Искусственное прерывание беременности


По определению ВОЗ, аборт — это прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в пери­од до 22 нед беременности или до достижения плодом массы тела, равной 500 г.

Реализация федеральной программы «Планиро­вание семьи» и развернутая сеть учреждений по оказанию лечебно-консультативной помощи в области охраны репродуктивного здоровья привели к снижению абсолютного числа абортов в целом в России за последние 5 лет. Вместе с тем распространенность абортов, особенно среди женщин оптимального репродуктивного возраста и подростков, остается достаточно высокой. Исходы зарегистрированных беременностей за это время существенно не изменились, что может быть обусловлено сложившейся социально-экономической ситуации стране.

Научной группой ВОЗ определен срок беременности в момент выполнения аборта как число полных дней или полных недель амено­реи, прошедших с первого дня последнего менструального цикла женщины.


Это определение, используемое клиницистами во всем мире, стабильно связано с биологической продолжительностью бе­ременности, так как при 28-дневном менст­руальном цикле овуляция и зачатие происходит около 14-го дня, а имплантация начинается на 6—8 дней позже. Таким образом, когда срок беременности равен 63 дням (9 нед), имеется в виду период, который прошел с первого дня последнего менструального цикла, а не возраст плода.

Порядок проведения операции искусственного прерывания бере­менности регламентирован в инструкции, утвержденной Приказом Минздрава России от 11.06.96 г № 242, в которой срок беременнос­ти устанавливается по числу дней после задержки ожидаемой менст­руации.

Необходимый уровень консультирования и регламентированный объем медицинской помощи женщинам, прерывающим беременность, указан в «Инструкции о медицинских стандартах по планированию семьи», утвержденной Минздравом России 26.03.98 г № 06/13-10. Медицинские стандарты позволяют обеспечить определенный уро­вень выполнения лечебно-профилактической и реабилитационной помощи по планированию семьи с учетом требований обязательного медицинского страхования.

Прерывание беременности в ранние сроки.

1. Мини-аборты

Существуют несколько методов для производства мини-абортов: хирургический и консервативный.


Хирургический метод. Мини-аборт производится в амбулаторных условиях при задержке менструации до 20 дней методом вакуум-аспирации плодного яйца через специальную канюлю, введенную в полость матки без расширения или при незначительном расширении канала шейки матки и использовании минимальной местной анестезии.

В настоящее время для мини-аборта удобно и безопасно использовать одноразовые стерильные кюретки со шприцами, выпускаемые компанией C.C.D. International (Франция). Они упрощают процедуру аборта и делают ее менее болезненной. Гибкие и твердые кюретки диаметром 4—5 мм с отверстиями на дистальном конце, через которые происходит аспирация содержимого полости матки используются либо со стандартным переходником для шприца ёмкостью 50 мл, либо с переходником для подсоединения шприца к вакуум-аспиратору. Высокая прозрачность материала, из которого изготовлен инструмент, дает возможность вести постоянный визуальный контроль аспирируемых масс. Данная конструкция позволяв удерживать всю систему одной рукой.

Перед проведением операции необходимо установить наличие беременности с помощью экспресс-тестов на беременность и ультразвукового исследования матки.

При операции содержимое полости матки эвакуируется полностью более чем в 98% случаев.

Консерватив­ный метод. Им является «медикаментозный» аборт — с применением фармаколо­гических средств. К ним относятся антипрогестины — мифепристон, пенкрофтон, мифегин и синтетические аналоги простагландинов — гемепрост, сульпростон, мизопростол и др. Минздравом России в 1999 г разрешен для медицинского применения отечественный антипрогестин пенкрофтон (Санкт-Петербург).


Механизм действия антипрогестинов заключается в блокаде ре­цепторов прогестерона в органах-мишенях, что приводит к активно­му синтезу простагландинов и цитокинов в децидуальной оболочке, плодных оболочках и в шейке матки. В результате индуцируются со­кращения матки, однако им предшествует размягчение и расшире­ние шейки матки. Изменения в шейке носят сложный характер и до конца не выяснены. Клинические испытания мифепристона (RU-486), проведенные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦ АГиП РАМН) для прерывания беременности ранних сроков (до 42-х дней аменореи), показали, что оптимальной дозой препарата, как при монотерапии, так и в сочетании с простагландином, является одномоментный прием 600 мг (3 таблетки) внутрь. Эф­фективность применения мифепристона равна 88%.

Для повышения эффективности целесообразно антипрогестины комбинировать с синтетическими простагландинами, которые назна­чают через 36—48 ч после приема антипрогестина в дозе, зависящей от состава и формы выпуска препарата (таблетки, инъекции или вла­галищные свечи). Мифепристон в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Следует отметить, что от исполь­зования сульпростона в настоящее время отказались в связи с тем, что, хотя и редко, он вызывает коронароспазм, гипотензию, инфаркт миокарда. Эффективность сочетанного применения антипрогестинов и простагландинов равна 95%.


Медикаментозный метод прерывания беременности ранних сро­ков проводится в амбулаторных условиях. Продолжительность аборта от момента применения препаратов до полного прекращения кровянистых выделений колеблется в пределах 8,7±2,1 дней при использовании антипрогестинов и 6,5±3,5 дней — при сочетании их с простагландинами.

Менее чем у 5% женщин, использовавших комбинированный метод при медикаментозном мини-аборте, диагностируется неполный борт, еще реже — прогрессирующая беременность. В этих случаях применяется хирургический метод. При отсутствии осложнений пос­ле медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки жен­щины должны быть обязательно осмотрены акушером-гинекологом через 10—14 дней для оценки результатов аборта.

Противопоказаниями к применению антипрогестинов с простаг­ландинами являются:

  1. Подозрение на внематочную беременность;

  2. Хро­ническая надпочечниковая недостаточность;

  3. Длительная кортикостероидная терапия, наличие в анамнезе аллергии к мифепристону;

  4. Геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами;


  5. Беремен­ность, наступившая на фоне применения внутриматочной контрацепции или после отмены гормональной контрацепции;

  6. Воспалительные заболевания влагалища (метод противопоказан у курящих женщин старше 35 лет);

  7. При приеме мифепристона особую осторожность сле­дует соблюдать пациенткам категории высокого риска, к которым от­носятся женщины с астматическими и хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями или предрасположенностью к ним; не рекомендуется использовать дан­ный метод при почечной и печеночной недостаточности.

studfiles.net

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т. к. плод считается жизнеспособным с 22 недель бере­менности, к абортам относятся все случаи прерывания беремен­ности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт (Abortus Artificialis) – насильственное прерыва­ние беременности до 21 недели с помощью различных методов.

