Локусы кровотока

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ.

Инструкция по применению

Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова

Авторы: И.Е. Бакиновская, д-р мед. наук И.А. Косенко

Диагностика опухолей тела матки основывается на совокупности данных клинического, ультразвукового, эндоскопического, рентгенологического исследований (гистеросальпингография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), а также морфологического изучения материала, полученного при аспирационной биопсии эндометрия и раздельном диагностическом выскабливании слизистой цервикального канала и внутренней оболочки матки.рак матки

Решающим методом диагностики является гистологическое исследование. Адекватность последнего зависит от прицельности забора тканей, которая обеспечивается способами визуализации патологического очага. Для этой цели в последние годы чаще всего используется эхография в связи с ее неинвазивностью, доступностью, простотой, а также возможностью неоднократного применения у одного пациента (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 1996; Демидов В.Н., Гус А.И., 1997; Obata H., 1986; Kurjak A., 1991).


Бурное развитие метода эхографии, наблюдаемое в настоящее время, определило возможность его использования не только в топической диагностике рака тела матки, но и в распознавании его начальных форм, когда морфологическая диагностика порой затруднена. Вследствие технического усовершенствования аппаратуры, применения трансабдоминального, трансвагинального и трансректального датчиков, внедрения в практику цветового допплеровского картирования возникла возможность проведения ультразвуковой дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных процессов эндометрия.

Вместе с тем характеристики злокачественных опухолей тела матки на данном этапе развития метода в должной мере не изучены. Существуют единичные сообщения о применении трансректального датчика в общей гинекологической практике. Сведений о его использовании у больных раком тела матки нет. Не составлено единого представления о терминологическом подходе к описанию измеренных в толще миометрия и эндометрия сосудах, количественных и качественных изменениях в параметрах кровотока. Не существует четкой методики измерения кровотока в них и не раскрыты возможности допплеровского картирования в уточнении степени инвазивного роста опухоли в мышечную стенку матки. Отсутствует алгоритм применения комплексного УЗИ в диагностике и в ходе специального лечения больных злокачественными новообразованиями эндометрия.


В отделе онкогинекологии ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова ультразвуковому обследованию подвергнуты 140 пациенток раком тела матки. При проведении комплексного ультразвукового исследования использован ультразвуковой аппарат «Aloka-1700» (Япония) трансабдоминальным датчиком, имеющим частоты 3,5-5 МГц, трансвагинальным и трансректальным датчиками, имеющими частоты 5,0-7,0 МГц. Все они сочетают сканирование в режиме «серой шкалы» и «реального времени» и функцию импульсно-волнового допплера, что позволяет получить ультразвуковую картину на экране прибора в триплексном режиме: наложение цветового картирования тока крови на обычное серошкальное изображение с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока.

На основе сопоставления результатов УЗИ с данными клинического и морфологического исследований систематизированы эхографические критерии местной и регионарной распространенности рака тела матки, установлены преимущества метода трансвагинального сканирования перед трансабдоминальным в выявлении опухолей до 25 мм в диаметре. Разработаны показания для трансректального сканирования в диагностике рака эндометрия.

В результате проведенных исследований разработан комплексный метод УЗИ-диагностики злокачественных опухолей тела матки, а также этапы его реализации.


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Показания:

— определение локализации патологического процесса в матке;

— оценка местной и регионарной распространенности рака тела матки;

— мониторинг регрессии патологического очага в ходе консервативной терапии.

Противопоказания: не выявлены. Ограничения к применению метода:

— трансвагинальный доступ сканирования затруднен у женщин, не живших половой жизнью, при маточном кровотечении, пороках развития наружных половых органов;

— трансректальное сканирование нецелесообразно в случае угрожающего кровотечения при вовлечении в опухолевый процесс слизистой прямой кишки.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

1. Стандартное оснащение кабинета ультразвуковой диагностики.

2. Аппараты ультразвуковые диагностические, разрешенные к использованию в клинической практике, оснащенные трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5-5 МГц, трансвагинальным и трансректальным датчиками с частотой 5,0-7,0 МГц, с функцией работы в режиме цветового допплеровского картирования.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Комплексный метод ультразвуковой диагностики рака тела матки включает 4 этапа и предполагает использование трансабдоминального, трансвагинального и трансректального датчиков по показаниям.

УЗИ женщин в репродуктивном возрасте осуществляется в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день) или в момент обращения с учетом клинической ситуации. У женщин в постменопаузальном периоде этот метод используется в ходе первичного обращения к врачу.


В каждом отдельном случае изучается:

— размер и контур тела матки;

— структура и эхогенность миометрия;

— передне-задний размер срединной маточной структуры (М-эхо) как наибольшая толщина эндометрия и/или патологического образования;

— эхогенность срединной маточной структуры (М-эхо);

— локализация патологического образования в полости матки (дно и/или нижний сегмент матки);

— глубина инвазии миометрия: от наружного контура эндометрия до наиболее удаленной точки контура опухоли в миометрии;

— структура и эхогенность тканей проекции истмического отдела;

— структура и эхогенность шеечного канала;

— эхоструктура придатков матки;

— наличие регионарных и отдаленных метастазов.

На I этапе комплексного УЗИ пациенткам проводится трансабдоминальное сканирование органов малого таза по классической методике с наполнением мочевого пузыря в режиме «серой шкалы» и «реального времени». Данное исследование имеет оценочно-ориентировочное значение, при котором определяются топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. В ряде случаев особенности взаимного расположения внутренних половых органов обусловливают некоторые трудности трансабдоминального ультразвукового исследования органов женской половой сферы и не позволяют получить достоверную диагностическую информацию о местной распространенности рака тела матки.
к, кости, ограничивающие полость малого таза, являются препятствием для прохождения ультразвуковых волн. Петли кишечника, спускающиеся в полость малого таза, могут «накладываться» на матку и придатки. Ультразвуковые волны, отражающиеся от каловых масс и избыточного скопления газов, искажают ультразвуковую картину. Поэтому больным желательно очищать кишечник вечером накануне и утром в день исследования, а также давать активированный уголь в течение 2 дней перед ним. Такая подготовка кишечника особенно важна у больных с сопутствующей патологией (со стороны органов малого таза, спастические колиты, долихосигма и т.д.), а также при спаечном процессе после перенесенных ранее оперативных вмешательств, ожирении.

Наряду с этим важным условием при проведении ультразвукового исследования внутренних половых органов является наполненность мочевого пузыря. При достаточно наполненном мочевом пузыре петли кишечника отодвигаются кверху, мочевой пузырь становится «акустическим окном», при прохождении через которое ультразвуковых волн визуализация улучшается. Для объективной оценки состояния внутренних половых органов необходимо, чтобы дно мочевого пузыря было несколько выше дна матки. Для этого за 1,5-2 ч до исследования необходимо выпить около 1 л воды или принять мочегонное средство.


При проведении ультразвукового исследования больная должна находиться в положении лежа на спине. Кожа над исследуемой областью смазывается специальным акустическим гелем для устранения воздушной прослойки между датчиком и поверхностью тела.

На II этапе комплексного УЗИ выполняется трансвагинальное сканирование в режиме «реального времени». Исследование проводят в положении больной на спине при опорожненном мочевом пузыре. Задачей данного этапа является уточняющая диагностика распространенности опухолевого процесса, при этом особое внимание уделяется изучению срединной маточной структуры (М-эхо): определяется величина его передне-заднего размера, эхографическая структура, акустические свойства, контуры, локализация опухоли и форма роста, а также степень инвазивного роста опухоли.

В случаях, когда применение трансвагинального УЗИ невозможно, с целью уточняющей диагностики следует использовать трансректальное ультразвуковое исследование.

Определены следующие показания к применению метода трансректальной эхоскопии при злокачественных опухолях матки:

1. Маточное кровотечение.

2. Кровотечение вследствие распадающейся опухоли экзо- и эндоцервикса.

3. Сужение преддверия влагалища после предшествующих хирургических вмешательств.

4. Аномалии развития наружных половых органов (заращение влагалища, перегородки влагалища).

5. Пациентки, не живущие половой жизнью.

6. Расположение матки в полости таза в ретропозиции (retroversio, retroflexio).


7. Ожирение IV степени и выраженный рубцово-спаечный процесс в малом тазу.

Исследование проводят в положении пациентки на левом боку, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах с приведенными коленями к груди. Мочевой пузырь опорожнен полностью. Утром в день исследования обязательно опорожнение кишечника.

