются Carl Storz, Leica, Азимут, Эндомедиум, Carl Zeiss.

  • Инсуффлятор – специальный аппарат, позволяющий нагнетать углекислый газ в брюшную полость для создания визуализации операционного поля путем создания пневмоперитонеума. Инсуффляторы бывают самых различных фирм, например: Элепс, Viridis, Эндомедиум.
  • Стойка эндоскопическая – специализированный вспомогательный элемент, на котором закрепляется вся аппаратура для лапароскопии. На стойку устанавливается экран для вывода изображения операционного поля. Иногда экранов может быть несколько для удобства манипуляций ассистентом.
  • Эндоскопические инструменты – специальный набор длинных инструментов, который включает: зажимы (грасперы) с фиксацией и без, ножницы эндоскопические, коагуляторы монополярные и биполярные для рассечения тканей и осуществления гемостаза – остановки кровотечения.

    Для проведения миомэктомии может быть использован, как шов на иглодержателе аподактильным способом, так и эндостич – специальный прибор позволяющий осуществлять сшивание тканей.

    Также для гемостаза используют специальные клипаторы с танталовыми или титановыми скобами. Самыми известными производителями эндоскопических приборов являются: Carl Stоrz, Эндомедиум, Казанская медтехника.

Стоит отметить, что эндоскопические инструменты могут быть как одноразовыми, так и для многоразового использования. Уровень качества эндоскопических инструментов и оборудования, на высшем уровне у немецких производителей Carl Storz и Carl Zeiss, однако цена на данный приборы значительно выше, чем на аналогичные или отечественные.

Как делают операцию

Лапароскопическая миомэктомия – наиболее технически совершенная и отработанная в хирургической практике операция. Для проведения оперативного вмешательства по поводу резекции миомы матки необходимо пройти несколько последовательных этапов.

Подготовка

Подготовка к операции заключается в создании всех благоприятных условий для проведения хирургического вмешательства и минимизация интраоперационных и послеоперационных рисков и осложнений.

Подготовка пациентки к операции заключается в тщательном сборе всех анализов, определении группы крови и резуса, подготовке желудочно-кишечного тракта. Обязательно нужно вылечить или привести к компенсации любые сопутствующие заболевания.

Обязательным условием является прохождение полного диагностического обследования и установление точной локализации, размеров и структуры миомы матки.

Накануне операции пациентке проводят очищение кишечника путем постановки очистительной клизмы, аналогичную процедуру повторяют утром в день операции. Клизмы можно заменить на прием препарата Фортранс или аналогов.

В день операции анестезиолог проводит предварительную премедикацию пациентке и рассчитывает анестезиологический риск.

Операция

Непосредственно хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией (наркозом). Используется комбинированная анестезия с внутривенным введением препаратов и применением эндотрахеального наркоза.

Живот обрабатывается двукратно антисептическим раствором, укладываются стерильные пеленки, после чего хирург устанавливает троакары в специальные удобные для лапароскопических операций точки.

Делается 3 или 4 прокола: в околопупочной области, с левой и правой сторон от прямой линии живота на 10 — 15 см ниже реберной дуги, дополнительную точку для доступа выбирают непосредственно во время операции. В вышеописанные места устанавливаются троакары – порты для эндоскопических инструментов.

В брюшную полость нагнетается порядка 30-40 литров углекислого газа, чтобы расправить париетальную брюшину и улучшить визуализацию операционного поля. Оператор вводит лапароскоп в околопупочную точку и осматривает поверхность матки.

Далее эндоскопическими зажимами производят фиксацию миоматозного узла, после чего путем использования крючка-коагулятора или режущего зажима производят выделение и вылущивание миоматозного узла.

отзывы о малоинвазивном вмешательстве

Если узел расположен субсерозно, то проводится веретенообразный разрез висцеральной маточной брюшины с последующим иссечением узла. Данный этап называется – миомэктомия. Ассистент захватывает узел зубчатым зажимом и фиксирует его, пока оператор иссекает узел в пределах здоровых тканей.

Чаще всего отсечение проводится при помощи коагуляционного крючка. После иссечения узла в брюшную полость вводится шарообразный коагулятор, которым проводится гемостаз ложа узла. После остановки кровотечения проводят санацию брюшной полости и извлечение резецированного миоматозного узла.

Извлечение узла можно провести несколькими способами: 1 – через переднюю брюшную стенку или порт, 2 – при помощи специального прибора морцеллятора, который дробит макропрепарат и засасывает его внутрь в измельченном виде, 3 – через влагалище при проведении кольпотомии.

Последний способ в настоящее время используется все реже. При формировании ложа размерами более 0,5 см, проводится ушивание дефекта миометрия рассасывающимся шовным материалом, например Викрилом, с диаметром нити 2/0.

Игла используется атравматичная с большим изгибом 1/2 или 2/3, что позволяет укрепить эндоскопический шов и захватить больше тканей в шов. После ушивания миометрия проводится перитонизация – восстановление целостности висцеральной брюшины, для создания герметичности и укрепления линии шва.

Для перитонизации используют узловые Z – образные швы или швы по Донатти иои ривердену. Формирование узлов можно проводить как экстракорпорально, так и аподактильно – непосредственно в брюшной полости.

Заключительным этапом проводится осмотр брюшной полости и ее санация, после чего инструменты извлекаются из брюшной полости. Заключительным этапом операции является извлечение портов и ушивание небольших кожных дефектов в местах их установки.

В следующем видео продемонстрирована техника удаления узлов, расположенных субсерозно и интрамурально:

Реабилитация

После окончания операции через 15-30 минут пациентка приходит в сознание, ей вводятся обезболивающие препараты. Послеоперационный период зависит от индивидуальных особенностей организма каждой пациентки, однако в большинстве случаев при лапароскопической операции занимает 5-7 дней.

Активизация пациентки происходит уже к концу первых суток послеоперационного периода. Реабилитационные мероприятия после лапароскопического удаления миомы матки заключаются в устранении вредных факторов, нормализации питания, витаминотерапии и увеличении физической нагрузки через 3-4 недели после операции.