А) ранний аборт – прерывание беременности до 11 недель включитель­но (до периода плацентации)

Б) поздний аборт – прерывание беременности начиная с 12 недель (с мо­мента плацентации) до 21 недели.

Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:


1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) – производится в сроки бере­менности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные забо­левания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие ис­ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок­ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек­цию, сифилис, флюорография).

Техника искусственного аборта:

1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опо­рожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщатель­ное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положе­ния, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.

2. После обработки на­ружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки мат­ки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются анти­септическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или пе­редняя и задняя) захватывается пу­левыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей­ки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала пе­реднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и устано­вить длину полости.


3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расши­рителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вво­дятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно трав­матическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителя­ми, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наиболь­шего размера, а затем меньших размеров.


и беременности более 10 нед. реко­мендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергич­ные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движе­ния кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных уг­лов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуаль­ной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Опера­цию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остат­ков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

2) вакуум-аспирация – используется для уда­ления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расши­рение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отри­цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.


Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности мо­жет проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не тре­бует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

3) прерывание беременности с помощью антигестагенов – особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь­ный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.


Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков поз­воляет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анесте­зией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепати­том В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности ранне­го срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 не­дель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнит­но-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бес­контактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 – 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных услови­ях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавлива­ется через 30-40 дней.

Прерывание беременности в поздние сроки производится по показани­ям, определенными законодательством РБ.

А) ме­дицинские – устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболевани­ями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в лю­бом сроке (аборт, индуцированные роды).

Б) медико-генетические – связаны с пороками развития плода (не сов­местимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Бере­менность при их наличии прерывается в любые сроки

В) социальные показания – беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, нали­чие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность мо­жет прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера­тивные и консервативные методы:

А) оперативные методы

1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем – показано женщи­нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо­показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма­точных труб. При инфицированных абортах, если производится хирурги­ческое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами

2) влагалищное кесарево сечение – имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

Б) консервативные методы

1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами­нарий для расширения цервикального канала.

Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способству­ет расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повы­шается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.

Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматич­ный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родо­вых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

2) интраамниональное введение гипертонических растворов – осуществ­ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже – трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности – 200 мл раствора) после предварительного выведения та­кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наибо­лее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб – и декомпенсированном течении.

Метод интраамнионального введения гипертонического раствора на­трия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные ослож­нения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболе­вания.

3) введение простагландинов – простин Е2 (динопростон), простин F2a (динопрост), простин F2a – энзапрост {динопрост) – вводятся внутривенно, экстра – и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

uchenie.net

Медицинские аспекты

Безопасные и небезопасные аборты

Аборты подразделяются на безопасные и небезопасные[2][3]. Безопасным называется аборт, который проводится при участии квалифицированного специалиста (врача, акушерки, медицинской сестры) с помощью одобренных и рекомендованных методов и в подходящем для этого медицинском учреждении. Аборт считается небезопасным, если проводится человеком без медицинского образования или не имеющим необходимой подготовки, в антисанитарных условиях или его производит сама женщина.

Небезопасные аборты приводят примерно к 70 тысячам женских смертей и около 5 млн инвалидностей в год во всем мире[4]. При безопасном аборте риск осложнений значительно ниже, чем при небезопасном. Сами методы безопасного аборта также различаются по вероятности осложнений. Кроме того, вероятность осложнений зависит от качества проведения процедуры и срока беременности. Легальные аборты, проводимые в развитых странах, принадлежат к числу самых безопасных процедур в современной медицинской практике[2].

Стоит отметить, что на практике (в силу целого ряда причин) легальный аборт далеко не во всех случаях является безопасным (то есть гарантирует минимальную вероятность осложнений), равно как и нелегальный не всегда является более опасным, чем легальный[5].

Безопасный аборт в подавляющем большинстве случаев не влияет на здоровье (в том числе репродуктивное) женщины. Также научные исследования не подтверждают связи между безопасным абортом в первом триместре и неблагоприятными исходами последующих беременностей. Количество данных по абортам во втором триместре беременности меньше, однако и они не показывают влияние безопасного аборта на последующие беременности[6].

Смертность от осложнений аборта

По данным ВОЗ, в странах, где женщины имеют доступ к безопасным абортам, вероятность смерти вследствие аборта, выполненного с использованием современных методов, не превышает 1 на 100 000 вмешательств[5]. Для сравнения, в странах, не обеспечивающих доступ женщин к безопасным абортам, вероятность смерти от осложнений аборта на ранних сроках составляет 0,9-3,5 на 1000 вмешательств. Ежегодно в мире из 500 тыс. женщин детородного возраста, погибающих от причин, связанных с беременностью, 15 % случаев составляет смертность в результате осложнений небезопасного аборта, причём 98 % смертей приходится на развивающиеся страны[7].

В России смертность в результате осложнений искусственного медицинского аборта составляет 0-3 случая на 100 тысяч живорождений, или 0,05 % от всей материнской смертности[8].

Медицинские показания к аборту

В России основными показаниями для прерывания беременности являются смерть плода в утробе или угроза жизни матери, в силу её состояния или неправильного протекания беременности (например внематочная беременность). Также показаниями к аборту является неправильное внутриутробное развитие или необходимость в медицинских процедурах, пагубно влияющих на него (например, трансплантации органов). В большинстве случаев окончательное решение о применении искусственного аборта остаётся за беременной женщиной или её родственниками.

Показания к аборту в России не ограничиваются чисто медицинскими основаниями. В первом триместре беременности (до 12 недель) основным показанием к аборту является желание женщины. Во втором триместре (до 22 недель) аборт может быть проведён, если беременность наступила в результате изнасилования.

Подготовка

Перед абортом проводятся:

  • гинекологический осмотр;
  • общий анализ крови;
  • общий мазок;
  • анализ на ХГЧ;
  • анализ на сифилис;
  • анализ на вирусные гепатиты B и С;
  • анализ на ВИЧ;
  • коагулограмма.

В зависимости от срока беременности, на котором проводится аборт, и наличия сопутствующей патологии, список исследований может быть значительно расширен. В некоторых учреждениях перед абортом женщине также предлагают пройти флюорографию, цитологический мазок с шейки матки, ЭКГ и другие виды обследования, связанные с охраной репродуктивного здоровья. Однако, как подчёркивают эксперты, такие обследования не должны рассматриваться как условие доступа к аборту, так как они необязательны для выполнения безопасного аборта[9].