Анализ полученных эхографических данных следует осуществлять с учетом следующих критериев. В норме размеры матки широко варьируют в зависимости от состояния репродуктивной системы, фазы менструального цикла и индивидуальны для каждой женщины. У большинства женщин (90%) миометрий имеет гомогенное строение средней эхогенности, а в 10% случаев его эхографическая структура изменена за счет точечных эхопозитивных включений.

Срединная маточная структура (передне-задний размер М-эха) на 5-7-й день менструального цикла при трансвагинальном сканировании составляет 6,83 ± 2,39 мм, в преовуляторную фазу (10-12-й дни) — 8,46 ± 1,65 мм, в секреторную фазу (18-20-й дни) — 9,84±3,14 мм.

У женщин в постменопаузальном периоде размер М-эха составляет 2,5 ± 2,2 мм (1-5 мм) и имеет однородную структуру средней эхогенности с незначительным повышением яркости отражения. Величина передне-заднего

размера М-эха у пациенток с гиперплазией эндометрия варьирует от 12 до 22 мм (в среднем 17,3 ± 4,2 мм).

Эхографическая картина в режиме «серой шкалы» зависит от стадии опухолевого процесса.


При раке тела матки IA стадии без инвазии срединное маточное эхо имеет строение округлой либо линейной структуры с сохранением гипоэхогенного ободка по периферии эндометрия, при этом эндометрий имеет различную величину передне-заднего размера. Эхогенность чаще всего повышена, и отмечается незначительное усиление звукопроводимости. У части больных в эндометрии определяются точечные эхонегативные включения, у остальных структура гомогенная (рис. 1).

При РТМ с минимальной инвазией эхографическая картина характеризуется исчезновением гипоэхогенного ободка по всем стенкам тела матки или на ограниченном участке по одной из стенок, особенно при небольшом размере опухоли и локальном распространении. Граница опухоли и неизмененного миометрия в месте исчезновения гипоэхогенного ободка (место инвазии) становится нечеткой, край срединного маточного эха — фестончатым, неровным (рис. 2).

Рис. 1. Трансвагинальное сканирование. Больная Б., 52 лет. Рак тела матки IA стадии

Рис. 2. Трансвагинальное сканирование. Больная Т., 63 лет. Рак тела матки с минимальной инвазией При IB стадии срединное маточное эхо становится более гетерогенным, повышается эхогенность опухоли, но у части больных эхогенность опухоли незначительно отличается от эхогенности миометрия или изоэхогенна по отношению к неизмененному миометрию. Форма опухоли чаще овальная и реже округлая, как правило, при локальном росте. Граница опухоли всегда нечеткая, местами неровная. При этом значительно увеличивается передне-задний размер срединного маточного эха (достигает /4 от передне-заднего размера тела матки) (рис. 3).


Рис. 3. Трансвагинальное сканирование. Больная М., 53 лет. Рак тела матки IB стадии При IC стадии, когда опухоль поражает более /4 толщины стенки матки, строение опухоли становится выраженно неоднородным: форма ее неправильная, структура гиперэхогенная, появляются участки пониженной эхогенности и анэхогенные полости (зоны распада опухоли), в связи с чем создается впечатление, что опухоль состоит из отдельных узлов. Отмечается

значительно повышенная звукопроводимость и большой размер образования (50% или более передне-заднего размера тела матки) (рис. 4).

Рис. 4. Трансвагинальное сканирование. Больная А., 63 лет. Рак тела матки IC стадии

При II стадии, когда опухоль распространяется на шеечный канал и влагалищную порцию шейки матки, отмечено два варианта эхографических изменений. При 1-м варианте визуализируется продолжение распространения опухоли из полости матки за пределы внутреннего зева. Структура эндоцервикса приобретает гетерогенность, повышается эхогенность. Наблюдается расширение просвета шеечного канала, неровность его контуров с присутствием в нем структур повышенной эхогенности, которые имеют вид как линейных, так и узловых образований (рис. 5).

Больная Т., 68 лет. Рак тела матки II стадии При 2-м варианте опухоль инвазирует миометрий в нижнем сегменте тела матки и распространяется на строму шейки матки с увеличением ее передне-заднего и поперечного размеров или без него. При этом структура одной из стенок шейки матки гетерогенна с наличием в ней узлового образования либо инфильтративного без четких контуров, преимущественно повышенной эхогенности; образование не связано с просветом шеечного канала.


При раке эндометрия III стадии, когда опухоль распространяется на серозный покров тела матки, неизмененный миометрий практически не определяется либо визуализируется в виде тонких прерывистых зон вокруг опухолевой ткани с недифференцированной границей. Матка значительно увеличивается, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Акустические свойства опухоли при такой распространенности весьма вариабельны, а структура всегда неоднородна (рис. 6).

а) больная П., 63 лет. Рак тела матки IIIA стадии;

б) больная Д., 67 лет. Рак тела матки IIIA стадии Метастатическое поражение яичников, которое может иметь место при

раке эндометрия III стадии, характеризуется наличием в них образований различных размеров с измененной внутренней структурой: от хаотично чередующихся анэхогенных и гиперэхогенных включений с преимущественным преобладанием последних до четких экзофитных разрастаний повышенной эхогенности по внутренней капсуле и в перегородках.

Прорастание опухоли в мочевой пузырь (IV стадия болезни) выглядит в виде неравномерного утолщения задней стенки мочевого пузыря либо экзофитного гиперэхогенного образования в его просвете.

На III этапе комплексного УЗИ осуществляется цветовое допплеровское картирование, которое позволяет определить локализацию сосудов в выявленном образовании в полости матки и в миометрии с целью визуальной оценки    характера    патологического    процесса.     Трансвагинальный и трансректальный доступ для проведения допплерометрии в сосудах малого таза имеет преимущество по сравнению с трансабдоминальным, а именно: датчик располагается близко к сосуду, поэтому возможно использование более высоких частот для серошкального ультразвукового сканирования, что значительно увеличивает разрешающую способность изображения и позволяет визуализировать сосуды диаметром 1-2 мм.

Зона картирования («цветного окна») представляет собой усеченный конус (для конвексного датчика), перемещается на интересующую исследователя область. С целью улучшения качества компьютерной обработки цветных сигналов от движущихся частиц потока крови устанавливают различные размеры «окна» — тем меньше, чем более мелкий сосуд необходимо исследовать; при этом используется максимальное увеличение для серошкального изображения. Регулятор яркости отображаемых цветов настраивают на максимально возможный уровень, при котором еще не начинаются помехи в виде пятен тотального окрашивания от движения тканей, где располагаются лоцируемые кровеносные сосуды. Красный цвет при картировании тока крови отображает движение к датчику, а синий — от датчика. Яркость цвета пропорциональна скорости потока в сосуде (цвета становятся более светлыми при увеличении скорости). При цветовом допплеровском картировании визуализируются артерии миометрия, эндометрия и шейки матки (рис. 7). Обнаружив необходимый сосуд, переходят к следующему этапу (рис. 8).

а б

Рис. 7. Трансвагинальное сканирование: а) в режиме «серой шкалы»; б) цветового

допплеровского картирования. Больная М., 53 лет. Рак тела матки IB стадии

а б

Рис. 8. Трансвагинальное сканирование в режиме: а) цветового допплеровского картирования; б) в режиме допплерометрии. Больная Т., 68 лет. Рак тела матки II стадии На IV этапе комплексного УЗИ приступают к допплерометрии параметров кровотока в сосудах. Полученные данные позволяют судить о характере выявленного патологического образования матки и уровне инвазии опухолевого процесса в миометрий. Для этого область, в которой анализируется допплеровский спектр эхо-сигналов (метка допплеровского «контрольного объема»), должна по возможности полностью включать в себя просвет сосуда. Данная метка помещается в наиболее яркую точку цветового картирования, чтобы получить максимально высокие скорости кровотока. Затем на этом месте слегка поворачивают датчик вокруг своей оси для увеличения амплитуды сигнала. Кривая скорости кровотока хорошего качества, распознаваемая по аудиосигналу и видеоизображению и имеющая максимальные значения скоростей для данного сосуда, «замораживается» на экране прибора в виде не менее трех последовательных циклов. Результаты исследования кривых скоростей архивируются путем записи на видеопленку или распечатываются на термопринтере. Самая первая полученная кривая скорости кровотока не используется как репрезентативная для оценки кровоснабжения исследуемой ткани. Из интересующей области получают не менее трех кривых скоростей, из которых для расчета допплерометрических показателей и индексов используют имеющую наибольшую скорость кровотока и наиболее низкие значения индексов. При таком подходе получаются высокопредставительные показатели уголнезависимых допплерометрических

индексов и максимальной систолической скорости. При анализе кривых скоростей кровотока определяют максимальную систолическую скорость. Эти показатели используются для вычисления пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (СДО), которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления.

Уголнезависимые допплерометрические индексы рассчитываются по следующим формулам:

ПИ = (V систолы — V диастолы): V усредненную по времени в течение сердечного цикла;

ИР = (V систолы — V диастолы): V систолы;

СДО = V систолы: V диастолы.

V — скорость кровотока.

Ниже представлена методика получения изображения сосудов тела матки и эндометрия. Визуализация маточной артерии проводится в продольной плоскости на уровне перешейка матки — области перехода шейки матки в тело. Вначале получают продольное изображение шейки матки, затем смещают датчик в латеральную сторону до тех пор, пока не начинает отчетливо визуализироваться сосудистый пучок матки на уровне суправагинальной части шейки матки (рис. 9).

Рис. 9. Последовательность продольных сечений области перешейка матки для

обнаружения маточной артерии

При этом диаметр маточной артерии, как правило, меньше окружающих ее вен, а кровоток имеет большую скорость, что обусловливает окрашивание потока более светлыми тонами цветного спектра.

Изображение маточных артерий в триплексном режиме получают таким образом, чтобы линия инсонации допплеровского луча проходила вдоль продольной оси сосуда под наименее возможным углом к нему (но не более 60°).

Коррекция угла для более мелких сосудов тела матки и эндометрия не проводится, поскольку, несмотря на отчетливую визуализацию тока крови в них при цветовом картировании, контуры стенок сосудов из-за их малого диаметра не определяются.

На эхограммах дугообразные артерии располагаются в толще миометрия по всему периметру сечения тела матки на небольшом расстоянии от его наружного контура, поэтому для получения кривых скоростей кровотока (КСК) метку «контрольного объема» пульсационного допплера размещают вблизи наружного контура тела матки (рис. 10, а).

Для регистрации кровотока в более мелких артериях матки и эндометрия «контрольный объем» устанавливают в следующие позиции: для радиальных артерий — в средней части толщи мышечной стенки матки (рис. 10, б), для базальных артерий — непосредственно на линии, разделяющей миометрий и эндометрий, или сразу под ней (рис. 10, в), а для спиральных артерий — в толще эндометрия (рис. 10, г).

Рис. 10. Схематическое изображение расположения «контрольного объема» импульсного допплера для получения КСК дугообразных (а), радиальных (б), базальных (в) и спиральных (г) артерий Наличие внутриопухолевого кровотока отмечается у 90 % больных раком тела матки. По количеству сосудистых локусов в опухоли интенсивность кровотока разделяется на три типа: первый — «бедный кровоток» — не более 4 сосудистых локусов, второй — «средний кровоток» — от 5 до 8, третий — «выраженный кровоток» — более 8 сосудистых локусов.

Характер васкуляризации зависит от формы роста опухоли. Так, при экзофитной форме отмечается интраопухолевый тип васкуляризации, при эндофитной и смешанной — интенсивный интра- и периопухолевый кровоток. Параметры гемодинамики в артериях матки и эндометрия при РТМ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Параметры гемодинамики в артериях матки и эндометрия при РТМ

Артер ии

Индексы

Скорость в артериях

Скорость в венозных сосудах

ПИ

ИР

СДО

V max, см/с

V min, см/с

V max, см/с

Маточ ные

1,3±0,8 (0,9-1,7)

0,913±0,1 2

(0,49-1,1)

3,38±1,4 (1,3-4,5)

37,8±0,1 (29,1­44,3)

16,9±0,1 (10-23)

Дугоо бразн ые

1,07±0,1 (0,9-1,3)

0,57±0,02 (0,38­0,71)

1,9±0,8

(2,11­3,1)

31,4±0,2 7

(21­33,2)

14,1±0,3 (9,8­15,9)

Радиа льные

0,785±0,1 (0,449­0,891)

0,51±0,04 (0,49-0,6)

1,72±0,4 (1,5-1,9)

20,3±0,2 (12,6­29,1)

11,1±0,3 (8-13)

Внутр иопух олевы е

0,682±0,2 (0,5-1,01)

0,441±0,3 (0,243­0,955)

1,4±0,7 (0,7-1,9)

29,9±0,2 (18,6­41,1)

16,0±0,1 (7,0-19,0)

15,8±0,2 (9,6-26,8)

Ниже представлен протокол ультразвукового исследования больных с

раком   матки,    который    позволяет проводить

ультразвуковой мониторинг пациенток с данной патологией (см. Приложение

1).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНЫ И ОШИБКИ

Осложнений при применении данного метода не зарегистрировано. Причинами       ложноположительных       или ложноотрицательных ультразвуковых заключений могут служить:

— некачественная подготовка пациентки к исследованию;

— проведение УЗИ сразу после инвазивных внутриматочных манипуляций (аспирационная биопсия, раздельный диагностический кюретаж, гистероскопия и т. д.);

— исследование во время менструации и/или маточного кровотечения;

— неудовлетворительная визуализация внутренних половых органов при выраженном ожирении и рубцово-спаечном процессе в малом тазу.

 

oncogram.ru

Визуализация внутриопухолевого кровотока

При ЦД, как показывают исследования, кровоток регистрируется в 75—100% злокачественных и в 14— 98,9% доброкачественных новообразований яичников.

В наших исследованиях внутриопухолевый кровоток был обнаружен во всех злокачественных опухолях (15 из 15 наблюдений) и большинстве доброкачественных (13 из 15 — 86,7%). При этом артериальный кровоток зарегистрировали во всех злокачественных и 69,2% доброкачественных опухолей, венозный — соответственно в 73,3 и 53,8% новообразований.

Безусловно, обращает на себя внимание выраженная разница данных в графе доброкачественных опухолей. По нашему мнению, одной из основных причин расхождений является отсутствие единого протокола исследований и унифицированной настройки приборов. С другой стороны, естественно, что опухоли имеют индивидуальные особенности строения сосудистого дерева (пока еще плохо изученные). Например, Y. Zalel и соавт., A. Kurjak и М. Predanic смогли зарегистрировать кровоток в доброкачественных тератомах только в 24—25% случаев.

Следует подчеркнуть, что цифровые данные о наличии или отсутствии локусов неоваскуляризации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях существенно изменились после внедрения в клиническую практику энергетической допплерографии (ЭД).

Большинство авторов, использовавших трансвагинальную ЭД, смогли визуализировать кровоток уже в 98,4—100% злокачественных и 76—98% доброкачественных опухолей.

Справедливости ради следует сделать ссылку на исследование A. Tailor и соавт., не заметивших определенной разницы между этими двумя разновидностями допплерографии и, более того, отдавших предпочтение ЦД.

Используя визуализацию внутриопухолевого кровотока в качестве самостоятельного диагностического критерия при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, ряд авторов получили сравнительно невысокие показатели диагностической точности. Так, по данным S. Stein и соавт., чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов составили 77, 69, 49 и 89% соответственно, по данным С. Anandakumar и соавт. — 77, 68, 40 и 91%.

Действительно, точность этой методики невысока. Однако нельзя не отметить ее высокую специфичность и не согласиться с мнением I. Timor-Tritsch и соавт., М. Pascual и соавт., что отсутствие в новообразовании кровотока при ЦД позволяет в большинстве случаев исключить злокачественный процесс.

Количество внутриопухолевых локусов неоваскуляризации

A. Kurjak и соавт. в свое время пришел к заключению, что в злокачественных новообразованиях яичников выявляются, как правило, множественные внутриопухолевые сосуды, в то время как в доброкачественных — единичные.

В работе Н. Prompeler и соавт. в доброкачественных новообразованиях среднее число визуализируемых в одной опухоли цветовых локусов составило 3, а в злокачественных — 9 (р < 0,0001). Парадоксально, но наибольшее число сосудов (19) встретилось как в одной доброкачественной, так и в одной злокачественной опухоли.

P. Albertis и соавт. во всех обследованных злокачественных опухолях выявили кровоток по меньшей мере в 6 участках. В работе J. Alcazar и соавт. среднее количество сосудов в злокачественных опухолях яичников составило 7,5 ± 5,5, в доброкачественных — 1,4 ± 1,4 (р < 0,05).

Согласно нашим наблюдениям, количество цветовых локусов (при настройке PRF около 1 кГц) в расчете на одно новообразование составляет в доброкачественных опухолях 2,4 ± 0,8 (колебания от 1 до 6), в злокачественных) — 6,4+1,8 (колебания от 1 до 14) (р < 0,05).

Следует добавить, что в наших исследованиях при использовании ЭД количество визуализируемых цветовых локусов резко возрастало, причем в большинстве случаев как в злокачественных, так и в доброкачественных опухолях зоны неоваскуляризации часто сливались в единое сосудистое дерево и подсчет цветовых локусов оказывался практически невозможным.

Внутриопухолевая топография локусов неоваскуляризации

A. Fleischer и соавт. в 1991 г. первыми опубликовали результаты исследования топографии внутриопухолевых сосудов. Авторы разделили васкуляризацию опухолей на периферическую и центральную. Измерения, проведенные в разных участках опухолей яичников, обнаружили снижение сосудистого импеданса от периферии к центру как в доброкачественных, так и в злокачественных новообразованиях.

В дальнейшем A. Fleischer и соавт. пришли к выводу, что преимущественно центральная локализация сосудов характерна для большинства солидных раковых опухолей яичников. Вместе с тем авторы не сочли возможным предлагать этот признак в качестве самостоятельного критерия малигнизации, лишь отметив необходимость его использования в комплексе с другими показателями.

A. Kurjak и соавт. также полагают, что периферическую локализацию единичных сосудов следует ассоциировать с доброкачественной патологией яичников, в то время как наличие кровеносных сосудов, расположенных в центре, перегородках, папиллярных разрастаниях опухоли, — с малигнизацией.

В работе J. Alcazar и соавт. при ЭД сосуды злокачественных образований визуализировались в большинстве случаев (90%) в центральной зоне, тогда как в доброкачественных — по периферии (88,6%). Результаты исследований других авторов согласуются с этими данными.

Проведенное нами изучение топографии внутриопухолевых зон неоваскуляризации подтвердило факт преимущественно центрального кровотока в злокачественных новообразованиях и периферического — в доброкачественных.

Вместе с тем при использовании ЭД мы нередко обнаруживали кровоток в периферической части злокачественных новообразований яичников, равно как и в центральной части доброкачественных.

Очевидным прогрессом следует считать появление новой методики оценки неоваскуляризации опухолей яичников — технологии трехмерной энергетической допплерографии. Н. Pairleitner и соавт. полагают, что данный метод может существенно помочь в качественной оценке неоваскуляризации, однако для окончательного вывода о его диагностических возможностях требуются дальнейшие исследования.

Индекс резистентности

A. Kurjak и соавт. в 1992 г. впервые опубликовали данные о величине ИР: во всех исследованных ими злокачественных новообразованиях она колебалась от 0,28 до 0,4, а во всех случаях доброкачественных опухолей превышала 0,4.

В ряде исследований это подтвердилось. Например, по данным I. Таkас и соавт., F. Dambrosio и соавт., Н. Schulinan и соавт., I. Timor-Tritsch и соавт., Н. Prompeler и соавт., S. Guerriero и соавт., пороговые значения ИР находились в пределах 0,4—0,47.

В наших исследованиях в злокачественных опухолях ИР составил 0,35 ± 0,03, в доброкачественных — 0.60 ± 0,03.

В ряде других работ получены более высокие средние пороговые значения ИР. Например, в работах М. Emoto и соавт., М. Shiebern С. Sohn, G. Zanetta и соавт., К. Hata и соавт., U. Hamper и соавт., В.Н. Демидова и Ю.И. Липатенковой, Т. Udo и соавт., К. Jain этот порог находится в границах 0, 5—0,55. Согласно результатам других исследователей, пороговое значение составляет от 0,6 до 0,7.

Пульсационный индекс

Наиболее низкие средние значения ПИ в злокачественных опухолях (0,45) привели I. Timor-Tritsch и соавт.. В доброкачественных опухолях ПИ составил в среднем 1,15.

По данным I. Таkас и соавт., Р. Albertis и соавт., U. Hamper и соавт., Z. Werner и соавт., G. Zanetta и соавт., A. Fleisher и соавт., М. Kawai и соавт., В.Н. Демидова и Ю.И. Липатенковой, значения ПИ в злокачественных новообразованиях варьируют от 0,56 до 0,93, в доброкачественных — от 0,83 до 1,93.

В наших исследованиях в злокачественных опухолях ПИ составил 0,47 ± 0,05, в доброкачественных — 1,04 ± 0,09.

Сравнительная характеристика индексов  периферического сопротивления

I. Timor-Tritsch и соавт. считают, что использование ИР в сочетании с ПИ повышает чувствительность метода до 94%. специфичность — до 99%. A. Kurjak и соавт. при сочетанном использовании ИР (< 0,4) и ПИ (< 0,65) также получили более высокие значения чувствительности, специфичности и предсказательной ценности положительного теста — 100, 98 и 90% соответственно.

Интересны результаты исследований с противопоставлением этих индексов друг другу. Например, при изучении 85 образований яичников A. Pascual и соавт. регистрировали минимальные значения ИР и ПИ. При использовании пограничного значения ИР = 0,4 чувствительность, специфичность и предсказательная ценность положительного и отрицательного тестов составили соответственно 100, 96, 73 и 100%. Для порога ПИ = 1,0 они были равны 100, 98, 89 и 100%.

По данным К. Vairojanavong и соавт., в злокачественных новообразованиях ИР < 0,4 определялся в 66,6% случаев, ПИ < 1,0 — в 85,7%. Авторы делают вывод, что для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей яичников более информативно использование ПИ. В то же время в исследовании I. Таkас и соавт. при использовании пограничных значений чувствительность и специфичность составили для ИР соответственно 82,1 и 97,4%, а для ПИ — только 59,0 и 87,2%.

А. Текау и P. Jouppila считают, что изолированно используемые ИР и ПИ не могут служить маркером злокачественности.

Сочетанное использование индексов периферического сопротивления и других эхографических и доплерографических показателей

Многие авторы, не ограничиваясь показателями импеданса, применяемыми изолированно или в сочетании друг с другом, предлагают различные варианты их сочетания с классическими эхографическими критериями новообразований яичников.

J. Реrhоnen и J. Makinen, сравнивая такие критерии, как объем яичников, отсутствие гомогенности образования и значение ПИ, пришли к выводу об эффективности трансвагинальной допплерографии выявлении злокачественного процесса, добавив к этому, что само по себе ЦД не увеличивает числа неоправданных оперативных вмешательств.

S. Guerriero и соавт. предлагают в качестве диагностических критериев визуализацию артериального кровотока в эхо-генных зонах новообразований, в интимно прилегающих к стенкам кист эхогенных структурах толщиной более 3 мм, в неровных и утолщенных до 3 мм и более стенках или перегородках. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов у авторов составили соответственно 100, 92, 73 и 100%.

Н. Prompeler и соавт. считают, что комбинация В-метода и ЦД повышает точность диагностики у больных в постменопаузе с 84 до 90%.

Следует отметить, что в исследовании F. Strigini и сoaвт. при использовании ИР и ПИ в комплексе с эхографическими и цветовыми допплерографическими критериями чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов не опускались ниже 58, 80,49 и 91% соответственно, тогда как при использовании ИР и ПИ в качестве самостоятельных диагностических критериев эти показатели снижались до 13, 46, 25 и 70%.

Часть авторов достаточно аргументированно делают вывод об отсутствии каких-либо порогов и отмечают, что допплерография вообще не повышает точности выявления рака яичников по сравнению с методом обычной эхографической оценки структуры опухоли.

S. Stein и соавт., основываясь на 170 наблюдениях, считают, что если чувствительность при пороговом значении ИР = 0,4 составляет всего 24%, то допплерография не может быть использована в качестве надежного метода диагностики злокачественного процесса.

К такому же выводу о возможностях допплерографии пришли J. Carter и соавт.. Они обследовали 228 женщин и обнаружили 88 злокачественных и 140 доброкачественных образований яичников. При использовании порога ИР = 0,4 были получены самые низкие значения чувствительности — 13% (!).

В. Leeners и соавт.. обследовав 233 женщин, у 186 (79,8%) выявили доброкачественные и у 47 (20,2%) — злокачественные новообразования яичников. Авторы использовали разные значения ИР и ПИ для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Чувствительность и специфичность составили 74,2 и 57,5% при ИР = 0,4; 50 и 78,7% при ИР = 0,5; 19,4 и 93,6% при ПИ = 1; 47,3 и 83% при ПИ = 0,7. На основании проведенных исследований авторы делают вывод, что этот метод не может быть использован для дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей яичников.

В исследованиях А. Tekay и P. Jouppila подпороговые значения ИР < 0,4 определялись у 25% женщин контрольной группы, значения ПИ < 1,0 — у 80%.

В работе A. Valcamonico и соавт. приводятся данные обследования 85 женщин с доброкачественными (55) и злокачественными (30) опухолями яичников. Полученные при оценке кривых скоростей кровотока значения ИР и ПИ существенно не различались. При пороговом значении ИР = 0,4 отмечена очень низкая чувствительность (40%) при высокой специфичности (98%), а в случае ПИ = 1,0 — относительно высокая чувствительность (86%) и низкая специфичность (47%). Это дало основание авторам сделать вывод о невозможности использования данных допплерографии в качестве надежного диагностического критерия при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников.

По данным В. Bauer и соавт., при использовании ПИ более чему 50% женщин в пременопаузе был получен ложно-положительный результат (рак яичников). В группе женщин в постменопаузе частота такого результата составила только 10%.

В. Karlan и соавт., P. Schwartz и соавт., V. Schneider и соавт. пришли к заключению о неприменимости допплерографии в скрининговом обследовании.

Заключить данный раздел можно прекрасным обзором (32 источника) A. Tekay и P. Jouppila, в котором дана суммарная оценка диагностической точности допплерографии: чувствительность — от 25 до 100%, специфичность — от 46 до 100%, предсказательная ценность положительного результата — от 29 до 100%, предсказательная ценность отрицательного результата — от 63 до 100%. Авторы обзора делают вывод, что существующие пороговые уровни не имеют решающего значения для клинической практики.

Мы считаем этот вывод вполне правомочным и, более того, практически неизбежным, так как, по нашему мнению, отсутствие стандартизации допплерографических исследований (единого протокола, унифицированной схемы настройки приборов и т.д.) неизбежно приводит к подобным результатам.

Предлагаем свой небольшой обзор, с тем чтобы показать, что различие результатов (и иногда очень существенное) может быть обусловлено рядом причин:
— опытом: G. Bogner и соавт. определили, что в группе исследователей с небольшим опытом работы в режиме ЦД чувствительность и специфичность метода составили соответственно 88 и 91%, в то время как в группе исследователей с более значительным опытом — 100 и 96%;
— банальными погрешностями измерений: A. Tekay и P. Jouppila показали, что при расчете ПИ в группе исследователей расхождения результатов достигали 25%, а при расчете скорости кровотока — 33%;
— разным возрастом обследованных женщин;
—  проведением исследований без учета фазы менструального цикла;
— исследованием кровотока в маточных трубах, которые ошибочно принимались за сосуды яичника;
— неучтенным приемом гормональных препаратов (особенно при обследовании пациенток в постменопаузе);
— методом исследования (трансабдоминальное или трансвагинальное);
— различиями в настройке и качестве ультразвуковой техники;
— отсутствием единого протокола исследований;
— различиями морфологического строения опухоли;
— различиями размеров опухоли.

Максимальная скорость внутриопухолевого артериального кровотока

Несмотря на то что еще в 1993 г. появились первые сообщения о возможности измерения скорости кровотока в новообразованиях яичников, только в 1995 г. впервые была опубликована работа о применении максимальной систолической скорости артериального кровотока (MAC) в качестве нового дифференциально-диагностического критерия

По данным авторов этой работы К. Hata и соавт., MAC в доброкачественных новообразованиях яичников составила в среднем 13,1 + 9,1 см/с, в злокачественных — 23,9 + 11,5 см/с (р<0,05). При пороговом значении MAC, равном 16 см/с, чувствительность достигала 83,3%, специфичность — 91,6%.

J. Alkazar и соавт. также обнаружили достоверную разницу значений MAC в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников, но с иными средними значениями: 27.3 + 11,8 и 45,3 + 22,6 см/с соответственно.

В работе I. Szabo и coaвт., обследовавших 188 женщин с новообразованиями яичников, средние значения MAC для доброкачественных опухолей составили 21,9 см/с, для злокачественных — 40,8 см/с. Авторы не отметили достоверных различий в значениях скорости кровотока.

Величины MAC в злокачественных опухолях яичников, полученные М. Rehn и соавт., оказались значительно ниже — 19 + 0,8 см/с. Авторы добавляют, что ПИ уступает MAC в оценке овариального кровотока.

Ряд авторов зафиксировали еще меньшие пороговые значения MAC для злокачественных новообразований: J. Buy и соавт. >15 см/с, a A. Sosic и соавт. > 10 см/с.

Однако по мнению ряда других исследователей, измерение MAC не несет дополнительной информации по сравнению с данными эхографии и показателями периферического сосудистого сопротивления.

Например, Н. Prompeler и соавт. при обследовании 83 пациенток в постменопаузе (41 со злокачественными и 42 с доброкачественными опухолями) использовали в качестве пограничного значения MAC > 30 см/с. Полученный ими результат: чувствительность и специфичность — около 82 и 77% соответственно. Авторы убеждены в том, что изолированное использование MAC не обеспечивает высокой точности диагностики.

В. Leeners и соавт., изучая только скорость кровотока в злокачественных опухолях, также не получили каких-либо положительных результатов. Такой же вывод о диагностическом значении MAC делают и другие исследователи.

Средняя скорость внутриопухолевого артериального кровотока

В 1995 г. A. Tailor и соавт. сообщили об успешном (чувствительность — 88,9%, специфичность — 78,6%) использовании показателя средней скорости внутриопухолевого артериального кровотока (САС) в качестве дифференциально-диагностического критерия с пороговым значением >12 см/с. Тем не менее в дальнейшем и эти авторы пришли к выводу о необходимости применять показатели скорости в комплексе с показателями сосудистого импеданса.

Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока

Следует сразу сказать, что нам не удалось найти в доступной литературе сообщений об анализе показателей внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников, поэтому мы вправе считать этот показатель оригинальным. В проведенных нами исследованиях венозный кровоток был выявлен в 66% доброкачественных и 80% злокачественных опухолей. При этом максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МВС) была равна в доброкачественных новообразованиях 3,64 ± 1,17 см/с, в злокачествен-ных8,53 ± 1,07 см/с (р< 0,01). Чувствительность и специфичность признака составили 62,5 и 96,3% соответственно.

Заключая данный раздел, нельзя не обратить внимание на выраженные различия значений скорости кровотока. Разброс величин MAC в злокачественных опухолях в известных нам исследованиях составляет 19—45 см/с. При этом минимальные значения MAC в злокачественных опухолях оказывались в ряде случаев существенно ниже максимальных значений MAC в доброкачественных новообразованиях. Возможно, этот феномен объясняется принятой практикой не проводить коррекцию угла при измерении данного показателя (угол зависимого по существу). Возможно и то, что так проявляет себя наше незнание особенностей кровотока в различных новообразованиях. Очевидной причиной имеющих место расхождений остается отсутствие единого протокола исследований.

Интегральный мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока

Безусловно, представляет интерес поиск причин столь противоречивой ситуации, когда одни авторы, высоко оценивая дифференциально-диагностические возможности показателей резистентности, принижают значимость показателей скорости кровотока, другие, отрицая диагностическую ценность показателей резистентности, делают вывод о целесообразности использования с этой целью показателей скорости артериального кровотока, а третьи вообще не считают допплерографию эффективным методом диагностики. Нам представляется, что мы нашли одно из решений этой задачи.

Прежде всего нами обнаружено некоторое противоречие в самой методологии оценки допплерографических показателей. С самого начала мы пошли по пути изучения всех цветовых локусов опухоли и определения в них всех допплерометрических показателей.

В результате были выделены четыре основных типа цветовых локусов:
локус 1 — с наибольшим значением MAC;
локус 2 — с минимальным значением ИР;
локус 3 — с максимальным ИР;
локус 4 — с наибольшей скоростью венозного кровотока.

При этом оказалось, что в одном и том же цветовом локусе при максимальных значениях MAC мы сталкиваемся и с максимальными значениями ИР, а если оценивается локус с минимальным значением ИР, то в нем и значения MAC оказываются существенно сниженными. В наших наблюдениях, например, в злокачественных опухолях в локусе с максимальной MAC (29,9 см/с) ИР составил 0,5. В этой же опухоли в локусе с минимальным значением ИР (0,35) и MAC была снижена до 13 см/с.

Мы убеждены в том, что в оценке внутриопухолевой гемодинамики необходимо учитывать только максимальные значения MAC и только минимальные значения ИР (ИРmin), но полученные из разных локусов. Мы уверены, что именно сравнение показателей из одного локуса и явилось причиной перечисленных выше разногласий.

Этот метод мы назвали интегральным мультилокусным анализом внутриопухолевого кровотока и решили применить его для оценки изменения показателей допплерографии в зависимости от эхографического строения опухоли, ее размеров, морфологического строения, наличия или отсутствия в ней воспалительных изменений, а также от стадии и степени дифференцированности злокачественного процесса.

Еще одно know-how, видимо, заключается в практически полном отсутствии выраженных различий между показателями кровотока в разных локусах доброкачественных опухолей. Так, в доброкачественных опухолях разница значений MAC в локусах 1 и 2 была невелика — соответственно 13,9 + 9,2 и 10,0 ± 5,5 см/с (р > 0,05), как и значений ИРmin в локусах 2 и 3 — 0,53 ± 0.12 и 0,59 ± 0,08 (р > 0.05).

В то же время различия показателей кровотока в локусах 1,2 и 3 злокачественных опухолей оказались значительно более выраженными. Например, в злокачественных новообразованиях величина MAC в локусах 1 и 2 составила соответственно 29,9 ± 27,6 и 13,0 ± 10,4 см/с (р < 0.05), значение ИРmin в локусах 2 и 3 — 0,35 ± 0,14 и 0,55 +0,16 (р< 0,05).

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от эхографического строения опухоли

Этой теме посвятили в 1996 г. свою работу A. Fleicher и coaвт. В качестве диагностического критерия использовали минимальные значения ПИ. Для опухолей кистозно-солидного строения с преобладанием солидного компонента значения ПИ составили в среднем 1,4 в доброкачественных опухолях и 0,7 в злокачественных. Для преимущественно кистозных образований с солидным компонентом минимальные значения ПИ были около 1,1 в доброкачественных и 0.6 в злокачественных.

В доброкачественных многокамерных кистозных образованиях средние значения ПИ равнялись 1,8, в злокачественных — 0,61. В доброкачественных образованиях, имеющих вид кист, ПИ был в среднем 2,1, в злокачественных — 1,9. Исследование А. Fleicher и coaвт., безусловно, интересно тем, что в нем показано существование отличий, хотя и не во всех случаях статистически достоверных, сосудистого импеданса в новообразованиях, имеющих разное строение.

В нашем исследовании в доброкачественных опухолях преимущественно эхо-негативного строения отмечена определенная тенденция к увеличению MAC в эхо-генных включениях (18,1 см/с) по сравнению со стенками опухоли (12,2 см/с) и ее перегородками (10,9 см/с).

В злокачественных новообразованиях преимущественно эхонегативного строения MAC в эхогенных включениях составила 30,6 см/с, в стенках — 33,9 см/с, в перегородках — 31,7 см/ с. Следует добавить, что в злокачественных новообразованиях этого типа выявлено достоверное повышение МВС в эхогенных включениях (8,9 см/с) по сравнению с перегородками (4,9 см/с).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхонегативного типа значения ИРmin практически не менялись, находясь в пределах 0,48—0,59 (р > 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхо-негативного типа мы отметили достоверное (р < 0,05) снижение ИРmin в эхогенных включениях (0,34 ± 0,08) по сравнению со стенками (0,48 ± 0,21). Обращало на себя внимание отсутствие достоверных различий (р > 0,05) значений ИРmin в стенках доброкачественных и злокачественных новообразований этого типа (соответственно 0,59 ± 0,1 и 0,48 ±0,2).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения. MAC в зависимости от локализации практически не менялась, составив на периферии опухоли 16,9 ± 7,2 см/с, в центре — 18,2 ± 15,9 см/с (р < 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения также не обнаружено достоверных изменений MAC в зависимости от локализации. Отмечена только тенденция к увеличению этого показателя от периферии (24,5 ± 15,2 см/с) к центру (32,9 ± 10,2 см/с).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения показатели ИРmin в зависимости от локализации локусов достоверно не менялся, составив 0,53 ± 0,02 на периферии и 0,45 ± 0,12 в центре (р > 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения нами отмечено достоверное снижение ИРmin по периферии (0,32 ± 0,11) и в центре (0,32 ± 0,11) по сравнению с контуром (0,42 ± 0,12).

К этому можно добавить, что мы не обнаружили достоверной разницы между показателями МВС в зависимости от локализации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного типа.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от морфологического строения опухоли

Еще в 1993 г. М. Натори и соавт. отметили, что значения ПИ зависят от морфологического типа опухоли. Многочисленные исследования подтверждают это.

Y. Zalel и соавт., С. Exacoustos и соавт., а также S. Jukic и соавт. считают, что своеобразным кровотоком отличаются тератомы яичников.

К. Hata и Т. Hata констатировали в злокачественной опухоли Бреннера низкую скорость кровотока (6,7 см/с) и относительно высокий ИР (0,49).

По мнению G. Zanetta и соавт., пограничные опухоли по гемодинамике напоминают злокачественные опухоли, а по топографии цветовых локусов — доброкачественные.

Проведенный нами анализ внутриопухолевого кровотока в зависимости от гистологического типа опухоли не обнаружил достаточных различий допплерометрических показателей как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях. Мы отметили лишь незначительное повышение MAC в серозных злокачественных опухолях (31,3 ± 28,8 см/с) и злокачественных опухолях стромы полового тяжа (32,1 ± 37,5 см/с) по сравнению со злокачественными муцинозными (24,0 ± 14,9) и метастатическими (22,0 ± 20,4) опухолями. Значения ИРmin в злокачественных опухолях всех гистологических типов практически не различались (0,32—0,35).

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от размера опухоли яичников. В наших исследованиях значения MAC в доброкачественных опухолях практически не зависели от их размеров. В злокачественных опухолях размером более 100 см3 отмечалось заметное увеличение САС.

ИРmin в злокачественных опухолях имел тенденцию к снижению по мере увеличения размера опухоли, а в доброкачественных был почти постоянен, заметно увеличиваясь только в новообразованиях размером более 500 см3. Интересно, что при размере опухоли более 500 см3 различия ИРmin в доброкачественных и злокачественных новообразованиях приобретали характер вилки.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в опухоли

По нашим данным, в доброкачественных опухолях яичников с гнойно-некротическими изменениями имеет место достоверное (р < 0,05) повышение MAC и снижение ИРmin по сравнению с доброкачественными опухолями без гнойно-некротических процессов. Совершенно очевидно, что наличие изменений в доброкачественных опухолях является причиной установления ложноположительного диагноза рака яичника.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от стадии и степени дифференцированности злокачественного процесса. В наших исследованиях по мере прогрессирования злокачественного процесса обнаружена тенденция (р > 0,05) к снижению MAC. Наряду с этим отмечено достоверное снижение ИРmin во II стадии по сравнению с I стадией (0,27 ± 0,04 и 0,36 + 0,06 соответственно).

При анализе допплерометрических показателей в зависимости от степени дифференцированности злокачественных опухолей обнаружено достоверное повышение MAC в низкодифференцированных опухолях (30,5 ± 16,9 см/с) по сравнению с высокодифференцированными (20,5 ± 13,7 см/с), а также выявлена тенденция (р > 0,05) к снижению ИPmin в низкодифференцированных (0,35 ± 0,12) и недифференцированных (0,34 ± 0,12) опухолях по сравнению с высокодифференцированными (0,44 ± 0,27).

Подводя итог, можно с уверенностью констатировать, что в целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, тогда как для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность.

При этом для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников мы считаем оптимальным сочетанное использование разработанных нами пороговых значений показателей: MAC > 19,0 см/с, ИРmin < 0,44, МВС > 5,0 см/с. При комплексном использовании этих критериев для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии чувствительность метода достигала 95,3 %.

В доброкачественных новообразованиях яичников важной особенностью кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей. Для злокачественных опухолей характерна их значительная вариабельность.

Для доброкачественных новообразований нехарактерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от гистологического типа и размера опухоли, а также от локализации внутриопухолевых цветовых локусов.

При возникновении гнойно-некротических изменений доброкачественным новообразованиям свойственны высокая скорость и снижение резистентности артериального кровотока, что может являться причиной установления ложноположительного диагноза рака яичников.

При ЦД злокачественную опухоль яичника отличают большее количество сосудов, преимущественно центральное расположение зон васкуляризации, наличие множественных цветовых локусов в перегородках и эхогенных пристеночных включениях.

Для злокачественных новообразований характерны: 1) увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от размера опухоли; 2) снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли; 3) снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока по мере прогрессирования злокачественного процесса; 4) увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от степени дифференцированности злокачественного процесса: 5) более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями.

Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет исключить злокачественный процесс.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев

medbe.ru

Что такое УЗИ с ЦДК и его назначение

Если при проведении ультразвукового исследования на экране можно увидеть, как выглядит и функционирует тот или иной обследуемый орган, то цветовое допплеровское картирование позволяет видеть в режиме реального времени все движущиеся жидкости в этом органе и вокруг него. То есть можно не просто увидеть, в каком состоянии находятся сосуды органа, но и отследить движение жидкости.

Мало того, цветовое картирование позволяет обозначить потоки крови с разной скоростью движения различными цветами, то есть создает цветовую картину сосудистой системы органа. Можно в подробностях увидеть структуру и работу каждого отдельного сосуда, выявить патологии самих сосудов, а также обнаружить опухоли — в них отсутствует обычная система кровоснабжения.

Сочетание УЗИ с ЦДК является одним из самых востребованных и передовых методик исследования, позволяющих получать комплексную картину заболевания.

Она особенно необходима в том случае, если предполагаемая патология имеет прямую или косвенную связь с работой или состоянием сосудов. Если при ультразвуковом исследовании на экране монитора появляется только черно-белое изображение, то цветовое картирование показывает цветные элементы в области исследования. Нужно понимать, что красный и синий цвет означает не вены и артерии, а демонстрирует направление движения крови — от датчика или к нему. Опытный специалист в этой области отлично знает все тонкости такого способа диагностирования, а специальные таблицы на экране прибора помогают в проведении точной оценки проблем.

Назначается ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием в следующих случаях:

  • При жалобах пациента на боль и другие проявления дискомфорта в области головы, шеи, груди, живота и рук. В основном такие жалобы связаны с артериальной гипертензией, заболеваниями печени, диабетом, патологиями строения и функционирования сосудов, атеросклерозом и многими другими заболеваниями.
  • При жалобах пациента на сильные, долго не проходящие отеки нижних конечностей, появление болей, судорог, визуально заметных «узловатых» вен, обширных болезненных синяков при малейшем прикосновении, постоянно холодных ногах, ощущению мурашек, а также при возникающих трофических язвах, которые плохо заживают даже при наличии качественного лечения.
  • Для подтверждения предварительного диагноза, поставленного врачом на основании симптомов пациента, его жалоб и анализов.
  • При обследовании беременной, если есть подозрения на существующие проблемы в состоянии ее здоровья или у формирующегося плода.

ЦДК может выявить патологии строения сосудов, наличие аневризм, атеросклеротических бляшек, утолщения или истончения стенок сосудов, многие другие проблемы, а также станет очень практичным методом выявления инородных тел или опухолей в различных органах. С помощью методики можно легко отличить камень от полипа или другого опухолевого образования по отсутствию или наличию кровоснабжения.

Проведение полноценного комплексного обследования при помощи современной аппаратуры поможет выявить не только саму патологию и классифицировать ее, но и установить точную локализацию. В случае необходимости хирургического вмешательства это существенно упростит работу сосудистым хирургам и поможет сократить срок самого вмешательства и время пребывания больного под наркозом.

Подготовка и процедура

Подготовка к УЗИ с ЦДК зависит от того, какой именно орган будет обследоваться и может иметь достаточно существенные различия.

Если пациенту назначено обследование вен головы, шеи, верхних и нижних конечностей, особых требований и ограничений не предусматривается. Рекомендовано не употреблять слишком тяжелую мясную пищу, так как она может повлиять на скорость кровотока, а это будет отражено при выполнении диагностики. Также не стоит переедать, пить спиртное и курить.

Особенно важно правильно подготовиться к проведению исследования органов брюшной полости, а также беременным. Им необходимо отказаться от пищи, провоцирующей брожение в кишечнике и вздутие, метеоризм. Для этого минимум за трое суток из меню убирают бобовые, капустные овощи, свежий белый хлеб и выпечку, дрожжевые продукты, газированные напитки, сладости, копчености, спиртные напитки. На обследование нужно приходить с пустым желудком, в идеале голодный период должен составлять 8 часов, но беременным и детям это время допустимо сократить до 3 часов.

Перед процедурой рекомендуется принять таблетки Эспумизана или Мотилиума для уменьшения газообразования. В остальном никаких других особенностей в подготовке не имеется.

Подробнее о том, что такое УЗИ и как оно работает можно узнать из видео:

Сама процедура практически ничем не отличается от обычного УЗИ:

  • Для нее пациенту потребуется взять с собой пеленку или простынку, чтобы постелить под себя для проведения исследования, и салфетку или полотенце для того, чтобы убрать с места исследования специальный контактный гель.
  • При комбинированном исследовании даже для беременных не используют интравагинальный или трансректальный датчик — вся процедура проводится исключительно через переднюю брюшную стенку.
  • Тот же метод применяется и для получения данных при подозрении на наличие гинекологических заболеваний, опухолей матки, яичников и других органов малого таза.
  • Для улучшения прохождения сигнала на тело наносится специальный контактный гель.

Результаты обследования

Результаты обследованияРезультаты УЗИ с ЦДК очень информативны, так как данные получаются сразу в нескольких проекциях, к тому же в режиме реального времени. Однако получаемая картина очень сложна и требует работы отлично подготовленного опытного специалиста. Для чтения результатов нужны глубокие знания как в профильной области медицины, так и понимание отражающейся в распечатке «картинки».

Даже и не стоит пытаться самостоятельно разбираться в этой системе, если вы не имеете специального образования. Доверьте эту важную функцию профессионалу — он разберется во всех подробностях, обнаружит малейшие отклонения от нормы, даст правильное заключение, на основании чего будет поставлен диагноз и назначено грамотное лечение.

Самое важно в этой передовой и прогрессивной методике — это возможность не только найти дефекты кровеносной системы и выяснить причину нарушения функции органа, но и «вычислить» опухоли еще в такой стадии, когда другие методики просто бессильны что-либо найти. Кроме того, при помощи этого метода опытный специалист может дифференцировать опухоль доброкачественную от смертельно опасного онкологического новообразования.

Столь же важно правильное прочтение результатов исследования при проверке состояния беременной и плода.

Именно этой методикой можно выявить ряд ранних патологий и нарушений у будущего ребенка, связанных с генетическими наследственными или приобретенными проблемами. К их числу относятся достаточно распространенные «заячья губа», «волчья пасть», другие деформации костей лицевого отдела черепа плода, а также нарушения формирования и развития конечностей.

Данные ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием для специалиста информативны и понятны, они помогают быстро и точно поставить диагноз, а это, в свою очередь, приводит к немедленному началу медикаментозного лечения или же к направлению на хирургическое вмешательство. Так как ряд заболеваний, особенно онкологических, может быть успешно вылечен только на ранних стадиях, эта методика диагностики может считаться наиболее совершенной и помогающей людям избавиться от множества опасных заболеваний и состояний.

Возможные противопоказания

Считается, что методика неспособна наносить вред организму, не облучает его и не вызывает никаких изменений в состоянии его функционирования.

Повторять исследование можно по мере необходимости, столь часто, как это будет необходимо для получения правильного диагноза, так и для контроля состояния органа после проведенного лечения или оперативного вмешательства.

К числу непрямых противопоказаний относится критическое состояние пациента, не позволяющее проводить диагностику, наличие свежих раневых или ожоговых поверхностей в месте наложения датчика, а также после проведения колоноскопии или ФГДС. После этих процедур в кишечнике больного могут оставаться пузырьки воздуха, которые помешают получению четкой и правильной картины при проведении ультразвукового и допплеровского исследования.

Преимущества метода

В наши дни УЗИ с ЦДК считается одним из самых передовых, информативных и безвредных способов точной диагностики. К числу основных преимуществ методики можно отнести безопасность метода, отсутствие необходимости сдачи крови или других компонентов, неинвазивность методики, безвредность для беременной и плода, быстрота проведения процедуры, безболезненность и многое другое.

Отдельно стоит отметить исключительную пользу этого метода для диагностики различных проблем внутриутробного развития плода. Исследование дает возможность получить множество различных сведений, одно из самых существенных для здоровья и развития плода — это показание уровня кислорода, поступающего в организм будущего малыша.

При помощи методики цветового допплеровского картирования можно не только обнаружить само состояние, но и «вычислить» виновника нехватки кислорода у ребенка.

Безопасность, практичность, удобство и результативность такого способа проведения исследования и диагностики сделали его одним из самых популярных, востребованных и информативных методик.

diagnozlab.com

Что такое перинодулярный кровоток

Диагнозом, это словосочетание назвать нельзя, поскольку оно является описанием картины, которую видит на мониторе специалист, при проведении цветного допплеровского картирования (ЦДК) или энергетического (ЭДК).

Образование слова «перинодулярный», происходит из латинского языка, а именно, из 2-х слов: peri (вокруг, около) и nodus – означающее «узел». Следуя переводу, можно понять, что перинодулярным можно считать васкуляризацию, которая располагается по внешней части новообразования, то есть – на периферии. Сам термин, не может говорить о характере обнаруженного узла щитовидки, а именно, доброкачественное это образование или нет. Поэтому, бросаться в панику – не стоит.

Также, в описании, после проведенного ЦДК, может быть использован термин «интранодулярный кровоток». По латыни, слово «intra» означает – «внутрь» или «сквозь». Это значит, что использование данного словосочетания, применяется для описания увиденной картины, когда при исследовании видны сосуды внутри узла.

Интранодулярный кровоток в узле, чаще всего появляется при злокачественном течении заболевания, но встречаются случаи, когда при таком кровотоке, может быть доброкачественное новообразование. Для уточнения диагноза, нередко применяется тонкоигольная биопсия.

Локусы кровотока

Почему недостаточно УЗИ

Чтобы получить подробное представление о васкуляризации в щитовидной железе, УЗИ – недостаточно. А так как доктору требуется больше информации, он назначает ЭДК или ЦДК щитовидки. Данные исследования означают следующее:

  • цветная допплерография (ЦДК). С помощью данного исследования, можно определить направление, в котором движется кровоток в сосудах. При этом, разное направление частиц, отличается по цвету. Синим цветом отображены частицы, двигающиеся в одном направлении. В то время, как красным цветом, выделяется поток частиц в противоположном направлении. При ЦДК, можно с точностью отделить жидкостные образования в железе, от кровеносных сосудов с активным кровотоком. Все эти наблюдения, могут использоваться эндокринологом при постановке диагноза.
  • энергетическая допплерография (ЭДК), способна показать интенсивность кровотока в тканях железы и интенсивность кровенаполнения выбранного участка, в момент исследования. На мониторе, можно наблюдать изображение в красно-коричневых тонах или красно-оранжевую картинку. Большое количество движущихся частиц, показывается ярким цветом. При большой интенсивности кровообращения в тканях щитовидки, можно говорить о наличии воспалительного процесса. Чем движущихся частиц меньше, тем цвет на экране монитора, больше стремится к коричневому.

4 типа кровотока

При установке диагноза, часто используется УЗИ в комплексе с ЦДК и ЭДК. В современных аппаратах, уже реализована возможность использования всех этих режимов, что значительно отражается на экономии времени, а также – средств, для пациента.

Оба вида допплерографии показывают, в каком состоянии находятся сосуды в щитовидке, только на момент исследования. Если процессы быстро прогрессируют, то требуется провести не одну процедуру, чтобы исследовать изменения в динамике.

При проведении ЦДК и ЭДК, можно выявить 4 вида кровотока в узлах:

  • Васкуляризация не обнаружена.
  • Перинодулярный кровоток.
  • Интранодулярная васкуляризация.
  • Пери-интранодулярный кровоток.

Васкуляризация не обнаружена

Если, при исследовании, васкуляризация в узле щитовидной железы не обнаружена, то это значит, что у пациента имеется доброкачественное новообразование, которое может длительно находиться в данном органе.

Локусы кровотока

При отсутствующей васкуляризации в кисте или узле, замечается, что образования не увеличиваются в размерах и не содержат воспалительного процесса. Все остальные случаи, подразумевают наличие кровеносных сосудов, которые питают новообразование.

Локусы кровотока

Перинодулярный кровоток

При таком виде васкуляризации обнаруживается, что стенки новообразования имеют хорошее кровоснабжение, но внутри его, сосудов не наблюдается.

Локусы кровотока

Статистика говорит о том, что около 85% обнаруженных узлов с периферийной васкуляризацией, имеют доброкачественный патогенез. Капсула, обычно наполнена жидкостью или гелеобразным содержимым (коллоидом).

Но, бывают случаи (очень редко), когда при проведении ЦДК, такую картину может дать злокачественная опухоль, непосредственно – на ранней стадии развития, когда еще не произошел запуск ангиогенеза. Что примечательно, оба вида образований, являются гипоэхогенными, поскольку они содержат жидкостное наполнение.

Интранодулярная васкуляризация

При данном патологическом изменении, наблюдается наличие кровеносных сосудов внутри опухоли, ткани которой, таким образом получают обильное питание. При этом, васкуляризация на стенках может отсутствовать или быть незначительной.

Локусы кровотока

Если, снова обратиться к статистическим данным, то в 20% случаев обнаружения такого типа кровотока, картина говорит о злокачественном новообразовании. Если при УЗИ замечено, что у образования отсутствует капсула, и при этом он гипоэхогенен, то вероятность того, что опухоль злокачественная, увеличивается на 10%.

Пери-интранодулярный кровоток

При ЦДК, на мониторе можно заметить, что содержимое узла или капсулы, активно питается кровью. Такая картина может наблюдаться при узлах и аденомах, токсического характера, благодаря которым происходит синтез чрезмерного количества гормонов щитовидки, неизбежно попадающих в кровеносное русло.

Такие «комбинированные» новообразования, в 15% случаев, являются злокачественного характера. Поскольку внутри образования находится жидкость или желеобразная субстанция (коллоид), оно будет гипоэхогенным при УЗИ.

Локусы кровотока

Эндокринолог, при составлении заключения, должен опираться на результаты УЗИ, а также ЦДК и ЭДК в совокупности. Но такую диагностику можно считать поверхностной, поскольку, пока не будет исследован клеточный состав опухоли, сделать заключение о ее природе – невозможно.

Для лабораторного цитологического исследования содержимого новообразования, проводится ТАБ. После анализа, уже можно точно говорить, какого рода опухоль у пациента.

Причины появления узлов

Причинами, способствующими появлению новообразований в щитовидке, могут быть следующие факторы:

  • кисты в железе могут формироваться при врожденных ее аномалиях, при травмах, вызвавших кровоизлияние. Нарушение оттока коллоида, из-за нарушенного кровотока в определенном участке железы, в 90% случаев, может спровоцировать появление новообразований;
  • при длительном влиянии низких температур, происходит спазм сосудов в щитовидке. Клетки не получают достаточного питания, вследствие чего, происходит снижение местного иммунитета. Такой процесс запускается и при длительном эмоциональном перенапряжении. Спазм сосудов, значительно повышает риск появления узловых новообразований в железе;
  • неудовлетворительная экологическая обстановка, также провоцирует возникновение болезней щитовидки. При наличии в окружающей среде свободных радикалов и токсических веществ, нарушается структура тироцитов, вследствие чего они начинают бесконтрольное деление. При таком процессе, могут образовываться опухоли как доброкачественные, так и раковые;
  • при дефиците йода в продуктах питания, возникает недостаточность его в организме человека. Это неблагоприятно сказывается на состоянии щитовидной железы. В ней возникают патологические процессы, совокупность которых может вызвать появление кист и опухолей;
  • при воздействии радиации на ограним человека, первой, на нее реагирует щитовидка. Клетки органа подвергаются мутации, результат которых – предсказуем;
  • при воспалительных процессах, например, при тиреоидите, может возникнуть отек в обеих долях железы, в результате которого могут сформироваться псевдоузлы, очень напоминающие опухоли;
  • аутоиммунные процессы, при которых организм подвергает атаке свои же клетки, могут спровоцировать воспалительные процессы в железе;
  • появление гормонального дисбаланса в организме, при аденоме гипофиза, может спровоцировать образование множества новообразований в щитовидке;
  • наследственная предрасположенность, также имеет немаловажное значение, и часто, является причиной появления данной патологии.

Таким образом, определяя тип васкуляризации, а именно, расположение кровеносных сосудов в узлах щитовидной железы, можно установить, какого рода это новообразование.

gormonoff.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector