Зрелость шейки матки по бишопу



Признак

Баллы

0

1

2

Консистенция шейки матки

Плотная

Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная

Мягкая

Длина шейки матки

Более 2 см

1-2 см

Менее 1 см

Проходимость шеечного канала

Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца

Канал проходим до внутреннего зева

Канал проходим для одного или более пальцев за внутренний зев

Положение ш/м по отношению к проводной оси таза

Кзади

Кзади или кпереди

По проводной оси, «центрирована»

П р и м е ч а н и е:

0-2 балла – шейка «незрелая»;

3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;

5-8 баллов – шейка «зрелая».

За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки. Этопрелиминарныйили предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.

Объективные признаки начала родов:


  1. истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);

  2. отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;

  3. укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;

  4. иногда отхождение околоплодных вод;

  5. образование родовой опухоли на предлежащей части плода.

В течении родов различают три периода:

I — период раскрытия;

II — период изгнания;

III — последовый период.

I — период раскрытия(от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов упервородящихсоставляет 8-12 часов, уповторнородящих – 6-8 часов.

Схватки— это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.


В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут,продолжительностьих составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек.Интенсивностьи продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.

Механизмы развития схваток.

  1. Водитель ритма (пейсмейкер)– группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.

  2. Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяетсясверху внизсубывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.


  3. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.

  4. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции(сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта),ретракции(смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) идистракции(активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).

  5. В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.

Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения.При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуетсянаружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.

Для физиологического течения родового акта характерны:


  • реципрокность– взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;

  • координированность– согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.

Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.

У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.

В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазойназывается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др.


лед за латентной наступаетактивная фазародов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступаетфаза замедления,которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.

Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.

У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.

К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.

Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая IиIIмоменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).


В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.

Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см –ранним;в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалоеизлитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считаетсядлительным, если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.

II — период изгнания(от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.

Клинические признаки начала второго периода родов — это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.

Потуги— это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.

Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:


  1. врезывание головки:нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);

  2. прорезывание головки:головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);

  3. вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;

  4. наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);

  5. рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;

  6. излитие задних околоплодных вод.


III — последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).

Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.

2 механизма отделения плаценты:

  • по Шультцу – плацента отделяется с центра, образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;

  • по Дункану – отделение плаценты с периферии, кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.

После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.

По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.


Затяжные роды– роды, продолжительность которых превышает 18 часов.

Быстрые роды– роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Стремительные роды– роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.

Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.

Современные принципы ведения родов:

  • оценка степени риска беременности накануне родов;

  • выбор адекватного метода родоразрешения;

  • мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;

  • обезболивание родов;

  • бережное оказание пособия в родах;

  • профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;

  • оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;

  • раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде придерживаются выжидательно-активной тактики ведения родов, специального интенсивного наблюдения, которое включает:

  1. полное объективное общее и акушерское обследование, пельвиометрия – при поступлении роженицы в родильное отделение;

  2. установление точного времени начала родов (см. объективные признаки начала родов);

  3. влагалищное исследование (определяют состояние родовых путей, наличие рубцов, костных деформаций или экзостозов, емкость таза, степень «зрелости» шейки матки и величину открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, вставление и продвижение предлежащей части плода, ориентируясь по швам и родничкам на головке плода); влагалищное исследование проводится по показаниям – при поступлении роженицы в родильный блок, затем каждые 4-6 часов для оценки динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода, а также при излитии околоплодных вод, подозрении на развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, перед проведением ДЭА и др.;

  4. контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);

  5. контроль за состоянием сократительной деятельности матки и состоянием плода (аускультация сердечных тонов плода, наружная или внутренняя КТГ);

  6. ведение партограммы (регистрация на графике темпа раскрытия шейки матки во временном аспекте);

  7. определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);

  8. введение спазмолитических и обезболивающих средств.

Ведение второго периода родов.

Период изгнания роженицы проводят в родовом зале, на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. Во втором периоде родов продолжается наблюдение за общим состоянием роженицы, показателями гемодинамики, характером сократительной деятельности матки (частотой, силой и продолжительностью потуг, состоянием нижнего сегмента матки), состоянием плода.

К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие по защите промежности, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей матери:

  1. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки во время потуги ладонью левой руки принимающего роды (врач, акушерка);

  2. выведение головки из половой щели вне потуг – бережное растягивание тканей вульварного кольца над прорезывающейся головкой (чередуют с первым моментом – во время потуги – до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми);

  3. оказание непосредственно ручного пособия по защите промежности с «заимствованием» тканей с соседних с промежностью областей при одновременном регулировании потуг (выключение потуг при прорезывании теменных бугров);

  4. освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), а также развитие гипоксии внутриутробного плода, необходимо произвести эпизио- или перинеотомию.

Ведение третьего периода родов.

Последовый период ведется выжидательно, при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов и видимых слизистых, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за признаками отделения последа.

Этих признаков несколько:

1) признак Шредера— изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. При отделении плаценты матка уплощается, становится более узкой, отклоняется вправо;

2) признак Альфельда— удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 — 12 см;

3) признак Микулича-Радецкого— отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу;

4) признак Клейна— удлинение пуповины при потуживании роженицы. Если после потуги наружный отрезок пуповины не втягивается, это значит, что плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась;

5) признак Кюстнера-Чукалова— если ребром ладони надавить на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

6) появление выпячивания над симфизом, когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой поднимается и образует выпячивание над симфизом.

При физиологическом течении третьего периода послед выделяется из половых путей самостоятельно, но бывают такие случаи, когда выделение отделившегося последа задерживается, тогда следует прибегнуть к его выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается неэффективным, прибегают к выделению последа наружными приемами:

1) способ Абуладзе— после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж: обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться;

2) способ Гентера— мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться;

3) способ Креде-Лазаревича— этот прием более травматичный, к нему прибегают после безуспешного применения двух предыдущих. Техника заключается в следующем: опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать сокращение матки. Становятся слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывают таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки. Производят выжимание последа; сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.

Проводят профилактику развития гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах – холод на низ живота, внутривенное введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

После рождения последа наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплым дезинфицирующим раствором и производят ревизию родовых путей: осматривают наружные половые органы, влагалище, шейку матки. Обнаруженные разрывы восстанавливают.

В родильном блоке родильница находится в течение 2 часов (ранний послеродовый период), а затем переводится в послеродовое отделение.

studfiles.net

Оцениваемый параметр   Баллы
Ширина цервикального канала,см закрыт 1 -2 3-4 5 и более
Сглаживание шейки матки,% 0-30 40-50 60-70 80 и более
Высота стояния головки плода -3 -2 -1-0 +1,+2
Консистенция шейки матки плотная частично размягчена мягкая мягкая
Отношение оси шейки матки к проводной оси таза матери кзади промежуточное по проводной оси таза («центрирована») по проводной оси таза («центрирована»)

На какие периоды делится родовой акт?

Родовой акт делится на три периода: первый — период раскрытия, второй — период изгнания плода, третий — последовый период.

Как называется беременная, у которой начались роды?

В родах беременная называется роженицей.

Что такое первый период родов?

Это та часть родов, которая начинается с появления схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

Что такое схватки?

Схватки — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через 10 мин.

Какими свойствами характеризуются схватки?

Схватки характеризуются четырьмя свойствами: частотой, продолжительностью, силой и болезненностью.

Какова частота схваток?

В начале родов схватки наступают через каждые 10 мин, а в дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1—2 мин.

Какова продолжительность схваток?

Продолжительность схваток в начале родов 10-15 с, в середине родов — 30^0 с. в конце родов — 50-60 с.

Какой силы бывают схватки?

Схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

От чего зависит болезненность схваток?

Болезненность схваток зависит от их силы, состояния центральной нервной системы, а также от качества подготовки беременной к родам.

Вследствие чего осуществляется раскрытие маточного зева?

Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента матки,

Что такое нижний сегмент матки?

Нижний сегмент матки — часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегментов матки образуется борозда, называемая контракционным кольцом.

Как происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у первородящих?

У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка матки продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино полостей влагалища и матки (рис. 7.1).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.1. Раскрытие шейки матки у первородящих:

1 — наружный зев; 2 — внутренний зев

Как происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у повторнородящих?

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного- двух пальцев (как результат его растяжения при предыдущих родах). Поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всем протяжении первого периода родов происходит одновременно (рис. 7.2).

Зрелость шейки матки по бишопу

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.2, Раскрытие шейки матки у повторнородящих:

1 — наружный зев; 2 — внутренний зев

До каких пор происходит раскрытие маточного зева?
Раскрытие маточного зева происходит до полного открытия, что соответствует 10 см.

Когда происходит отхождение околоплодных вод?

Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному открытии маточного зева.

Что такое «досрочное излитие околоплодных вод»?

Излитие околоплодных вод в первом периоде родов до раскрытия 6-7 см называется ранним. Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности называется преждевременным.

Какие фазы выделяют в течении первого периода родов?

В течении первого периода родов выделяют две фазы: латентная — от начала схваток до раскрытия маточного зева до 4 см, активная — от 4 см полного открытия. В свою очередь, в активной фазе выделяют время акцелерации. максимальной скорости и ее замедления (децелерации) (рис. 7.3).

Какое темп раскрытия маточного зева?

Темп раскрытия маточного зева является важным показателем правильного течения родов. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч — у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно — 1-1,5 см/ч. Темпы раскрытия маточного зева зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Какова продолжительность первого периода родов?

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем от 10 до 14 ч. а у повторнородящих — в два раза меньше.

За чем должен наблюдать врач в первом периоде родов?

В первом периоде родов врач должен наблюдать за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода.

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.3. Фазы первого периода родов (динамика раскрытия маточного зева у первородящей)

На что нужно обращать особое внимание, оценивая общее состояние роженицы?

Особое внимание должно быть обращено на состояние сердечно-сосудистой системы роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение артериального давления на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Как наблюдать за динамикой родовой деятельности?

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются наружное акушерское исследование и влагалищное исследование.

В настоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода (рис. 7.4).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.4. Фатальный монитор (а) и одновременная запись (б)
сокращений матки и сердцебиения плода (кардиотокограмма):

1 -частота сердцебиений плода; 2- активность матки

Как часто должно проводиться наружное акушерское исследование?

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия должно проводиться многократно и систематически. Записи в медицинских документах должны производиться не реже чем каждые 2 ч.

На что нужно обращать внимание при наружном акушерском исследовании?

При наружном акушерском исследовании необходимо обращать внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца.

Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной на области дна матки, а степень ее расслабления посредством пальпации. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.

Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия, а именно: на сколько сантиметров над лоном находится контракционное кольцо, на столько же открыт маточный зев. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см
выше лона (признак Шатца—Унтербергера).

Необходимо также определять положение, позицию, вид и предлежание плода и отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Следует убедиться, имеется ли клиническое соответствие между размерами головки и таза (признак Вастена).

Однако одним наружным акушерским исследованием не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование.

Когда производят влагалищное исследование в родах?

Влагалищное исследование в родах должно быть произведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после отхождения вод, а также по показаниям.

Как проводится подготовка к влагалищному исследованию?

Подготовка к влагалищному исследованию требует опорожнения мочевого пузыря и создания асептических условий.

Как производится влагалищное исследование?

Влагалищное исследование производится двумя пальцами — указательным и средним. Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, а большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и малые половые губы, обнажая преддверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавливают им на заднюю стенку влагалища, а затем вводят указательный палец.

На что нужно обращать внимание при влагалищном исследовании?

При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен);

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна;

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия);

4) состояние плодного пузыря — цел, отсутствует; если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток;

5) состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку:

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки. Подвижность крестцово-копчикового сочленения и др.), измеряют диагональную конъюгату.

Что такое сегменты головки?

Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода.

Что такое большой сегмент головки?

Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера (рис. 7.5); при переднеголовном предлежании — по линии прямого ее размера (рис. 7.6);

при лобном предлежании — по линии большого косого размера (рис. 7.7); при лицевом предлежании — по линии вертикального размера (рис. 7.8).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.5. Большой сегмент Рис. 7.6. Большой сегмент головки

головки при затылочном при переднеголовном предлежании
предлежании

Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.7. Большой сегмент Рис. 7.8. Большой сегмент головки

головки при лобном при лицевом предлежании
предлежании

Что такое малый сегмент головки?

Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента.

Как определяют отношение головки плода к плоскостям малого таза?

Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.

В каких отношениях к плоскостям таза может быть головка плода?

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата к нему. При 4-м приеме наружного акушерского исследования пальцы рук могут быть подведены под головку (рис. 7.9). При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне;

2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут параллельны друг другу
(рис. 7.10). При влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов — слегка в косом размере;

3) головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться (рис. 7.П). При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим. Малый родничок ниже большого, стреловидный шов — в косом размере;

Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.9. Головка над входом в Рис. 7.10. Головка во входе в
малый таз (пальцы обеих рук малый таз малым сегментом
могут быть подведены под головку) (пальцы обеих рук, скользящие
по головке, расходятся)

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.11. Головка во входе в
малый таз большим сегментом
(пальцы обеих рук, скользящие
по головке, сходятся)

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании определяется, что две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере;

5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две трети крестцовой впадины заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации крестцовая впадина полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода (рис. 7.12).

Расположение стреловидного шва и родничков в зависимости от места расположения головки показано на рис. 7.13.

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровни» малого таза (по Бишопу). Выделяют следующие уровни:

— плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0 (головка плода большим сегментом во входе в малый таз);

— плоскости, расположенные выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

— плоскости, расположенные ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне (рис. 7.14).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.12. Отношение головки к плоскостям малого таза:

а — головка над входом в таз; б — головка малым сегментом во входе
в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в таз; г — головка
в полости малого таза: д — головка в выходе малого таза

Как часто нужно выслушивать сердцебиение плода?

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре через каждые 15-20 мин, а после отхождения вод — через 5- 10 мин.

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.14. Оценка вставления предлежащей части (по Бишопу)

Какова частота сердцебиения плода?

Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-160 ударов в 1 мин. Учащение сердцебиения, равно как и его урежение, является признаками гипоксии плода.

При обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (фетальным монитором) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода. Такая запись позволяет значительно точнее оценивать состояние плода в родах, чем обычная аускультация.

За чем еще необходимо следить в первом периоде родов?

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2-3 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первый период родов продолжается больше 12 ч, ставят очистительную клизму.

Какой режим назначают роженице в первом периоде родов?

Поведение женщины в первом периоде родов должно быть активным. Она должна использовать приемы обезболивания, которым ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам. Допустимо присутствие на родах мужа и других родственников. Постельный режим рекомендуют при сохраненном плодном пузыре в случаях многоводия, преждевременных родах, тазовом предлежании плода.

Что происходит после полного раскрытия маточного зева?

После полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов — период изгнания, который заканчивается рождением плода.

Что характерно для этого периода родов?

Характерным для периода изгнания является появление потуг — синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна.

Когда должны начинаться потуги?

Потуги должны начинаться при нахождении предлежащей части в узкой части полости малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на мышцы тазового дна. Поэтому неверно отождествлять появление потуг с началом периода изгнания — они появляются в конце этого периода и помогают предлежащей части преодолеть самую узкую часть малого таза.

Какова частота и продолжительность потуг?

Потуги повторяются через каждые 2-3 мин и длятся 50-60 с.

Какова продолжительность второго периода родов?

Продолжительность второго периода родов составляет не более 1 ч у первородящих и в два раза меньше — у повторнородящих.

За чем должен наблюдать врач во втором периоде родов?

Во втором периоде родов врач должен особенно тщательно наблюдать:

1) за состоянием роженицы;

2) характером родовой деятельности;

3) сердцебиением плода — сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;

4) продвижением предлежащей части;

5) характером выделений из родовых путей.

Почему должно быть усилено наблюдение за роженицей во втором периоде родов?

Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным, так как в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.

Что такое врезывание головки?

Врезывание головки — это часть родового акта, когда под действием изгоняющих сил головка плода появляется из половой щели, а с окончанием потуги «уходит» во влагалище.

Что такое прорезывание головки?

Прорезывание головки — это время, когда головка плода после окончания потуги не скрывается в родовом канале.

Что называется акушерским пособием?

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери.

Кем оказывается пособие?

Пособие оказывается акушеркой или врачом.

Какое положение придается роженице при оказании пособия?

Традиционно роженица лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на корточках («мягкие роды»), как это делается в некоторых родовспомогательных учреждениях.

Каковы функции врача во втором периоде родов?

Основная функция врача — обеспечение проведения родов в асептических условиях с постоянным контролем за состоянием роженицы и плода.

Прием родов в затылочных предлежаниях осуществляется акушеркой. Врач в течение периода изгнания постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (перинео-, эпизиотомия).

Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях, принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода и др.

За чем должна наблюдать акушерка?

Акушерка должна наблюдать:

1) за продвижением головки;

2) за состоянием промежности;

3) за правильностью потуг.

Где находится акушерка?

Акушерка находится у ножного конца кровати справа от роженицы. При положении роженицы на боку — сзади от нее.

Когда приступают к оказанию акушерского пособия?

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки.

Сколько моментов включает акушерское пособие?

Акушерское пособие включает пять моментов.

В чем состоит первый момент?

Первый момент акушерского пособия – воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.15. Первый момент акушерского пособия (воспрепятствование преждевременному разгибанию головки)

Как осуществляется первый момент акушерского пособия?

Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так,
чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку (рис. 7.15).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.16. Второй момент акушерского пособия (бережное выведение головки из половой щели)

В чем состоит второй момент?

Второй момент акушерского пособия – бережное выведение головки из половой щели вне потуг.

Каким образом осуществляется этот момент акушерского пособия?

Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой (рис. 7.16).

До каких пор осуществляются два первых момента акушерского пособия?

Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.17. Третий момент акушерского пособия (уменьшение напряжения промежности)

В чем заключается третий момент акушерского пособия?

Третий момент — уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и
рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой
губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы (рис. 7.17).
Расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ ткани осторожно оттесняют книзу,
уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

Каково назначение четвертого момента?

Четвертый момент — регулирование потуг.

Почему необходимо регулировать потуги?

Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение тканей промежности достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности.

Как осуществляется регулирование потуг?

Регулирование потуг осуществляется следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.

Далее акушерка ждет. когда под действием потуг произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия.

Каково назначение пятого момента?

Пятый момент — освобождение плечиков и рождение туловища.

Каким приемом можно содействовать рождению плечиков?

По окончании наружного поворота головки, для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико (рис. 7.18 и 7.19).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.18. Пятый момент акушерского пособия (выведение переднего плечика)

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.19. Пятый момент акушерского пособия (выведение заднего плечика)

Что следует после рождения плечевого пояса?

После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Что происходит после рождения плода?

После рождения плода наступает последовый период, который продолжается до
рождения последа.

Плацента может отделяться двумя способами:

1) если отделение плаценты начинается с центра, то образуется ретроплацентарная
гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шультце): 2) если отделение плаценты начинается с края (по Дункану), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты (рис. 7.20).

Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.20. Отделение плаценты:

а — по Шультце; б — по Дункану

Какова разница в клиническом течении последового периода при различных способах отделения плаценты?

При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. При краевом отделении плаценты с самого начала отделения появляются кровяные выделения из половых путей.

Какая кровопотеря бывает при физиологических родах?

Кровопотеря в среднем составляет 150-200 мл. Верхняя допустимая граница объема физиологической кровопотери — 0,5% от массы тела, или 5 мл на 1 кг.

Как долго продолжается третий период родов?

Последовый период продолжается в среднем 10—15 мин, но не более 30 мин.

Как нужно вести последовый период?

Последовый период надо вести строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии признаков внутреннего или наружного кровотечения можно ждать самостоятельного отделения и рождения последа в течение 30 мин. Для правильного сокращения матки после рождения плода роженице необходимо катетером выпустить мочу.

Всегда ли отделившаяся плацента рождается сразу?

В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в нижнем ее сегменте, в шейке или во влагалище.

Какие известны признаки отделения плаценты?

Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути (рис. 7.21).

Признак Альфельда — отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются (рис. 7.22).

Признак Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью (рис. 7.23). В связи с
повсеместным введением утеротонических средств в конце второго — начале третьего периода
родов признак Шредера фиксировать не представляется возможным.

Были предложены и другие признаки отделения плаценты, не нашедшие широкого применения в практике:

признак Довженко — втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что плацента не отделилась, и наоборот — отсутствие втягивания пуповины при вдохе говорит об отделении плаценты;

признак Штрассманна — колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при неотделившейся плаценте;

признак Клейна — при натуживании или легком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно, если плацента отделилась.

Зрелость шейки матки по бишопу Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.22. Признак Альфельда

Зрелость шейки матки по бишопу

а б

Рис. 7.21. Признак Кюстнера-Чукалова:

а — плацента не отделилась; б — плацента отделилась

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.23. Высота стояния и форма матки в последовом периоде:

1 — после рождения плода;

2- после отделения плаценты (признак Шредера);

3- после рождения последа

Все ли признаки отделения плаценты надо проверять?

Для того чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно использовать один — два признака.

Что должен делать акушер, если плацента отделилась, но не родилась?

Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению — предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами.

Какие способы применяют для выделения отделившегося последа?

Способ Абуладзе — производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 7.24).

Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшного давления.

Способ Гентера — дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри (рис. 7.25). При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

Способ Кредо-Лазаревича наиболее травматичен, поэтому к нему прибегают только после безуспешного применения описанных выше способов. Техника выполнения следующая: матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца — на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа — сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза (рис. 7.26).

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.25. Выделение отделившегося последа по Гентеру

Как рождается послед?

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в матке.

Как поступать в таких случаях?

В таких случаях родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует и другой способ выделения оболочек (способ Гентера). После рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.

Что нужно сделать сразу же после рождения последа?

Сразу же после рожения последа необходимо его осмотреть, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх и внимательно рассматривают дольку за долькой. Необходимо тщательно осмотреть края плаценты. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

Затем осматривают оболочки. Для этого переворачивают послед плодовой стороной кверху и расправляют оболочки, стараясь восстановить плодовместилище. Особенно нужно обращать внимание на наличие оборванных сосудов, что свидетельствует о добавочной дольке, которая осталась в полости матки.

Зрелость шейки матки по бишопу

Рис. 7.26. Выделение отделившегося последа по Кредо-Лазаревичу

Как называется женщина после рождения последа (после родов)?

После родов женщина называется родильшщей.

Что нужно делать, если в матке задержались части плаценты?

В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, так как иначе в раннем или позднем послеродовом периоде может возникнуть обильное кровотечение.

Что нужно делать после рождения последа?

В течение 2 ч родильница должна находиться в родильном зале под наблюдением акушерки. Если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовое отделение.

Какова общая продолжительность родов?

Продолжительность родов у первородящих составляет 12-16 ч: первый период — 10-14 ч, второй — до 1 ч, третий — до 30 мин. У повторнородящих — 6-8 ч: первый период — 5,5-7 ч, второй и третий — до 30 мин.

Какие роды называются быстрыми?

Быстрыми называются роды длительностью менее 6 ч у первородящих и менее 4 ч — у повторнородящих.

Какие роды называют стремительными?

Стремительными называют роды длительностью менее 4 ч у первородящих и менее 2 ч -у повторнородящих.

studopedia.ru

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

ПОДГОТОВКА ОРГАНИЗМА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ

Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека происходит на 38–40 неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.

Подготовка к родам прежде всего вызывает активацию функции коры надпочечников плода.

Надпочечники продуцируют следующие стероиды: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) и глюкокортикоид — кортизол. При этом дегидроэпиандостерона сульфат (ДГЭАС) продуцирует преимущественно фетальная, а кортизол — дефинитивная (взрослая) зона. дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) —основной предшественник биосинтеза стероидов в плаценте. Благодаря активности сульфатазы плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС)и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.

Уровень эстрогенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказывает решающее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.

Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).

Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде — формирование и созревание ферментных систем печени плода, в том числе ферменты гликогенеза. Возрастает содержание тирозина, аспартат аминотрансферазы.

Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода для перехода на иной тип питания. Происходит убыстрение созревания лёгочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс- синдрому у новорождённого.

Под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) плода и матери происходит увеличение синтеза фетального кортизола и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС). Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина, воздействуя на мозговой слой надпочечников.

Хромаффинные клетки надпочечников продуцируют антистрессовые вещества — опиоидные энкефалины. Последние оказывают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод, необходимое в родовом процессе.

Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурные изменения тканей шейки матки, её нижнего сегмента, а также миометрия.

Происходят изменения в системе гемостаза за счёт активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена и относительного усиления коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.

В подготовке организма беременной к родам имеет значение изменение функционирования нервной системы.

Доминанту беременности в центральной нервной системе (ЦНС) сменяет очаг возбуждения, тормозящий по закону индукции менее нужные реакции (пищевые и оборонительные). На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимулы внешней среды становятся более экономичными, неустойчивыми и нестабильным. Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойчивости настроения.

Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных функций. Таким образом происходит подготовка организма матери к тяжёлому и небезопасному процессу родов.

В процессе беременности масса матки возрастает в среднем с 50–75 до 1000 г, также при этом увеличиваются размеры клеток миометрия. Выделяют две особенности гладкомышечной ткани: во-первых каждая клетка гладкомышечной ткани способна генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это происходит в скелетных и сердечной мышцах, во-вторых автономная сократительная активность гладкомышечной ткани не подчинена сознательному контролю. Отдельные участки матки могут обладать различной сократительной активностью, что способствует сохранению постоянного тонуса и внутриматочного давления как во время, так и вне беременности. Подготовительные координированные (предвестниковые) сокращения матки безболезненны и разделены большими интервалами между отдельными сокращениями.

Подготовительные схватки могут продолжаться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом остаётся нормальным. Поведение женщины не влияет на частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит их легко.

Предвестники родов — это симптомы, наступающие за месяц или две недели до родов. Необходимо учитывать, что диагноз «Предвестники родов» не предусмотрен МКБ-10. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счёт исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлечённой в развёртывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать–плацента– плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желёз шейки матки).

Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложные схватки») — отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В крови матери и плода повышается содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» — застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.

Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам. «Зрелость» шейки матки — главный критерий готовности к родам.

Доминирующее значение отводят нейроэндокринным факторам, приводящим к задержке подготовки организма к родам и зрелости шейке матки.

● Косвенные признаки гормонального дисбаланса:

—  несвоевременное наступление менархе;
—  дисфункция яичников (чаще на фоне хронического воспаления придатков матки);
—  генитальный инфантилизм;
—  нарушение жирового обмена.

● Нарушения анатомического строения матки:

—  факторы, провоцирующие перерастяжение мышечной стенки матки (многоводие, многоплодие, крупные размеры плода);
—  хронический миометрит (склерозирование миометрия и реципроктно-контрактильные нарушения);
—  опухоли матки;
—  рубцы на матке;
—  пороки развития матки;
—  генитальный инфантилизм;
—  возраст старше 35 лет (период начала физиологического склерозирования миометрия).

● Нарушение энергетического обмена утеромиоцитов:

—  патологический прелиминарный период («утомление» миоцитов);
—  факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути [рубцовые изменения шейки матки, переношенная беременность, нарушение конфигурации головки (нередко сопровождающееся нарушениями фетального стероидогенеза)];
—  анемия.

Существует множество различных методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:

● консистенция шейки матки;
● длина влагалищной части и шеечного канала матки;
● степень проходимости шеечного канала;
● расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
● состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа (см. табл. 1) и Г.Г. Хечинашвили.

Таблица 1.Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу

Признак Баллы
1 2 3
Положение шейки матки по отношению к
крестцу
К крестцу Срединное В проводной линии
Длина шейки матки 2 см и более 1 см Сглажена
Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая
Открытие наружного зева Закрыт 1–2 см 3 см
Расположение предлежащей части Над входом Между верхним и нижним краем лона На нижнем краю лона и ниже

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

● Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

● Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё
щё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

● Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

● Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

www.medsecret.net

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: Индукция родов – искусственно вызванная  родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути  при сроке беременности 22 недели и более.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания:
•                срок беременности более 41недели (между 41+0 – 42+0 неделями  — УД IA);
•                преждевременный и дородовый разрыв плодных оболочек;
•                осложнения беременности, требующие родоразрешения (преэклампсия, гипертензивные состояния при беременности и др.);
•                хориоамнионит (см. протокол «Хориоамнионит»);
•                ухудшение течения основного заболевания матери, когда пролонгирование беременности представляет риск для матери и плода (сахарный диабет, заболевания сердца, почек, печени, холестаз, тромбофилии и др.);
•                изоиммунизация по групповой или резус несовместимости;
•                патологический тип КТГ плода по STV (или ПСП 2 и более);
•                недостаточный рост плода в сочетании с антенатальным страданием плода, маловодием.
•                антенатальная гибель плода
NBВ случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода

Противопоказания:
•                предлежание плаценты;
•                предлежание пуповины;
•                поперечное или косое положение плода;
•                предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости;
•                разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
•                инвазивный рак шейки матки;
•                активная герпетическая инфекция
•                любые деформации костей таза

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий основные/обязательные 
Перечень основных диагностических мероприятий:
•      сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
•      физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
•      общий анализ крови;
•      коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
•      группа крови по системе АВО;
•      резус-фактор крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным;
•      УЗИ матки и плода;
•      биофизический профиль плода;
•      доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, СМА и т.д.);
•      микроскопия влагалищного содержимого;
•      в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Условия проведения индукции:
—                   информированное согласие пациентки после проведения консультирования (Приложение 1)
—                   «зрелая» шейка матки: по шкале Бишопа 8 и более баллов (УД IIA)
—                    головное предлежание плода

Оценка срока беременности:
— по менструации:
при регулярном цикле в 28 дней используется формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель; если продолжительность цикла иная, от рассчитанной по формуле Naegele даты отнимается или прибавляется столько дней, на сколько цикл короче или длиннее.
— по данным УЗИ:
КТР в первом триместре — точность ± 5 дней;
фетометрия плода на 18-20 неделе — точность ± 7 дней.
Если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД IA)

Оценка состояния шейки матки:
Шкала Бишопа

Оценка:
•                до 5 баллов – «незрелая»;
•                6-7 баллов – «созревающая»;
•                8 и более баллов – «зрелая».
NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).

Методы подготовки шейки матки:
—                   механические
—                   фармакологические

Механические методы подготовки шейки матки:
—                   введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа;
—                   введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB).

Фармакологические методы подготовки шейки матки:
•                    антигестагены (мифепристон) (УД – III В);
•                    аналог простагландина Е(мизопростол) (УД – I А);
•                    простагландин Е2 (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е2 (УД – II В);

Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме  антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода.

Мизопростол:
—                   25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов  (УД – I А)
—                   25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозированно, шприцом) (УД – II В).
—                   Не превышать суточную дозу в 200 мкг! 

Динопростон:
Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля — 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД — IА).
Гель для эндоцервикального введения: 0,5 мг в цервикальный канал сразу ниже уровня внутреннего зева. После процедуры необходимо 10-15 мин лежать на спине.
•                При применении мифепрестона и простагландинов проводить тщательный мониторинг за состоянием матери и плода с ведением листа наблюдения (Приложение 2);
•                При проведении подготовки шейки матки проводить КТГ плода с обязательной регистраций ЧСС плода и сокращений матки;
•                При начале родовой деятельности — перевести в родильное отделение;
•                При отсутствии родовой деятельности и «зрелой» шейке матки перевести в родильное отделение на амниотомию в утреннее время (с 6 до 9 часов).!

Методы индукции родов:

Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря – проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В)
—                   ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
—                   убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
—                   занести данные в историю родов

Амниотомия — искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента
—                   выслушать сердцебиение плода до и после амниотомии в течение одной минуты;
—                   указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, другой рукой взять браншу пулевых щипцов, ввести между пальцами и вскрыть плодный пузырь, медленно выпустить околоплодные воды;
—                   оценить количество и качество околоплодных вод;
—                   занести данные в историю родов;
—                   при многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию лучше производить иглой.  Околоплодные воды  необходимо выводить медленно (под контролем пальцев).

Недостатки амниотомии:
•                эффективна лишь в 50% случаев;
•                повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения.
При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно).

Внутривенное введение окситоцина:
NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки!
•                проводить только при вскрытом плодном пузыре;
•                проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
•                при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем  через 6 часов;
•                дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом;
•                аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут;
•                запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование;
•                с началом родовой деятельности заполняется партограмма.

Схема введения окситоцина:
•                5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
•                введение начать с 4 кап/мин,  что соответствует примерно 2 мЕд/мин.;
•                увеличивать скорость инфузии на 4 капли каждые 30 минут до достижения частоты 3 схватки за 10 минут, продолжительности 30 секунд и более [1,2];
•                поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной и продолжить ведение родов, согласно партограмме;
•                продолжить введение окситоцина до родоразрешения и в первые 30 минут после родов

Схема первого тура родовозбуждения окситоцином (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)

alexmed.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.