Виды аборта

Методы проведения аборта делятся на хирургические, или инструментальные, и медикаментозные. Хирургические методы подразумевают извлечение плода с использованием специальных инструментов, но необязательно включают хирургическую операцию. Медикаментозный, или фармацевтический аборт — это провокация самопроизвольного аборта при помощи лекарственных препаратов.

Медикаментозный аборт

Медикаментозный аборт проводится не позднее 12 недели беременности, в зависимости от рекомендаций и норм в конкретной стране. В России граница для проведения медикаментозного аборта, как правило, ниже: до 6 недель беременности (42 дня аменореи). Медикаментозный метод относится к безопасным методам проведения аборта и рекомендован ВОЗ, как снижающий материнскую смертность и заболеваемость.[10] Существуют и схемы проведения медикаментозного аборта для второго триместра беременности[11].

Медикаментозный аборт обычно проводится с помощью комбинации двух препаратов: мифепристона и мизопростола. По российским нормам, пациентка может получить эти препараты только у своего врача и принимает их в его присутствии. Свободная продажа средств медикаментозного аборта запрещена. В регионах, где мифепристон малодоступен, медикаментозный аборт производится с использованием только мизопростола.

Медикаментозный аборт комбинацией мифепристона и мизопростола приводит к полному аборту у 95-98 % женщин. В случаях неэффективности медикаментозного аборта проводится вакуумная аспирация.[10] Помимо неполного аборта, при медикаментозном аборте могут возникнуть следующие осложнения: повышенная кровопотеря и кровотечение (вероятность 0,3 %-2,6 %), гематометра (накопление крови в полости матки, вероятность 2-4 %). Для их лечения используются кровоостанавливающие и спазмолитические препараты, продолжительность терапии составляет 1-5 дней[9].

Хирургические методы аборта

Аборт хирургическими методами, то есть с использованием медицинских инструментов, проводится только специально подготовленными медицинскими работниками в медицинских учреждениях. Основные инструментальные методы аборта — это вакуумная аспирация («мини-аборт»), дилатация и кюретаж (острый кюретаж, «выскабливание») и дилатация и эвакуация. Выбор того или иного метода зависит от срока беременности и от возможностей конкретного медицинского учреждения. В России хирургическим абортом также часто называют процедуру дилатации и кюретажа.

Вакуумная аспирация

Вакуумная аспирация, наряду с медикаментозным абортом, является безопасным методом проведения аборта по оценке ВОЗ и рекомендуется в качестве основного метода проведения аборта при сроке беременности до 12 недель. При мануальной (то есть ручной) вакуумной аспирации в полость матки вводится шприц с гибкой пластиковой трубкой (канюлей) на конце. Через эту трубку высасывается плодное яйцо с находящимся внутри него плодом. При электрической вакуумной аспирации плодное яйцо высасывается при помощи электрического вакуумного отсоса.

Вакуумная аспирация приводит к полному аборту в 95-100 % случаев. Это атравматичный метод, который практически исключает риск перфорации матки, повреждения эндометрия и других осложнений, которые возможны при дилатации и кюретаже[9]. По данным ВОЗ, частота серьёзных осложнений, подлежащих лечению в условиях стационара, после вакуумной аспирации составляет 0,1 %[5].

Дилатация и кюретаж

Дилатация и кюретаж (также острый кюретаж, в обиходе «выскабливание») — это хирургическая процедура, при которой врач сначала расширяет канал шейки матки (дилатация), а затем выскабливает стенки матки при помощи кюретки (кюретаж). Расширение шейки матки может проводиться с помощью специальных хирургических расширителей или путём приёма специальных препаратов (в этом случае сильно сокращается риск травмирования тканей и развития впоследствии цервикальной недостаточности). Перед процедурой женщине обязательно должны сделать обезболивание и дать успокоительные препараты.

В России дилатация и кюретаж — самый известный и широко распространённый метод проведения аборта. Тем не менее, Всемирная Организация Здравоохранения относит его к менее безопасным методам и рекомендует прибегать к нему лишь в крайних случаях.

Дилатация и эвакуация

Дилатация и эвакуация — это метод аборта, который применяется во втором триместре беременности. ВОЗ рекомендует его как наиболее безопасный метод аборта на этих сроках. Тем не менее, аборты во втором триместре в целом более опасны и чаще приводят к осложнениям, чем аборты на более ранних сроках. Процедура дилатации и эвакуации начинается с расширения шейки матки, которое может занять от нескольких часов до 1 дня. После этого для удаления плода применяется электрический вакуумный отсос. В некоторых случаях этого достаточно для полного аборта[12][13], в других случаях для завершения процедуры используются хирургические инструменты.

Искусственные роды

Искусственные роды — метод аборта, применяемый на поздних сроках (начиная с второго триместра беременности) и представляющий собой искусственную стимуляцию родов.

Небезопасные «народные» методы

В истории человечества для прерывания беременности использовались различные растения: пижма, мята болотная и другие. Применение растительных средств для аборта может приводить к серьёзным, в том числе смертельным побочным эффектам, как, например, полиорганная недостаточность, и категорически не рекомендуется врачами.

Иногда выкидыш пытаются вызвать при помощи травм брюшной полости, самостоятельного употребления медицинских препаратов (например мизопростола), введения в полость матки острых предметов, таких как вязальные спицы или разогнутые проволочные вешалки, и других средств. Эти методы используются в странах, где аборты запрещены или малодоступны. Их использование приводит к высокому уровню осложнений и смертности среди женщин.

Резус-конфликт

В случае, если во время беременности или родов в кровь к резус-отрицательной матери попадёт резус-положительная кровь ребёнка, есть опасность, что у матери начнут вырабатываться антитела на резус-фактор ребёнка; они попадут в кровь ребёнка и начнут уничтожать эритроциты, что приводит к гемолитической анемии, а она в свою очередь может стать причиной нарушений жизнедеятельности плода (в частности, желтухи) или даже его смерти[14]. Существуют противоречивые данные относительно повышения вероятности резус-конфликта, если у женщины был аборт, выкидыш или внематочная беременность[14][15]. Регулярный приём антирезусного иммуноглобулина во время первой беременности снижает вероятность резус-конфликта с 1 % до 0,2 %[16].

Аборт и психическое здоровье

Значимое место в полемике вокруг проблемы аборта занимает вопрос, влияет ли аборт на психическое здоровье[17][18][19]. В большинстве научных публикаций, в рекомендациях ВОЗ для акушеров-гинекологов представлено мнение, что подавляющее большинство женщин переносят аборт без последствий для психики[20]. Ряд исследований указывает, что процент психических заболеваний среди женщин, сделавших аборт, существенно выше по сравнению с родившими или не забеременевшими женщинами того же возраста[21][22][23][24][25]. Необходимо учитывать, что эти результаты не означают наличия причинно-следственной связи между абортом и психическими расстройствами, а могут отражать последствия уже имевшихся для заболевания предпосылок[26]. Ряд исследователей и учреждений считают вопрос о наличии такой связи не до конца изученным[19]. Исследователи, утверждающие наличие высокого риска психиатрической госпитализации после аборта, указывают на то, что последствия для психического здоровья могут наступить не сразу, а спустя длительное время после аборта[25].

Моральные аспекты

В современном мире допустимость абортов и её пределы — остро дискуссионная проблема, включающая религиозные, этические, медицинские, социальные и правовые аспекты. В некоторых странах (например, в США, Польше) эта проблема приобрела такую остроту, что вызвала раскол и ожесточённое противостояние в обществе.

Первый моральный вопрос, вызывающий споры, — прерывается ли при аборте уже существующая человеческая жизнь?[27][28] Противники абортов говорят о «зачатом ребёнке», «нерождённом младенце», «ребёнке в лоне матери». Многие верующие, в частности христиане, относятся к аборту как к убийству человека, хотя и на ранней стадии его развития. По мнению сторонников права на аборт, эмбрион не может считаться ребёнком ни с юридической, ни с социальной, ни с биологической точки зрения[29].

Второй дискуссионный моральный вопрос касается приоритета интересов эмбриона над интересами женщины или наоборот. Противники абортов ставят право эмбриона на жизнь наравне с правами женщины. Сторонники права на аборт отдают приоритет праву женщины на личную неприкосновенность и свободу распоряжения собственным телом.

Селективный аборт

Для ряда стран (Индия, Китай, Азербайджан и др.) с патриархальным укладом жизни актуальной является проблема селективнoгo абортa, при которой родители преднамеренно совершают избавление от эмбрионов женского пола с целью появления на свет как можно большего числа сыновей[30][31][30].

Селективная редукция

Селективная редукция одного или нескольких эмбрионов с согласия родителей в ходе многоплодной беременности также проблемна с точки зрения морали и юриспруденции. Это феномен получает всё более широкое распространенеие в связи с ростом популярности ЭКО.

Юридические аспекты

Искусственный аборт может быть медицинским (сделанным в лечебных учреждениях врачами соответствующего профиля) и криминальным.

В настоящее время нормы, касающиеся аборта, имеются в уголовном законодательстве всех без исключения стран мира. В ряде стран соответствующие уголовно-правовые нормы содержатся в специальных законах (Дания, Швеция, Франция).

Однако уголовная политика в отношении абортов и конкретный состав наказуемых деяний в современных странах чрезвычайно различаются в зависимости от отношения данного государства и общества к проблеме искусственного прерывания беременности.

Все государства в отношении случаев допустимости аборта можно разделить на несколько групп:

  1. Полное запрещение без исключений. В Никарагуа, Сальвадоре, на Мальте и Филиппинах, на территории Ватикана аборты запрещены законом без каких бы то ни было исключений.
  2. Полное запрещение кроме исключительных случаев. В этой группе государств аборт рассматривается как преступление против внутриутробной жизни и приравнивается к убийству. Здесь аборт рассматривается преступным как таковой. В Афганистане, Анголе, Бангладеш, Венесуэле, Гватемале, Гондурасе, Египте, Индонезии, Ираке, Иране, Ирландии, Йемене, Колумбии, Ливане, Ливии, Мавритании, Мали, Непале, ОАЭ, Омане, Парагвае, Папуа-Новой Гвинее, Сирии аборты полностью запрещены (как правило, кроме случаев спасения жизни женщины).
  3. Аборт по медицинским показаниям и в других исключительных случаях. В Алжире, Аргентине, Боливии, Бразилии, Гане, Израиле, Кении, Коста-Рике, Марокко, Мексике, Нигерии, Пакистане, Перу, Польше, Уругвае разрешены аборты только при угрозе жизни и здоровью женщины, то есть только по медицинским показаниям. Так, например, в Испании в 1985 г. были легализованы аборты в случаях изнасилования, серьёзных аномалий плода и серьёзного риска, создаваемого беременностью для физического или психического здоровья женщины.
  4. Аборт по медицинским и социально-экономическим показаниям. В Англии, Индии, Исландии, Люксембурге, Финляндии, Японии аборты разрешены только по медицинским и социально-экономическим показаниям, а также в случаях изнасилования.
  5. Свобода аборта. В наиболее либеральной группе стран законодатель исходит из признания права женщины самостоятельно решать вопрос о беременности. Уголовная политика направлена здесь на охрану здоровья женщины, то есть наказуемы только внебольничные и поздние аборты. Аборты по требованию на ранних стадиях беременности разрешены в Австралии, Австрии, Албании, Бельгии, Болгарии, Венгрии, Вьетнаме, Германии, Греции, Дании, Италии, Камбодже, Канаде, КНР, на Кубе, в Монголии, Нидерландах, Норвегии, России, Румынии, Сингапуре, Словакии, США, Тунисе, Турции, Франции, Чехии, Швеции, ЮАР. В эту же группу входят бывшие югославские республики и страны бывшего СССР, за исключением частично признанной Абхазии.

Историческая справка

В языческой античности прерывание беременности считалось вполне рядовым явлением. Это было связано с тем представлением, что новорождённый считался человеком только после обряда sublatio, когда отец, поднимая младенца над головой в храме, признавал его новым членом своей семьи.

Платон (427—347 до н. э.) писал: «повитухи могут оказывать помощь беременным или сделать выкидыш, если таковой желателен». Аристотель (384—322 до н. э.) говорил о том же: «Если у супругов против ожидания зарождаются дети, то плод должен быть вытравлен раньше, чем в нём появились ощущения и жизнь». Диаметрально противоположный подход отражён в первоначальной версии клятвы Гиппократа, датируемой тем же периодом (V в. до н. э.): «не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Тема абортов широко обсуждалась в обществе. Овидий Назон (43 до н. э. — 17 н. э.) писал («Elegiae», librum II «Amores»):[32]

Мать, что в утробе зародыша жизнь погасила,
Тогда же должна бы погибнуть мучительной смертью.
Только затем, чтоб избегнуть рубцов некрасивых
Ты ополчаешься в бой на такое ужасное дело.
Острым оружьем своё же ты тело терзаешь,
Яд смертоносный младенцу даёшь до рожденья.
Не умерщвляет и львица детёнышей малых,
Жаль их тигрице свирепой, живущей в ущельи.
Кроткие ж девушки делают это, но кара
Их настигает, и часто, плод погубив свой,
Гибнут и сами мучительной длительной смертью.

С появлением христианства взгляд на прерывание беременности изменился. Аборты были решительно осуждены на VI Соборе в Константинополе. Широко известно изречение папы Стефана V (VI), вошедшее в его послание «Consuluisti de infantibus» (887 или 888 г.): «Si ille, qui conceptum in utero per abortum deleverit, homicida est» («Если кто посредством выкидыша устранит зачатое во чреве матери, он человекоубийца»)[33].

В эпоху Средневековья аборты осуждались всеми существующими законами и уложениями и жестоко карались. Лишь во Франции в эпоху Просвещения (1738—1794) начинали было говорить о смягчении наказания для женщин с учётом их конкретных ситуаций, но после Французской революции согласно Кодексу Наполеона однозначная казнь за прерывание беременности была возвращена.

Россия, СССР, СНГ

Все дореволюционные российские законы также осуждали абортное дело. Российское уложение о наказаниях считало аборт убийством и наказывало за него тюремным заключением на срок от 4 до 5 лет с лишением прав. В Уложении 1903 года срок наказания был снижен до 3 лет. С началом XX века в некоторых кругах русского общества начали говорить об изменении законодательства об абортах. Решениями XI Пироговского съезда (1910), Съезда акушеров-гинекологов (1911), XII Пироговского съезда (1913), Съезда русской группы Международного союза криминалистов (1914) было рекомендовано исключить наказание женщин вообще, а наказывать только врачей, выполняющих аборт по корыстным соображениям.

Советская власть была первой, легализовавшей аборты в XX веке. Во время революций (1917—1918) законодательно этот вопрос не был регламентирован, и женщин наказывали по законам военного времени. 18 ноября 1920 года Наркомздрав и Наркомюст издали совместное постановление «Об охране здоровья женщины», где провозглашались бесплатность и свободный характер абортов. Согласно официальной советской статистике, легализация значительно уменьшила смертность женщин от аборта: с 4 % до 0,28 %[34].

27 июня 1936 года постановлением ЦИК и СНК «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатёж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах» аборты были ограничены. Аборт допускался в случаях, когда продолжение беременности представляло угрозу жизни или грозило тяжёлым ущербом здоровью беременной женщины, или при наличии передающихся по наследству тяжёлых заболеваний родителей. Это привело к значительному повышению количества криминальных абортов и самоабортов. Смертность от искусственного аборта и его последствий возросла сразу же: если в 1935 году в городах России (по сельской местности такая статистика не велась) был отмечен 451 случай смерти от этой причины, то в 1936-м — уже 910 случаев. Смертность от абортов росла неуклонно до 1940 года, достигнув в городах более 2 тыс. случаев. К последствиям введения запрета на аборт можно также отнести увеличение числа детоубийств. Рождаемость за период запрета абортов повысилась незначительно[35].

Указом Президиума ВС СССР от 5 августа 1954 года уголовное преследование женщин за аборты было прекращено, а указом от 23 ноября 1955 года «Об отмене запрещения абортов» свободные аборты, проводимые по желанию женщины исключительно в медицинских учреждениях, были вновь разрешены[36].

Статистика абортов в СССР была засекречена, обнародована в конце 1980-х годов[37]. СССР занимал одно из первых мест в мире по количеству абортов на число рождённых детей. Пик числа абортов пришёлся на 1964 год — 5,6 млн абортов, что было максимальным за всю историю России[38]. Как отмечала исследовательница проблемы абортов Е. А. Садвокасова, разрешение абортов не привело к полной ликвидации криминального прерывания беременности.

11 августа 2003 года Постановлением Правительства РФ[39] был значительно сокращён перечень социальных показаний для прерывания беременности на поздних сроках. Список был сокращён с 13 пунктов до 4.

3 декабря 2007 года Министерством здравоохранения и социального развития утверждён новый (несколько сокращённый) «Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»[40] на поздних сроках. Он не затрагивает прав женщин на единоличное решение по прерыванию беременности при сроке беременности до 12 недель[41].

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Аборт проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока беременности. Аборт должен проводиться только в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Согласно Уголовному кодексу РФ (ст. 123) производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до 240 часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет. Однако если указанное деяние повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда её здоровью, виновному грозит наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет.

В декабре 2009 года в России была принята поправка к закону «О рекламе», ограничивающая рекламу медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности[42][43].

Писательница и феминистка Мария Арбатова указывает на сформировавшуюся историческую статистику, свидетельствующую о том, что «страна, запрещающая аборт, увеличивает не демографию, а количество женщин, погибших от криминальных абортов, количество детоубийств и количество детей, сданных в детские дома»[44].

Статистика

В мире

Количество проводимых в мире абортов в последние годы остаётся стабильным: в 2003 году было проведено 41,6 млн абортов, в 2008 — 43,8 млн[45]. Показатели абортов в расчёте на 1000 женщин составляют 28 по миру в целом, 24 для развитых стран и 29 для развивающихся стран. По имеющимся расчётам, в мире абортами заканчиваются 21 % беременностей, для развитых стран это соотношение составляет 26 %, для развивающихся — 20 %[45].

В среднем количество абортов в странах с либеральным абортным законодательством не превышает их количества в странах с ограничительным законодательством. При этом ограничительные законы в отношении абортов соотносятся с увеличением числа небезопасных абортов[46][47]. Как отмечают исследователи, уровень небезопасных абортов в развивающихся странах связан с отсутствием доступа к современным средствам контрацепции. По некоторым оценкам, обеспечение доступа к средствам контрацепции могло бы привести к снижению числа небезопасных абортов на 14,5 млн и предотвратить 38 000 смертей от небезопасных абортов в год по всему миру[48].

Уровень легальных абортов сильно различается в разных странах. В 2008 году для стран с доступной полной статистикой самый низкий уровень абортов составлял 7 на 1000 женщин в Германии и Швейцарии, самый высокий — 30 на 1000 женщин в Эстонии. Доля беременностей, закончившихся искусственным абортом, в этой же группе стран колеблется от 10 % (Израиль, Нидерланды и Швейцария) до 30 % (Эстония), хотя она может достигать 36 % в Венгрии и Румынии, по которым имеются лишь неполные статистические данные[49][50].

Россия, Украина и Белоруссия

В России количество абортов постепенно снижается с начала 1990-х годов, хотя остаётся сравнительно высоким. Так, в 2010 году было проведено 1 054 820 абортов, в 2011—989 375[51]. При этом в официальную статистику абортов в России включаются не только искусственные, но и самопроизвольные аборты (выкидыши), что затрудняет сравнение с многими другими странами, где в статистике учитываются только искусственные аборты[52]. С 2007 года годовое число рождений превышает годовое число абортов, и разрыв между этими двумя показателями постоянно увеличивается[53].

Количество абортов в России значительно выше количества абортов на Украине и в Белоруссии. Например, в 2008 году в России было проведено 1,4 млн абортов, на Украине — 201 тыс., в Белоруссии — 42 тыс.[54]. Учёные отмечают, что однозначные причины такого различия в показателях между странами с похожей историей и культурой оценить сложно, но предполагают, что это может быть связано с различиями в рациональности и грамотности использования контрацепции и в государственной политике. В частности, очень низкий уровень абортов в Белоруссии соотносится с широким распространением гормональной контрацепции; на Украине действуют государственные программы планирования семьи, предусматривающие информирование населения об ответственном родительстве и методах предупреждения нежелательной беременности, а также бесплатное обеспечение средствами контрацепции женщин из групп риска[54].

К 2015 году число абортов в России составило 848 тысяч[55], сократившись с 2008 года почти на 40 %. Количество абортов без медицинских показаний(то есть по желанию женщины) составило 445 тысяч, по сравнению с 735 тыс. в 2011 году[56], сократившись таким образом до 22.8(43 с учётом абортов по медицинским показателям) абортов на 100 родов.

На Украине же число абортов с 2008 года осталось на прежнем уровне или даже выросло до 200—250 тыс. человек.[57], то есть примерно 48-60 абортов на 100 родов[58].

Число абортов в Белоруссии в 2013 году составило 31,2 тыс. На 100 родов в Беларуси в 2013 году приходилось 26,6 абортов.[59]

См. также

  • Аборты в России
  • Аборт и христианство
  • Аборт у животных
  • Государственное регулирование абортов
  • Демография
  • Дублинская декларация об охране материнского здоровья
  • Инфантицид (детоубийство)
  • Контрацепция
  • Полемика вокруг проблемы аборта
  • Пролайф
  • Прочойс
  • Репродуктивные права

Литература

  • Б. Денисов, В. Сакевич. Аборты в России (по материалам выборочного обследования) (неопр.). «Доказательная медицина и клиническая эпидемиология». М.: Ньюдиамед 2009, вып. 2. —
    Денисов Б. П., Сакевич В. И., Перейдет ли Россия от аборта к планированию семьи? Демоскоп-Weekly, 2011, 2-20 мая, №№ 465-466. Проверено 1 декабря 2009. Архивировано 24 августа 2011 года.
  • Б. Денисов,. Оценка вклада участников процесса в динамику абортов в России (неопр.). New Russian Demographic Livejournal (blogpost) (27 июня 2011). Проверено 2 августа 2011. Архивировано 24 августа 2011 года.

ru.wikipedia.org

Методика проведения медикаментозного медицинского аборта

Медикаментозный медицинский аборт может проводиться в аккредитованном учреждении здравоохранения любой формы собственности и ведомственного подчинения, в котором возможно предоставление неотложной медицинской помощи.

Медикаментозный аборт осуществляется исключительно в условиях гинекологического или дневного стационара врачом акушером-гинекологом.

Медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины в сроке беременности до 49 дней с первого дня последней менструации.

Медикаментозный медицинский аборт проводится при отсутствии медицинских противопоказаний.

Противопоказания к медикаментозному аборту:

  • отсутствие достоверных данных о наличии беременности;
  • подозрение на внематочную беременность;
  • срок беременности более 49 дней от первого дня последней менструации;
  • аллергия, повышенная чувствительность к мифепристону или мизопростолу;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • длительная глюкокортикоидная терапия;
  • поражение коронарных или мозговых сосудов;
  • почечная недостаточность;
  • тяжелые поражения печени и печеночная недостаточность;
  • порфирня;
  • нарушение системы гемостаза (в том числе и предшествующее лечение антикоагулянтами);
  • лейомиома матки;
  • рубцы на матке;
  • грудное вскармливание ребенка;
  • возраст женщины свыше 35 лет;
  • активное табакокурение (более 10 сигарет в день);
  • тяжелая форма бронхиальной астмы;
  • сердечно-сосудистые заболевания.

Медикаментозный аборт: использование мифепристона и мизопростола

Пациентка в присутствии врача принимает 200 мг (1 таблетка) мифепристона.

Через 36-48 ч после приема мифепристона беременная в присутствии врача принимает перорально 2 таблетки (400 мкт) или 800 мкг мизопростола интравагинально и находится в стационаре весь день до наступления прерывания беременности, которое происходит, как правило, в течение 3-6 ч.

На 7-10-й день врач акушер-гинеколог проводит осмотр пациентки и делает запись в форме № 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной приказом М3 Украины № 302 от 27,12.99 г.

Обязательно выполняется УЗИ для подтверждения отсутствия плодного яйца в полости матки.

В случае неполного удаления плодного яйца, кровомазания проводится диагностическое выскабливание полости матки с последующим направлением полученного материала на гистологическое исследование.

Медицинский аборт методом вакуум аспирации

Вакуум-аспирация является наиболее безопасным из хирургических методов прерывания беременности. Метод вакуум-аспирации применяют вместо метода кюретажа полости матки — травматического и наиболее опасного для здоровья женщины.

Медицинский аборт методом вакуум-аспирации проводится в дневных стационарах женских консультаций и гинекологического отделения учреждений здравоохранения врачом акушером-гинекологом.

Вакуумную аспирацию полости матки осуществляют в сроке беременности не более 8 нед.

За женской консультацией закрепляется гинекологический стационар для госпитализации женщин с осложнениями после искусственного прерывания беременности и обеспечивается своевременная доставка их санитарным транспортом.

Медикаментозное обезболивание проводится во всех случаях выполнения операции аборта хирургическим методом. Для этого применяют три типа медикаментозных средств — отдельно или в комбинации: аналгегики, транквилизаторы, анестетики. Вопрос относительно метода обезболивания операции решается индивидуально. 

Медицинский аборт под общим обезболиванием (наркозом) проводить нецелесообразно, поскольку это повышает клинический риск; наркоз применяют лишь в сложных случаях, по показаниям.

Ненаркотические аналгетики — нестероидные противовоспалительные препараты — способствуют снижению болевых ощущений.

При выполнении вакуум-аспирации полости матки для обезболивания используют:

  1. локальную анестезию;
  2. аналгезию;
  3. легкую седацию.

Методика мануальной вакуум-аспирации

В случае проведения мануальной вакуум-аспирации необходимое отрицательное давление создается с помощью пластикового аспиратора объемом 60 мл, который приводится в действие вручную. Большинство моделей таких аспираторов многоразового использования при условии их промывания и дезинфекции или стерилизации.

В сроке беременности до 2 нед. операция вакуум-аспирации проводится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала, путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4-6 мм для вакуум-аспирации, соединенной специальным шприцем для мануальной вакуум-аспирации.

В сроке беременности 6-8 нед. перед введением канюли осуществляется дилатация шейки матки расширителями Гегара № 8.

Методика элекровакуумной аспирации полости матки

В сроке беременности до 20 дней задержки менструации операция электровакуумной аспирации полости матки (ЭВА) проводится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала путем введения в полость матки пластмассовой или металлической канюли диаметром 4-6 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности. В сроке беременности 6-8 нед. перед введением канюли осуществляется дилатация шейки матки расширителями Гегара № 8.

При ЭВА используется электрический вакуумный насос. Аспирация проводится при отрицательном давлении до 0,8-1,0 атм.

Кюретаж полости матки после вакуумной аспирации рутинно не проводится. При отсутствии уверенности в удалении плодного яйца аспират направляют на гистологическое исследование.

Методика проведения операции медицинского аборта в сроке до 12 нед. методом кюретажа полости матки

Медицинский аборт в сроке до 12 нед методом кюретажа полости матки проводится в гинекологическом отделении аккредитованного учреждения здравоохранения врачом акушером-гинекологом. 

Обследование пациентки перед проведением искусственного прерывания беременности в сроке до 12 нед методом кюрегажа полости матки проводят в соответствии с «Нормативами предоставления медицинской помощи женскому населению по специальности «Акушерство и гинекология» в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных заведений», утвержденных приказом М3 Украины N2 503 от 28.12.02 г.

В случае необходимости перечень методов обследования пациентки может увеличиваться в соответствии с обнаруженными у пациентки медицинскими показаниями.

На каждую женшину, которая поступила для искусственного прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/0). В карте сохраняются консультативный вывод специалиста и данные обследования.

Сведения о проведении медицинского аборта заносятся в «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма 008/0), форма которого утверждена приказом М3 Украины № 184 от 26.07.94 г. Подготовка шейки матки осуществляется в обязательном порядке у женщин в возрасте до 18 лет, у первобеременных женщин, если срок беременности 10 нед и больше, у женщин, которые имеют аномалии развития шейки матки, у женщин с операциями и вмешательством на шейке матки в анамнезе.

Подготовка шейки матки к хирургическому аборту может осуществляться такими методами:

  • влагалищное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до операции;
  • пероралытый прием 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до выполнения процедуры прерывания беременности;
  • пероральный прием 200 мг мифепристона за 36 ч до операции.

Медицинский аборт осуществляется с обязательным обезболиванием (вырабатывается индивидуально).

Для уменьшения боли период времени между введением обезболивающего медикамента и выполнением операции не должен превышать 2 мин.

Дилатация шейки матки осуществляется механическим методом с помощью расширителей Гегара или комплекса палочек ламинарий в течение 6-16 ч.

После дилатации шейки матки металлической кюреткой осуществляется выскабливание полости матки.

Порядок и методики проведения операции медицинского аборта, срок которой составляет от 12 до 22 нед.

Искусственное прерывание беременности, срок которой составляет от 12 до 22 нед., осуществляется в гинекологическом отделении учреждения здравоохранения III уровня предоставления стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, согласно приказу М3 Украины № 620 от 29,12.03 г.

Медицинский аборт, срок которой составляет от 12 до 22 нед., осуществляется врачом акушером-гинекологом первой или высшей квалификационной категории.

ilive.com.ua

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

Искусственный аборт — прерывание беременности по желанию женщины — разрешен до 12 нед беременности. Осложнения, связанные с абортом, в эти сроки меньше, чем в большие, но и они не исключены. После аборта возможно: бесплодие, гормональные нарушения, осложненное течение последующих родов.

В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.

Медицинские показания заключаются в психических заболеваниях матери или отца, при которых беременность противопоказана. При других заболеваниях медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.

Социальные показания для искусственного прерывания беременности:

• беременность в результате изнасилования;

• пребывание женщины в местах лишения свободы;

• инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности.

В ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности). Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную кровь, следует разъяснять вред аборта.

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания гениталий. Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности.

Прерывание беременности до 12 нед. Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник.

Прерывание беременности в сроки до 5 нед — мини-аборт — можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром

4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль, чтобы определить не остались ли в матке элементы плодного яйца.

В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 — стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru-486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.

Удаление плодного яйца кюреткой состоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют (рис. 30.1) влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4-12, петлевые кюретки № 6,4,2, абортцанг. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке их применения.

Искусственное прерывание беременности Рис. 30.1. Набор инструментов для производства искусственного аборта

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Направление движения зонда определяет направление вводимого в последующем расширителя Гегара. Расширители Гегара № 11-12 вводят последовательно, несколько дальше внутреннего зева (рис. 30.2). Последовательное введение расширителей обеспечивает расширение мускулатуры шейки. Попытка форсированного введения расширителей может привести к разрывам или перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки и удержать некоторое время расширитель в шейке, надавливая кзади.

Искусственное прерывание беременности Рис. 30.2. Искусственный аборт (схема, введение расширителя Гегара. А — общий вид спереди; Б — вид сбоку

После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 30.3) и абортцанга. Если срок беременности не превышает 6-8 нед, из полости матки абортцангом удаляют части разрушенного плодного яйца. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем, по мере сокращения и уменьшения матки, используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

Искусственное прерывание беременности Рис. 30.3. Искусственный аборт. Уда-ление плодного яйца кюреткой

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение «хруста», матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Опорожнение матки от элементов плодного яйца целесообразно, особенно у нерожавших контролировать с помощью УЗИ.

Инструментальное удаление плодного яйца в сроки беременности до 9-10 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеатор представляет собой металлическую трубку с закругленным концом и отверстием сбоку, имеющим сверху и острые края несущая функцию металлической кюретки. Трубка соединена с отсосом. По мере разрушения кюреткой плодного яйца содержимое матки удаляется с помощью электроотсоса. Вакуум-аспирация считается более бережным методом, чем кюретаж, и сопровождается меньшей кровопотерей.

После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Время выписки пациентки после искусственного аборта определяет врач (1-2 сут). При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

Прерывание беременности в поздние сроки. Прерывание беременности в 13-14 нед чаще производят методом кюретажа, но технически это сложнее, чем до 12 нед, поэтому операцию должен производить высококвалифицированный врач. В более поздние сроки операцию лучше осуществлять при 16-22 нед беременности. При этом используют:

— инфузию в амниотическую полость гипертонического раствора, которую осуществляют только по строгим показаниям со стороны матери или при пороках развития плода;

— введение в шеечный канал ламинариев (палочек, состоящих из водорослей) — число ламинариев увеличивается, по мере расширения шеечного канала (ламинарии, находясь в шейке матки набухают, увеличиваются в диаметре, что способствует расширению шейки и сокращению матки);

— внутримышечное введение окситоцина, простагландина для усиления сократительной деятельности матки;

— малое кесарево сечение.

Наиболее эффективно, но далеко не безопасно введение в амниотическую полость 20% раствора натрия хлорида в количестве 10 мл на каждую неделю беременности. Через иглу, введенную под контролем УЗИ в полость матки, постепенно выводят околоплодные воды и медленно вводят гипертонический раствор. Количество введенной жидкости должно быть на 20-30 мл меньше, чем выводимых вод.

При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный путь. При трансвагинальном методе иглу вводят в место прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу до вытекания из иглы околоплодных вод. При трансцервикальном введении гипертонического раствора в амниотическую полость через шеечный канал вводят тонкую иглу и проделывают ту же процедуру. От момента введения раствора до появления схваток в среднем проходит 17-21 ч.

После рождения плода и последа осуществляют УЗИ. По показаниям производят инструментальное обследование стенок матки под контролем эхографии.

Любой способ введения гипертонического раствора небезопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора являются заболевания почек, гипертоническая болезнь.

Более безопасно, особенно в сроки 18-22 нед, кесарево сечение, техника которого практически не отличается от обычного. Разрез на матке осуществляется продольно после отслойки мочевого пузыря (в области перешейка и нижнего отдела тела матки). В прошлом с целью прерывания беременности применяли влагалищное кесарево сечение, но в настоящее время его не используют.

Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки:

• перфорация матки с возможным кровотечением в брюшную полость и ранением соседних органов (кишечник, сальник, мочевой пузырь);

• кровотечения из матки;

• оставление части плодного яйца в матке;

• ранение шейки матки с образованием в последующем шеечно-влагалищного или шеечно-мочевого свища.

Клиническая картина перфорации матки зависит от локализации отверстий и от инструмента, которым она была произведена. Если прободение матки произошло зондом (рис. 30.4, а), то никаких клинических проявлений может не быть, и под контролем УЗИ аборт может быть продолжен. Опасна перфорация расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом в области сосудистого пучка — может возникнуть сильное кровотечение в брюшную полость. Перфорация кюреткой и абортцангом нередко приводит к ранению кишечника (рис. 30.4, б). Описаны наблюдения, когда через перфоративное отверстие в матке абортцангом извлекались сальник, кишечник. Нарушение целостности кишечника может приводить к тяжелому перитониту. Иногда перфорирующий инструмент проходит между листками широкой связки, где образуется ограниченная гематома, которую можно определить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании и при УЗИ. Нарастание гематомы становится показанием к операции. Небольшие гематомы хирургического вмешательства не требуют, так как в последующем они рассасываются.

Искусственное прерывание беременности Рис. 30.4. Осложнения искусственного аборта (схема).А — перфорация матки зондом; Б — перфорация матки аботцангом и захват петли кишки

При установлении диагноза прободения матки (за исключением прободения зондом) лучше произвести чревосечение, ревизию брюшной полости и ушивание всех обнаруженных повреждений, в том числе повреждений матки.

При перфорации матки расширителем Гегара или кюреткой у оперирующего появляется ощущение, что инструмент прошел за пределы матки, «провалился в брюшную полость. В таких случаях лучше произвести контроль за размерами и локализацией отверстия с помощью лапароскопии (лапаротомии). Иногда перфорация матки во время аборта остается незамеченной и тогда в ближайшие часы появляются симптомы раздражения брюшины, или внутрибрюшного кровотечения, что является показанием к чревосечению

Кровотечение из матки может быть в ходе удаления плодного яйца, пока оно не полностью удалено или недостаточно сокращается матка, а также при заболеваниях крови. С целью уменьшения маточного кровотечения внутривенно вводят окситоцин и стремятся как можно скорее удалить ворсины хориона. При продолжающемся кровотечении иногда приходится прибегать к чревосечению и перевязке подчревных артерий. В настоящее время (при наличии ангиографической установки) с целью остановки кровотечения можно проводить эмболизацию маточных артерий. Кровопотеря восстанавливается введением плазмы и кровезаменяющих растворов.

Осложнения в позднем периоде после аборта:

• образование плацентарного полипа вследствие неполного удаления элементов плодного яйца;

• воспаление матки и ее придатков;

• появление шеечно-мочевого свища;

• распространение воспаления на параметральную клетчатку — параметрит;

• сепсис.

Плацентарный полип сопровождается типичной клинической картиной: длительные мажущие маточные кровяные выделения или внезапное обильное кровотечение. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и гистероскопия. Под контролем УЗИ или гистероскопии кюреткой из матки удаляют ткань полипа, а затем назначают антибиотики.

Шеечно-мочевые свищи проявляются подтеканием мочи через 2-3 недели после аборта. Лечение хирургическое.

yamedik.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.