Прогноз

Миома матки является прогностически благоприятным заболеванием, при устранении факторов риска развития миомы – рецидивов практически не наблюдается. Операция является органосохраняющей, что позволяет сохранить качество жизни пациентки на высоком уровне. Репродуктивная способность при данном вмешательстве практически не страдает.

stoprak.info

Показания и противопоказания

Лапароскопию при миоме матки выполняют в следующих случаях:

  • размер поверхностных субсерозных или сложного строения узлов не превышает 6 см²;
  • диагностирован быстрый рост новообразования;
  • большое количество мелких поверхностных узлов деформируют матку;
  • крупный, 5-6 см, доброкачественный узел сдавливает соседний орган;
  • миоматозный поверхностный узел препятствует зачатию;
  • угроза прерывания или постоянное невынашивание беременности из-за наличия миомы;
  • наличие узла, провоцирующего болезненные и длительные кровотечения, которые вызывают анемию.

При миомах, расположенных в подслизистом слое или внутри мышечной ткани матки, а также при поверхностных узлах с размерами, превышающими площадь 6 см² или при слишком большом количестве мелких узлов, хирургическое вмешательство проводится только классическим полосным способом.

Противопоказания для проведения удаления миомы матки с помощью лапароскопа бывают абсолютные, когда лапароскопия однозначно запрещена, и относительные – случаи, когда врач все-таки может принять решение проводить лапароскопическое, а не полосное вмешательство.

Противопоказания для лапароскопии при удалении миом матки

Абсолютные

Относительные

  • сердечно-сосудистые и легочные патологии, которые делают невозможным постановку наркоза;
  • слишком малый вес тела;
  • патологии свертываемости крови;
  • грыжи на передней брюшной стенке;
  • миоматозные узлы интерстициальной и/или субмукозной этиологии.
  • большое количество спаек в брюшной полости;
  • ожирение;
  • рак яичников или шейки матки;
  • миома, размерами больше чем «12 недель»;
  • наличие выпота или жидкости в брюшной полости.

Срок проведения операции будет перенесен если менее чем за 1 месяц до назначенной даты был гипертонический криз, обострение приступов бронхиальной астмы или пациентка перенесла инфекционную болезнь.

Подготовка к операции

Лапароскопия при миоматозных узлах на матке – это плановая операция, которую делают в больнице или частной клинике, где есть возможность, в течение 2-5 дней после удаления миомы, наблюдать за восстановлением пациентки в стационарных условиях. Перед такой операцией необходима предоперационная подготовка, которая облегчает ее проведение для хирурга-гинеколога, а также способствует легкой переносимости пациенткой.

Во-первых, в месячном менструальном цикле, в котором производится лапароскопия, нужно предохраняться от зачатия не гормональными средствами, а с помощью презервативов.

Во-вторых, до назначенного дня проведения лапароскопии по поводу удаления миоматозного узла на матке необходимо собрать или пройти:

  • Анализы, срок «годности» которых составляет не более 10-14 дней:
    • общий анализ крови (с СОЭ) и общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови (необходимые параметры указывает гинеколог);
    • справка от терапевта и коагулограмма (возможно);
    • мазок из влагалища;
    • УЗИ или МРТ матки и придатков (желательно).
  • Исследования, которые надо сделать не позже, чем за 1 месяц до лапароскопии – анализ крови на сифилис и электрокардиограмма.
  • Анализы, действительные в течение 3-х месяцев – анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С.
  • Флюорография легких со сроком давности максимум 1 год.
  • Оригинал анализа на группу крови и резус-фактор.

Из документов и личных вещей нужно иметь с собой:

  • Паспорт.
  • Компрессионные чулки (степень необходимой компрессии уточнить у терапевта).
  • Компрессионный бандаж, особенности которого подскажет гинеколог.
  • Средства личной гигиены, нижнее и ночное белье.

Обратите внимание, что все результаты анализов должны быть «оригинальными». Если при поступлении в больницу будут предъявлены ксерокопии или результаты, распечатанные на домашнем принтере, операция будет отменена.

Однако прохождение анализов и предохранение от зачатия – это только половина предоперационной подготовки. Перед лапароскопией миомы матки следует выдержать следующий алгоритм действий:

  • в день перед лапароскопией, в 14:30 – легкий обед: ненаваристый бульон или жидкая каша на молоке, стакан кефира;
  • 15:00 – принять душ и тщательно вымыть стопы, пах, подмышки;
  • 16:00-17:00 – поступление в больницу;
  • вечером – консультация с анестезиологом и, в случае необходимости, медикаментозная седация на ночь, высокая очистительная клизма перед сном;
  • вечерний рацион – любое принятие пищи, в том числе и легкие перекусы, запрещены, можно пить несладкий сок, воду, некрепкий чай;
  • в день лапароскопии, после пробуждения – лежа надеть компрессионные чулки, сбрить волосяной покров в зоне проведения операции (нижняя часть живота, лобок, паховые складки), ни в коем случае не есть и не пить!

Если пациентка намерена поступать в клинику в день проведения лапароскопии миоматозного узла, то перечисленный выше алгоритм действия сохраняется, но постановка вечерней очистительной клизмы может быть заменена приемом специального слабительного средства, например, Фортранс. Тем не менее, врачи рекомендуют проводить госпитализацию в частные клиники накануне операции – вечером. В таком случае подготовка организма проходит лучше, поэтому и операция переносится легче, и интраоперационные осложнения возникают реже, а значит, и реабилитация после удаления миомы проходит быстрее.

Восстановительный период после удаления миоматозных узлов

Длительность выполнения лапароскопии по удалению миом с помощью лапароскопа зависит от сложности операции, от уровня квалификации врача и оснащенности стационара современным инструментарием. В среднем такие операции длятся от 40 минут до 2-3 часов и проводится на 15-25 день цикла (при 28-дневном привычном цикле).

Поскольку лапароскопия менее травматична, чем обычная операция, то уже через несколько часов после удаления миомы не только разрешается, но и в обязательном порядке показаны физические движения – ходьба с постепенным увеличением времени и пройденного расстояния. Кроме сокращения времени реабилитации, ходьба и специальные комплексы лечебной физкультуры также помогут пациентке быстрее прийти в норму. Двигательная активность будет препятствовать образованию спаек и способствовать быстрому выведению остатков газа, который был введен при операции, а за время ее проведения успел проникнуть в мышцы и соединительные ткани.

Не существует никаких специальных ограничений по диете, но питаться надо маленькими порциями и дробно (5-6 раз в день). А вот круглосуточно носить компрессионные чулки, надетые перед операцией, нужно будет одну или две недели. Этот срок сугубо индивидуален, и решение о снятии чулок примет врач. Необходимость и длительность ношения компрессионного бандажа также подскажет хирург-гинеколог.

Сроки выписки из стационара зависят от показателей восстановления организма – отсутствия или наличия первичных осложнений. Больничный лист дается минимум на 7 дней, но по показаниям может быть продлен.

Швы после лапароскопии миоматозных узлов удаляются на 7-9 день. Активные физические нагрузки разрешены через 3, а половая жизнь – спустя 4 недели со дня лапароскопического вмешательства.

Что касается беременности, то сроки ее планирования после лапароскопической миомэктомии зависят от величины и количества удаленных узлов – не ранее, чем на 6-12 месяц. На это время могут быть выписаны или противозачаточные контрацептивы, или необходимо будет предохранятся «механическим» способом, потому что ранняя беременность и увеличение объемов матки может привести к ее разрыву.

diagnostinfo.ru

Причины и симптомы миомы

Основные причины, вызывающие образование и дальнейшее формирование миомы в женском организме, заключаются в следующем:

  • гормональные нарушения, произошедшие в организме, причем не только в состоянии половых гормонов;
  • наследственность;
  • отсутствие выношенных беременностей;
  • неполноценные половые отношения с отсутствием оргазма, прерванные половые акты;
  • травмирование слизистой матки во время диагностических процедур и искусственного прерывания беременности;
  • чрезмерные физические нагрузки с подъемом тяжестей;
  • лишний вес с избыточной жировой тканью.

Конечно, наличие какого-либо из этих факторов не является прямой причиной, способной спровоцировать образование миоматозных узлов, но, если присутствует сразу несколько из них – вероятность развития миомы увеличивается.

Характерной особенностью данного патологического состояния являются недостаточно выраженные проявления, поэтому нередко миому не удается обнаружить в начале своего образования. Но если женщина заботится о своем здоровье и регулярно посещает гинеколога, то запущенные формы опухоли ей не угрожают.

Тем не менее следует не упускать из виду даже незначительные по силе симптомы, как:

  • возникающие ацикличные кровотечения с обильной кровопотерей;
  • боль, тянущего характера в нижней части живота, отдающая в поясницу, в область крестца или прямой кишки;
  • появление приступов боли в виде схваток во время месячных;
  • невозможность зачатия при попытках без использования контрацепции;
  • затруднение процесса дефекации с учащенными позывами к мочеиспусканию.

Чаще всего такая симптоматика сопровождает узлы миомы большого размера, а также может возникнуть при локализации опухоли в определенных местах поверхности матки, когда она начинает мешать функционированию расположенных рядом органов. На основании данных симптомов назначаются диагностические исследования, одним из которых является УЗИ, способное подтвердить диагноз или убедиться в отсутствии миоматозных узлов.

Что такое лапароскопия

Лапароскопический метод представляет собой хирургическое проникновение в брюшную полость без проведения разреза. Метод заключается в использовании нескольких небольших проколов в брюшине, позволяющих проводить удаление узлов на матке под контролем видеокамеры. Благодаря малой травмируемой поверхности, небольшие шрамы остаются практически незаметными, а возможность развития инфекции от проникновения патогенной микрофлоры, значительно снижается.

Лапароскопию проводят под действием общего наркоза, так как при проведении процедуры необходимо полное расслабление мышц на животе и в области диафрагмы. Пациентке проводятся проколы, используемые для доступа к месту проведения операции, а за дальнейшим ходом операции хирург имеет возможность наблюдать на экране монитора.

Показания

показания к операции Для проведения операции по удалению миомы нужны веские основания, нередко опухоль не проявляет активности и ее можно оставить, наблюдая за характером изменений в ее состоянии. Удаляются только те миоматозные новообразования, что становятся угрозой для здоровья пациентки.

Так, и для проведения лапароскопии имеются конкретные показания, прежде всего ими являются:

  • стремительное увеличение размеров опухоли;
  • деформация тела матки в результате давления, оказываемого разрастающимися узлами миомы;
  • узлы, имеющие сложную структуру и особое строение;
  • миоматозные узлы, мешающие вынашиванию беременности;
  • миоматозные субсерозные узлы;
  • кровотечения с обильными кровопотерями, являющиеся причиной развития анемии;
  • сдавливание расположенных рядом с маткой органов, мешающее их полноценному функционированию.

Метод применяют в отношении узлов небольшого размера от 4 до 6 сантиметров, сформированные на поверхности матки. Слишком большие узлы и те из них, что образуются в местах, недоступных для применения эндоскопа, удаляют иными операционными способами, иначе, невозможность контроля за ходом операции способно послужить причиной внутреннего кровотечения.

Особенности операции

Лапароскопия является операционным методом лечения, направленного на удаление миоматозных узлов с помощью предназначенной для этого аппаратуры. Известно, что любой вид операции, предусматривающий иссечение миоматозной опухоли, наносит значительные повреждения тканям брюшной полости, не всегда заживающие быстро и без осложнений. Лапароскопическое удаление производится без проведения разрезов и не повреждает брюшину в такой степени, как полостные операции, используя всего-навсего маленькие проколы, что позволяет считать эту операцию малотравматичной и щадящей по отношению к пациентке.

Противопоказания к лапароскопии

При огромном количестве имеющихся достоинств, есть некоторые состояния организма, когда данный метод противопоказан. Их обязательно учитывают, когда решается вопрос о целесообразности удаления миомы и определяют возможности применения того или иного способа.

Лапароскопию не проводят в следующих случаях:

  • наличие патологических нарушений в состоянии легких, сердца или сосудистые изменения;
  • перенесенные инфаркт или инсульт;
  • нарушения в свертываемости крови;
  • при наличии грыжи;
  • отклонения в весе больной в ту или иную сторону;
  • миоматозные узлы слишком больших размеров;
  • патологии в состоянии почек или печени;
  • онкологические процессы, развивающиеся в одном из органов малого таза.

В этом случае приходится воспользоваться другими оперативными методами, может быть более травматичными, но тем не менее достаточно эффективными. Какой из них предпочесть, определяет врач на основании проведенного обследования и существующих показаний.

Подготовка

подготовка к лапароскопии В период подготовки к предстоящей операции пациентке необходимо сдать анализы и получить их результаты, а также прослушать необходимые рекомендации от врача и обязательно следовать им, а именно:

  • не допускать интимных отношений без применения контрацептивных средств;
  • отказаться от приема пищи и воды не менее, чем за 12 часов до операции;
  • за 3 дня до операции не употреблять в пищу продуктов, способствующих процессам метеоризма в кишечнике;
  • перед процедурой важно произвести очищение кишечника с помощью клизмы.

Существуют и другие требования, предъявляемые в индивидуальном порядке к каждой пациентке в зависимости от состояния ее организма. Все возникающие вопросы нужно решать со своим лечащим врачом.

Этапы операции

Проведение миомэктомии берет начало с проведения анестезии, причем это может производиться двумя способами в виде общей анестезии и эпидуральной. После этого производят проколы в определенном месте брюшины, и вводят через них необходимые инструменты. Для образования пространства между органами, стенки брюшины приподнимают при помощи введения углекислого газа. Это позволяет осуществить свободный доступ к оперируемому органу без риска повреждения расположенных рядом внутренних органов. Введенный газ не оказывает вредного воздействия на организм и после проведения манипуляций удаляется.

Следующий этап заключается в ведении лапороскопа, с помощью которого осуществляется визуальный контроль за ходом операции, а также определяется точное место для дополнительных проколов. Дальнейшее действие заключается в отсечении узла или удалении всего органа, в зависимости от цели оперативного вмешательства.

Благодаря такому способу, вся процедура проходит быстро и безболезненно. После отхождения от наркоза пациентки обычно чувствуют себя хорошо и уже на следующий день начинают передвигаться самостоятельно, что предохраняет от образования болезненных спаек.

Преимущества лапароскопии при миоме

Применение лапароскопического метода используется не только для удаления миомы, но и при проведении многих оперативных вмешательств, так как обладает целым рядом преимуществ:

  1. Минимальный риск получения травм и гарантия в отсутствии тяжелых осложнений, что нередко возникают при использовании других методов.
  2. Низкая степень болезненных проявлений после окончания операции, быстрое прохождение периода послеоперационной реабилитации.
  3. Быстрое восстановление репродуктивных органов с минимальным риском образования спаек и возникновений послеоперационных кровотечений.
  4. Операция является органосберегающей, что особенно важно для женщин молодого возраста.
  5. Быстрое возвращение способности к самостоятельной жизни после операции, на четвертые сутки пациентка может покинуть медицинское учреждение.
  6. Минимальный риск развития рецидивов с формированием новых миоматозных узлов.

Не менее важным преимуществом лапароскопии для большинства женщин является отсутствие шрамов и рубцов на теле, которые всегда остаются после проведения операций при использовании традиционной хирургии.

Возможность осложнений

Несмотря на все преимущества метода и минимальный риск развития осложнений, какая-то доля их возникновения все же остается. Наиболее часто это проявляется в нанесении травм внутренним органам или питающим их сосудам при использовании и во время проникновения инструментов.

Возможны также и другие нарушения обычного состояния, которые происходят при проведении лапароскопии:

  • нарушения процессов дыхания;
  • образование гематом на поверхности тела матки;
  • проникновение возбудителей инфекционных заболеваний с дальнейшим развитием инфекций;
  • неправильно проведенное сшивание.

Изредка могут возникнуть осложнения специфической формы в виде маточного кровотечения или образования брюшинной грыжи. Могут возвратиться симптомы дискомфорта в виде несильных болей тянущего характера, которые после операции исчезают, но способны возникнуть вновь на всем протяжении периода восстановления. При удалении узлов миомы, образованных в нижней части тела матки, может пострадать мочевой пузырь с мочеточниками и некоторые из отделов кишечника.

Послеоперационный период

после операции Период после операции тоже требует особого внимания к себе и к своим ощущениям. В первую очередь необходимо обеспечить правильную работу кишечника с предупреждением запоров и с отсутствием его раздражения. Для этого важно соблюдать диету, осуществлять прием пищи небольшими порциями.

В меню важно включать больше продуктов с повышенным содержанием клетчатки, отказаться от острой, жирной пищи и алкоголя.

Важно помнить о том, что восстановление физиологических функций в период реабилитации у всех происходит по-разному, поэтому не следует впадать в панику, если у кого-то это происходит медленнее, чем у окружающих.

В период восстановления необходимо отказаться от физических нагрузок, во время которых могут быть задействованы мышцы брюшного пресса и малого таза. Заниматься плаваньем, длительной ходьбой и использовать упражнения лечебной гимнастики можно будет после полного восстановления организма.

В некоторых случаях на протяжении одного-двух месяцев после удаления может быть рекомендовано ношение бандажа, но нужно ли это в конкретном случае, лучше выяснить у своего врача.

Кровотечение и выделения после лапараскопии

На протяжении некоторого времени после операции (обычно в течение 3-4 недель) могут происходить влагалищные выделения, имеющие различный характер. Как правило, они бывают необильные, прозрачные, с небольшими прожилками крови. Это состояние считается нормой и не должно беспокоить, так как таким образом организм освобождается от частиц крови и других веществ, полученных при проведении операции.

В это время становится особенно важно выполнять все гигиенические требования, причем необходимо делать это особенно тщательно. Во избежание распространения инфекций нужно на этот период отказаться от половых отношений, причем любых.

Насторожить должно только появление более интенсивных кровянистых выделений с содержанием в них сгустков крови, так как это служит верным признаком внутреннего кровотечения. Это состояние является опасным и требует немедленного обращения к гинекологу. В некоторых случаях, когда интенсивность кровотечения не уменьшается, сопровождается болезненными схватками, лучше вызвать скорую помощь.

Неприятный запах выделений и изменение их цвета на коричневый, желто-зеленый оттенок, чаще всего указывают на развитие бактериальной инфекции. Так как в период после операции женщине приходится принимать определенные лекарственные препараты, способствующие нарушению собственной микрофлоры, то подобное значительно ослабляет иммунитет и повышает активность болезнетворных бактерий. Ни в коем случае нельзя оставлять это без внимания, надеясь, что все пройдет само собой, необходимо срочно обратиться к специалисту для проведения необходимого лечения. В ином случае патологический процесс начнет развиваться и распространится на расположенные вблизи матки, внутренние органы, что может обернуться серьезными последствиями, нередко угрожающими не только здоровью, но и жизни пациентки.отзывы

Отзывы об операции

Вы можете оставить свои отзывы и результаты удаления миомы матки методом лапароскопии в комментариях ниже, они будут полезны другим пользователям!

Татьяна, 32 года

Моя миому уже достаточно большого размера была, когда наш гинеколог порекомендовал (причем очень настойчиво) удалить ее с помощью лапароскопии. Я раньше не имела представления об этом способе, но прочитав отзывы и вообще медицинскую литературу по этому поводу, успокоилась и согласилась. Конечно, оставались некоторые сомнения по поводу маленьких проколов, что можно там отрезать – не видя ничего. Врач спокойно объяснил, что операция отражается на мониторе, где все подробно можно осмотреть. В итоге мне удалили три миоматозных образования, проколы очень быстро затянулись, но некоторые симптомы я ощущала в течение почти двух месяцев, а менструация пришла только через четыре месяца.

Считаю, если имеются показания к удалению, лучше сразу согласиться, ведь этого не миновать, а небольшую миому удалять легче, причем и врачу, и пациентке.

Валентина, 46 лет

Мне произвели удаление миомы с помощью лапароскопической операции четыре месяца назад, срок к тому времени был около шести недель, миома особенно не беспокоила, но росла. Вся процедура проходила под наркозом и продолжалась примерно минут сорок. Вот послеоперационное восстановление проходило тяжело, видимо, попала инфекция, выделения начались с запахом, пришлось лечиться долго. Теперь все вроде в норме, однако, как кажется, лучше бы не делать, в больнице провела почти месяц, и лекарства через себя пропустила — уйму.

Софья, 34 года

Лапароскопия не очень давно используется, но так как применяется часто, то метод отработан до тонкостей. Главное- не тянуть с операцией и не ухудшать свое состояние, иначе потом может быть уже поздно. Будут делать полостную операцию, как моей соседке, разрезали живот, присоединилась инфекция, рана гноилась – в итоге пришлось повторно оперировать и удалять матку.

Интересное видео: Лапароскопическая миомэктомия быстрорастущего узла

miomaz.ru

Виды миомы матки

Существуют несколько видов миом матки.

1) Интерстициальная (опухоль расположена в толще стенки матки).

2) Субмукозная или подслизистая (узел расположен под слизистым слоем матки и растет внутрь нее). В этом случае матка тоже увеличивается в размерах.

3) Субсерозная (опухоль растет в сторону брюшной полости).

Различают также множественную миому матки. Речь идет о таком виде миомы, когда узлов несколько. Множественную миому обнаруживают в 80% случаях. Иногда один из узлов преобладает по размеру над другими.

Причинами миомы становятся следующие факторы:

— тяжелый физический труд;

— постоянные стрессы;

— наследственность;

— гормональный сбой в организме;

— ожирение;

— механический фактор (аборты, выскабливания).

Лапароскопия миомы

Лапароскопия миомы маткиРазличают консервативное (медикаментозное, народное) и радикальное (хирургическое) лечение миомы. Но обычно медикаментозное и хирургическое лечение дополняют друг друга.

При консервативном лечении женщине назначаются гормональные препараты, уменьшающие размер миом. Это делается при подготовке пациентки к операции.

Но вначале проводят должную диагностику. Методами диагностики миомы матки являются:

— гинекологическое обследование (опухоль обнаруживается на ощупь);

— УЗИ (проводится узи органов малого таза и трансвагинальное узи);

— МРТ;

— лапароскопия миомы.

Но самым распространенным методом диагностики является, конечно, УЗИ. Он позволяет рассмотреть даже самые малые образования в матке или на ней. Лапароскопия миомы проводится с целью уточнения диагноза или последующего лечения. Это довольно сложный и дорогостоящий метод диагностики, но в некоторых случаях лапароскопия миомы просто незаменима:

1) Сильные боли и обильные кровотечения.

2) Опухоль сдавливает и влияет на другие органы малого таза.

3) Миоматозный узел мешает вынашиванию ребенка или его зачатию.

Но лапароскопией миомы матки чаще является не диагностика, а сама операция по удалению узла. Если узел небольшого размера, то лапароскопия миомы может быть полезна, особенно пациенткам с анемией или с множественными узлами.

Удаление миомы лапароскопией отличается от стандартной операции тем, что вместо одного большого надреза делают в брюшной полости всего лишь три небольших прокола. В первый прокол (в районе пупка) вводят специальную трубку с маленькой камерой. Она увеличивает то, что происходит внутри и выводит на экран монитора. При удалении миомы матки лапароскопическим методом в два других прокола вводят специальные инструменты, призванные извлечь миоматозный узел или узлы из матки.

Удаление миомы лапароскопией делается в несколько этапов.

На первом этапе в брюшную полость через специальную иглу нагнетается углекислый газ. Он абсолютно безвреден для организма. Это делается для того, чтобы поднять органы брюшной полости и дать пространство для работы хирурга. Также это исключает нечаянное повреждение других органов при лапароскопии миомы матки.

Второй этап операции лапароскопии миомы заключается во введении прибора в брюшную полость. Именно он показывает, куда вводить инструменты для более удобного манипулирования. Хирург выбирает место и делает проколы для инструментов.

Если узлов много, то с помощью лапароскопии миомы матки их можно удалить все. Если это невозможно сделать, то назначают лапароскопическое удаление всей матки.

Плюсы лапароскопии миомы очевидны:

1) Малая травматичность. Всего на животе останется три-четыре прокола, которые будут незаметны. Такой вид операции исключает наличие внешнего большого шва. Также исключена травматичность внутренних органов.

2) Быстрый период реабилитации. Обычно через три дня женщина после удаления миомы лапароскопией может возвращаться из стационара домой.

3) Низкая вероятность образования спаек.

4) Малое кровотечение во время проведения операции лапароскопии миомы матки, что исключает вливание донорской крови.

5) После операции женщина может свободно ходить, исключен постельный режим.

6) Практическое отсутствие болей после лапароскопии миомы, сильные обезболивающие препараты не требуются.

Но стоит обратить внимание и на минусы лапароскопии миомы. Это, прежде всего, возможность кровотечения. У хирурга очень маленькая степень свободы при таком виде оперативного вмешательства. Также врач должен быть очень опытным, иначе рубец, который останется после удаления миомы лапароскопией, понизит шансы на естественные роды.

Нельзя упускать и тот факт, что, как и после любой хирургической операции, возможность зачатия ребенка может быть только через год. Также врач должен подобрать наиболее подходящий для женщины в этом случае вариант контрацепции. Но некоторые врачи не считают, что после лапароскопии миомы не нужно предохраняться от беременности.Поэтому такой щекотливый вопрос решается в индивидуальном порядке с врачом.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Очень часто женщин пугают, что и лапароскопическая операция может закончиться довольно плачевно. Самое страшное – удаление всей матки. Это происходит из-за большой кровопотери, когда не удается остановить кровотечение. Однако наши акушеры-гинекологи изобрели специальный инструмент в виде мягкого зажима. Его практикуют единицы хирургов. Смысл инструмента в том, что этот зажим вводится через влагалище и, не травмируя матку, перекрывает на время операции кровообращение в матке и миоматозном узле. Поэтому удаление миомы матки лапароскопическим методом с таким инструментом становится более безопасным. Операция фактически становится бескровной, что упрощает работу хирурга и позволяет наложить идеальный шов, который впоследствии не разойдется при беременности и родах.

Однако у этого метода удаления миомы существуют и противопоказания: крайняя степень ожирения, нарушения свертываемости крови, поздние сроки беременности, недавно перенесенные полостные операции, общие инфекции в организме. Поэтому только ваш лечащий врач сможет назначить тот или иной вид оперативного вмешательства.

ymadam.net

Что такое лапароскопия?

В наши дни медицина вышла на высокий технологический уровень, благодаря чему проведение операции по удалению миомы матки стало возможным без использования скальпеля и без разреза передней брюшной стенки. Теперь для этого применяется современное эндоскопическое оборудование – прибор в виде гибкой трубки, оснащенной системой линз и видеокамерой, который называется лапароскопом.

Для справки

В переводе с греческого языка «lapara» – живот, «scopeo» – смотреть, видеть. Таким образом, о главном отличии этого метода от классической хирургической операции говорит само его название – «лапароскопия». Во время такой процедуры хирург, не обнажая внутренние органы и не прикасаясь к ним руками, может увидеть их с помощью камеры и даже провести операцию.

Лапароскопия делится на диагностическую и лечебную. Диагностическая лапароскопия позволяет, не делая больших разрезов на теле пациентки, провести осмотр внутренних органов, получить информацию об их состоянии и поставить правильный диагноз. Лечебная лапароскопия заключается в хирургическом удалении обнаруженной патологии.

Сегодня врачи-гинекологи могут удалить миому матки, не глядя непосредственно в операционную рану. Лапароскопическим доступом можно удалить даже опухоль больших размеров, смотря лишь на экран, сохранив при этом матку и дав пациентке шанс на счастливое материнство.

Миомэктомия – это хирургическое удаление одиночных или множественных миоматозных узлов с сохранением матки. Такую операцию выполняют женщинам, желающим после ее проведения иметь детей в будущем. Вмешательство наиболее эффективно при интерстициальной миоме, а также при узлах, которые растут снаружи матки (субсерозные, на ножке). При этом выраженных повреждений мышцы матки не происходит. Такой вид операции называют консервативным, и она может быть выполнена двумя способами: лапароскопическим и путем лапаротомии.

Консервативная лапароскопическая миомэктомия – это оперативное вмешательство с минимальной травматичностью, при котором на передней брюшной стенке делаются три небольших прокола длиной 5-10 мм, через которые специальными инструментами проводится удаление опухоли, а матка при этом сохраняется. В последующем женщина может планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка.

Цель лапароскопической операции – щадяще удалить миоматозную опухоль, сохранив при этом менструальный цикл и способность женщины к деторождению.

Проведение такой манипуляции требует от хирурга высочайшего профессионализма и мастерства: не касаясь руками органа, врач должен надежно сшить мышцу после удаления узла, чтобы в последующую беременность и роды не произошел разрыв матки в этом месте. Об особенностях течения беременности и родов после удаления миомы можно узнать в отдельной статье.

Выполняется лапароскопическая операция по удалению миомы в крупных медицинских центрах, и стоимость такого вмешательства порой немалая. Как правило, цены зависят от категории и статусности медицинского учреждения, от квалификации оперирующего хирурга, а также от качества применяемого эндоскопического оборудования. Диапазон цен на эту услугу в Российской Федерации – от 35 тысяч рублей в крупных областных центрах до 100 тысяч рублей в элитных клиниках Москвы.

Бесплатное удаление миомы путем лапароскопии также возможно. Эту операцию делают в государственных клиниках, располагающих эндоскопическим оборудованием и имеющих высококвалифицированных специалистов, при наличии квот на оказание высокотехнологичной помощи из средств федерального бюджета.

 

Преимущества лапароскопической операции

До внедрения в гинекологическую практику лапароскопического оборудования врачи также могли сохранить матку, удалив лишь узлы миомы. Но при этом выполнялась полостная операция – лапаротомия, то есть скальпелем делался разрез передней брюшной стенки длиной около 15 см, через который и удалялась опухоль. После такой операции на коже живота оставался шрам, что доставляло немало огорчений представительницам прекрасной половины человечества.

Излишне говорить, что такие разрезы причиняли женщинам не только косметические неприятности, но и очень долго заживали после операции, а также являлись причиной длительной реабилитации пациенток.

Итак, основными плюсами лапароскопической методики, по сравнению с лапаротомией, являются:

  • Косметичность – послеоперационные рубцы практически незаметны;
  • Меньшая операционная травма;
  • Бескровность процедуры или минимальная кровопотеря;
  • Отсутствие необходимости длительного пребывания в стационаре;
  • Быстрое восстановление и возвращение к активному образу жизни;
  • Уменьшение послеоперационных болей;
  • Улучшение качества жизни пациенток;
  • Снижение объема лекарственной терапии в послеоперационном периоде;
  • Меньший риск образования спаек.

 

Показания к лапароскопии

Консервативная миомэктомия выполняется лапароскопическим путем в следующих случаях:

  • Миома матки размером до 12-15 недель у женщин в детородном возрасте;
  • Когда миома матки является единственной причиной бесплодия и (или) невынашивания беременности;
  • Выраженная анемия у женщины вследствие маточных кровотечений, причина которых – миома матки;
  • Сильные боли, возникающие из-за нарушения питания узла;
  • Быстрый рост опухоли;
  • Активизация миомы после менопаузы;
  • Нарушение нормальной работы соседних с маткой органов (мочеточников, мочевого пузыря и кишечника).

 

Противопоказания

Проведение лапароскопической операции противопоказано при следующих обстоятельствах:

  • У пациентки имеются заболевания, при которых оперативное вмешательство может создать реальную угрозу для ее жизни (патология сердца и сосудов, декомпенсированная дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, нарушения свертываемости крови, сахарный диабет);
  • Нельзя исключить онкологическую патологию половой сферы;
  • Размеры миоматозных узлов после проведения гормонального лечения на этапе предоперационной подготовки остаются более 10 см и отсутствует тенденция к их уменьшению. Основные нюансы гормональной терапии миомы матки мы рассматривали в другой статье;
  • Известно, что удаление множественных узлов не восстановит детородную функцию матки и желанная беременность не наступит;
  • Острые воспалительные процессы в брюшной полости, ОРВИ или обострение хронических заболеваний;
  • Период менструации;
  • Маточная беременность (если нет строгих показаний к оперативному лечению);
  • У пациентки выраженное истощение;
  • Есть грыжи в области живота.

Ожирение и выраженный спаечный процесс в брюшной полости также могут служить ограничением к операции.

Считается, что лапароскопическая миомэктомия наиболее эффективна при наличии не более 4 миоматозных узлов на матке и при размерах органа до 12 недель. Во всех остальных случаях предпочтение следует отдавать лапаротомическому доступу. В то же время следует отметить, что с появлением в практике высокотехнологичных морцелляторов возникла возможность проводить лапароскопические операции при размерах миомы до 15-16 недель. Полезную таблицу размеров миомы в неделях и мм можно найти в нашей статье.

Кроме того, при множественных узлах существует высокая вероятность рецидивирования заболевания (более 30 %), в то время как при единичных образованиях рецидив случается только в 10-20 % случаев.

 

Как подготовиться к хирургическому вмешательству

Как и для любой другой плановой операции, необходимо пройти обследование, которое включает:

  • Анализы крови – клинический, биохимический, выявление показателей свертывающей системы, обследование на гепатиты B и C, ВИЧ-инфекцию и сифилис, а также определение группы крови и резус-фактора;
  • Анализ мочи общий;
  • Гинекологическое УЗИ;
  • Мазок на определение влагалищной микрофлоры и цитологическое исследование;
  • Флюорография;
  • ЭКГ;
  • Заключение стоматолога об отсутствии кариеса;
  • Заключение терапевта об отсутствии хронических заболеваний, течение которых может усугубиться во время проведения операции;
  • Консультация врача, который будет проводить анестезиологическое пособие.

Подготовка к лапароскопическому удалению опухоли включает в себя следующие моменты:

  • За несколько дней до операции исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование;
  • Накануне процедуры разрешается легкий ужин не позднее 18 часов;
  • Вечером и утром проводится очищение кишечника;
  • В день операции запрещается прием пищи и жидкости.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений перед операцией необходимо эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного трикотажа (антиварикозных чулок).

 

Как выполняется операция

Удаление миомы матки лапароскопическим методом всегда проводится в гинекологической клинике или стационаре в условиях стерильной операционной.

Плановое оперативное вмешательство, как правило, выполняется в утренние часы или в первой половине дня и длится от 30 минут до двух часов в зависимости от объема операции и размеров опухоли.

Для лапароскопической манипуляции подходит любой день цикла, кроме периода месячных. Во время менструации отмечается повышенная кровоточивость, поэтому увеличивается риск кровотечения при проведении хирургических манипуляций.

Наркоз – эндотрахеальный с использованием ИВЛ. Пациентка спит, ничего не слышит, не видит и не испытывает болевых ощущений.

Перед операцией женщина подписывает информированное согласие, тем самым подтверждая, что доктор объяснил ей, как будет проводиться удаление миомы и о возможном изменении объема операции при возникновении осложнений. В случае непредвиденного развития событий хирургическое вмешательство может закончиться удалением матки, о чем доктор также предупреждает до операции.

 

Что происходит в операционной

  • Пациентка укладывается на операционный стол. После обработки кожи живота операционное поле обкладывается стерильными простынями;
  • После того, как подействовала анестезия, у пупка и по бокам живота в подвздошных областях делаются проколы, через которые вводят эндоскопические инструменты;
  • Для лучшего обзора матки в брюшную полость вводится углекислый газ, что совершенно безвредно для организма. Петли кишечника перемещаются из малого таза в верхний этаж живота и не создают препятствия для выполнения операции;
  • Хирург осматривает матку, придатки, узлы миомы. Изображение происходящего в брюшной полости пациентки передается на экран монитора. Во время операции врач не касается органов малого таза руками.

 

Этапы операции

  • Отсечение узла миомы (если она имеет ножку) или вылущивание опухоли, расположенной в мышечной стенке матки. Для этого на поверхности капсулы делается разрез, узел фиксируется двумя зажимами и удаляется путем последовательных потягиваний. Для миоматозных узлов характерно наличие четко выраженной капсулы, благодаря чему они легко вылущиваются без дополнительной травматизации маточной стенки. Ложе опухоли (место, где она находилась) промывают физиологическим раствором, а затем тщательно коагулируют кровоточащие участки;
  • Ушивание дефекта мышечной стенки матки. Образовавшийся после удаления опухоли дефект миометрия необходимо ушить. Эту манипуляцию хирург также делает, не касаясь органа руками, а только лишь глядя на экран и используя инструменты, введенные в брюшную полость женщины. Наложение эндоскопического шва – наиболее длительный и трудоемкий этап операции. Шов должен быть надежным, чтобы не создалась угроза разрыва матки в этом месте в последующих родах. Это требует определенного опыта у хирурга;
  • Удаление фибромиомы из брюшной полости. Мелкие миоматозные узлы могут быть беспрепятственно удалены через имеющиеся разрезы в брюшной стенке. Для извлечения крупных узлов потребуется применение специального инструмента – электроморцеллятора, который с помощью системы вращающихся ножей сначала измельчает, а затем «засасывает» в себя части опухоли, как пылесос. Таким образом происходит удаление больших узлов миомы;
  • Ревизия и санация брюшной полости – завершающий этап. По окончании операции хирург еще раз осматривает брюшную полость, удаляет скопившиеся сгустки крови, проверяет состоятельность швов на матке, осуществляет гемостаз мелких кровоточащих сосудов и удаляет инструменты. Общий объем кровопотери при операции составляет не более 50 мл;
  • Для предотвращения образования спаек применяется специальная противоспаечная сетка, которая рассасывается через 14 дней и не позволяет припаяться кишечнику или сальнику к послеоперационному рубцу;
  • На место проколов накладываются внутрикожные косметические швы, которые самостоятельно рассасываются в течение 2-3 месяцев и впоследствии становятся бледными и незаметными;

Ход лапароскопической операции записывается на видео, и каждая пациентка имеет видеопротокол.

 

Послеоперационный период

По сравнению с полостной операцией, миомэктомия, выполненная лапароскопическим доступом, имеет более благоприятное послеоперационное течение:

  • Пациентки рано активизируются, что является профилактикой тромбоэмболических осложнений;
  • Из-за малой травматичности лапароскопии болевой синдром выражен незначительно, а значит, не требуется назначения наркотических обезболивающих препаратов;
  • Антибактериальная и противовоспалительная терапия показана только тем женщинам, которые имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений;
  • При вероятности развития тромбозов назначают антикоагулянты (препараты, препятствующие тромбообразованию), рекомендуют эластичное бинтование ног или ношение компрессионного трикотажа не менее двух недель.

На заметку

После лапароскопического удаления миомы матки пациентки могут вставать, ходить, обслуживать себя, пить и кушать легкую жидкую пищу в день миомэктомии через 3-6 часов. Строго соблюдать постельный режим в первые сутки после операции не требуется.

 

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопии встречаются довольно редко. Но, как и при любой другой хирургической операции, они возможны. Среди таковых могут быть:

  • Неудачное введение газа в брюшную полость, что вызывает подкожную эмфизему (при пальпации в подкожно-жировом слое определяется характерный хруст);
  • Прокол кишечника иглой во время наполнения брюшной полости газом. Во избежание этого очень важно хорошо опорожнить кишечник перед операцией;
  • Ранение органов (мочеточника, мочевого пузыря) и крупных сосудов;
  • Кровотечение из ложа миоматозных узлов;
  • Образование гематом в стенке матки;
  • Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

 

Реабилитационный период

После лапароскопии миомы матки женщина очень быстро восстанавливается и возвращается к обычному образу жизни. При благоприятном течении послеоперационного периода женщину выписывают из стационара домой на 2-3-й день после хирургического вмешательства. В случае осложнений, которые встречаются редко, возникает необходимость пребывания в стационаре до 7 дней.

Больничный лист обычно выдается на 7-14 дней. Если работа женщины не связана с тяжелым физическим трудом, приступить к своим обязанностям, при желании, она может и на 4-й день после операции. Листок временной нетрудоспособности при необходимости может быть продлен (например, если возникли осложнения или при неудовлетворительном общем самочувствии).

Полное восстановление трудоспособности наступает через 15-30 дней.

Месячные после операции обычно начинаются через 28-30 дней, но их задержка – не повод для паники. Это может быть связано с перенесенной операцией. Хирургическое вмешательство – стресс для организма, и оно может вызвать сбой менструальной функции. Допустимы также и межменструальные выделения.

Физиотерапия в период реабилитации не является обязательной процедурой и назначается на усмотрение врача для предотвращения спаечного или воспалительного процесса.

В течение полугода после перенесенной операции женщина находится на динамическом наблюдении у гинеколога. Она должна являться на осмотр и для проведения УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев после лапароскопии миомы.

До полного заживления рубцов на матке (а на это понадобится 3-6 месяцев) назначается гормональная контрацепция. Выбор подходящего препарата осуществляет врач в зависимости от состояния репродуктивной системы женщины.

Через 6 месяцев после контрольного осмотра и УЗИ, когда врач будет уверен в состоятельности рубца на матке, пациентке разрешают планирование беременности.

Важно знать

После лапароскопической миомэктомии возможны роды как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения. Способ родоразрешения определяет врач исходя из акушерских показаний.

В период реабилитации в течение 1 месяца рекомендуется:

  • Носить бандаж, чтобы уменьшить нагрузку на переднюю брюшную стенку;
  • Ограничивать подъем тяжестей и физические нагрузки;
  • Воздерживаться от половых контактов;
  • Соблюдать диету и организовать правильное питание – исключить из рациона жирную пищу, продукты, вызывающие вздутие живота и повышенное газообразование (бобовые, свежие овощи и фрукты), поскольку они могут стать причиной боли в животе и вызвать понос;
  • Отложить занятия спортом на срок до 4-6 месяцев для обеспечения полноценного заживления рубца на матке.

Отзывы

Моя история, как и рассказы миллионов женщин, слишком банальна. В 31 год у меня обнаружили миому матки размером до 18 недель беременности (УЗИ показало наличие шести миоматозных узлов различного размера). Причем миома  поддавливала на мочевой пузырь, болела спина.

Скажу сразу – за матку решила бороться до конца. Хотя у меня уже и был 10-летний сын, мне очень хотелось родить еще. Более того, не было желания «застрять» в больницах надолго и корчиться от боли в послеоперационном периоде.

Оперировали меня в медицинском центре эндоскопии. Коллектив чудесный! Все прошло «как по нотам». До операции я перечитала множество источников из интернета. Так вот, в моем случае все так и было, как описывалось: ранняя активация, никаких антибиотиков и минимум обезболивающих (обезболивали один раз на ночь). Мне даже показалось, что у меня больше болело и першило в горле от наркозной трубочки, чем матка.

Через 4 часа после операции разрешили кушать жидкую пищу. Я брала с собой йогурт без добавок, детское фруктовое пюре и овсяную кашу в пакетиках.

На 2-й день к вечеру муж и сын забирали меня домой. А через 5 дней я уже вышла на работу. Самочувствие было прекрасное.

Прошло полгода. От огромной миомы на УЗИ не осталось и следа. Мой врач разрешил мне планировать беременность.

Вероника, 32 года, Москва

На сегодняшний день лапароскопическое вмешательство – это самая современная операция. И возможно, именно вам она поможет избавиться от миомы матки без уродливых шрамов и рубцов, без боли и большой потери крови, а затем – благополучно выносить и родить малыша.

 

Полезное видео о лапароскопической операции по удалению миомы матки с комментариями и объяснениями специалиста

 

mioma911.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector